陳明勇 趙學(xué)平 龔平 張俊凱

背側(cè)入路克氏針固定治療兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折32例體會

陳明勇 趙學(xué)平 龔平 張俊凱

目的 探討小切口背側(cè)入路克氏針固定法在難復(fù)性兒童橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折治療中的應(yīng)用價值。方法 對32例難復(fù)性橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折患兒,應(yīng)用小切口背側(cè)入路克氏針固定法治療。結(jié)果 本組均獲隨訪,隨訪時間3～24個月,所有病例均無感染、骨不連、克氏針?biāo)蓜?、畸形愈合，腕關(guān)節(jié)無殘留疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。結(jié)論 小切口背側(cè)入路克氏針固定法符合兒童橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu),符合其骨折發(fā)生機(jī)制，是治療難復(fù)性兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折理想的手術(shù)方式之一。

小切口；克氏針；橈骨遠(yuǎn)端骨折；骨骺

橈骨遠(yuǎn)端骨折是常見的兒童骨折，兒童在奔跑、滑滑板、騎自行車時跌倒所致橈骨遠(yuǎn)端骨折，往往導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折，骨折背向移位、短縮重疊[1]，手法復(fù)位如失敗,一般需要手術(shù)治療。本院采用小切口背側(cè)入路克氏針固定法治療難復(fù)性兒童橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折32例,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 貴州省遵義市貴州航天醫(yī)院骨科2009年1月～2014年9月收治病例32例,男21例,女11例;年齡7～13歲,平均年齡（8.50±2.55）歲。均為摔傷后手撐地致橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折,骨折背向移位、短縮重疊，其中，合并尺骨遠(yuǎn)端骨折17例，術(shù)前均行手法復(fù)位失敗,手術(shù)時機(jī)一般選擇傷后2～5d，切皮前30min靜脈給予抗菌素1組。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位,臂叢麻醉后,消毒鋪巾,取橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)入路,橈背側(cè)縱形切口，始于Lister結(jié)節(jié)，切口向近端延伸約3.0cm，切開皮膚、皮下及筋膜，將指伸肌腱及拇長伸肌牽向尺側(cè)，拇短伸肌牽向橈側(cè)，切開骨膜，顯露骨折端，直視下折頂、回旋或克氏針撬拔復(fù)位骨折，達(dá)解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位，C型臂透視確定骨折位線良好，并定位克氏針避開骨骺，選用直徑1.5mm或2.0mm克氏針1枚經(jīng)皮質(zhì)斜行固定，或2枚克氏針經(jīng)皮質(zhì)交叉固定，針尾埋于皮下，放置引流皮片1枚，關(guān)閉切口。合并尺骨遠(yuǎn)端骨折者，在橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后其尺骨遠(yuǎn)端骨折絕大多數(shù)自行復(fù)位，極少數(shù)位線不佳者通過手法整復(fù)后得以復(fù)位。典型病例見圖1、圖2。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后不應(yīng)用抗菌素，24h拔除引流皮片。予腕背側(cè)石膏固定，術(shù)后2～3d開始行掌指、指間關(guān)節(jié)鍛煉，3～4w拆除石膏后行腕關(guān)節(jié)不持重屈伸鍛煉。根據(jù)具體情況一般于術(shù)后6～8w拆除內(nèi)固定。

2 結(jié)果

采用改良Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評分，32例患兒均獲隨訪,隨訪3～24個月,平均隨訪（5.70±4.25）個月,術(shù)后X線顯示骨折全部愈合。骨折愈合時間6～8周，平均愈合時間為（6.30±1.75）周。術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能30例無影響,2例因針尾留過長產(chǎn)生軟組織激惹現(xiàn)象，取針后即恢復(fù)。所有患兒均無腕關(guān)節(jié)殘留疼痛，無感染、骨不連、無畸形愈合等并發(fā)癥。評分為優(yōu)30例，良2例，優(yōu)良率100%。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折是臨床常見的小兒骨折類型。向前跌倒時，手臂前伸，前臂旋前，腕背伸，手掌撐地，暴力傳導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)形承受張應(yīng)力，背側(cè)承受壓應(yīng)力，由于兒童骨骼與成人骨骼特性不同，其抗壓強(qiáng)度小于抗張強(qiáng)度，當(dāng)壓應(yīng)力超過最大抗壓負(fù)荷時，骨折首先于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處產(chǎn)生，此時背側(cè)失去支撐，骨折向掌側(cè)成角，進(jìn)一步增加了掌側(cè)張應(yīng)力，當(dāng)張應(yīng)力超過最大抗張負(fù)荷時，于掌側(cè)密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處發(fā)生骨折，當(dāng)暴力足夠大時，骨折背向移位、短縮重疊，甚至在沒有旋轉(zhuǎn)機(jī)制的情況下發(fā)生背靠背移位。當(dāng)骨折背向移位、短縮重疊時，兒童堅韌的骨膜尚未完全斷裂導(dǎo)致牽引時形成三角形原理不能糾正短縮畸形[2]，兒童骨折后局部腫脹出現(xiàn)早，兒童腕部韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織彈性有余而韌性不足，使這類骨折手法復(fù)位較為困難。反復(fù)復(fù)位或暴力復(fù)位不但不能解決問題，反而易導(dǎo)致醫(yī)源性損傷甚至骨骺損傷。如手法復(fù)位失敗，隨著骨折的畸形愈合及患兒的生長發(fā)育，遠(yuǎn)期引起上、下尺橈關(guān)節(jié)不匹配，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的生物力學(xué)改變[3]，橈骨的短縮是影響腕關(guān)節(jié)功能最主要的因素[4]，遠(yuǎn)期將對患腕的外形及功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，故這類兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折如手法復(fù)位失敗，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是最好的選擇。根據(jù)兒童骨折手術(shù)治療的基本原則，手術(shù)方式應(yīng)考慮手術(shù)創(chuàng)傷小、利于骨折復(fù)位；內(nèi)固定應(yīng)選擇能有效固定、易卸除的固定裝置且避免骨骺損傷。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法采用克氏針?biāo)鑳?nèi)固定法，骨折復(fù)位后由骨折遠(yuǎn)端向髓腔穿入克氏針[5]，此法克氏針將穿過骨骺，會帶來骨骺損傷，骨骺損傷后就有早閉危險。骨折復(fù)位后如再移位，多從原來方向移位，該固定方式不能有效阻擋骨折遠(yuǎn)端再向橈背側(cè)移位軌跡。該術(shù)式固定有效性及骨骺保護(hù)等弊端明顯。目前骨折閉合復(fù)位透視下彈力髓內(nèi)針固定技術(shù)已廣泛用于治療兒童長管狀骨干骨折，該方式能有效固定長管骨骨折且能避免骨骺損傷，但用于兒童橈骨遠(yuǎn)端骨，其固定力臂不足，固定強(qiáng)度不確切，且有損傷骨骺風(fēng)險。鋼板螺釘固定法，能提供長期堅強(qiáng)內(nèi)固定，但手術(shù)創(chuàng)傷大，有損傷骨骺風(fēng)險，需二次手術(shù)取出鋼板螺釘，如背側(cè)放置鋼板可能造成指伸肌腱磨損等[6]。外固定支架固定法，因小兒骺板的存在，常常需要跨關(guān)節(jié)固定，且小兒好動，醫(yī)從性相對較差，骨針與外界相通，出現(xiàn)針道感染風(fēng)險相對較高[7]。另因小兒各年齡段骨骼大小差異較大，目前所用固定器械多為縮小版的成人固定器械，還沒有標(biāo)準(zhǔn)的適宜不同年齡段的小兒骨固定器械，選材相對較困難[8]。

背側(cè)入路克氏針固定治療難復(fù)性兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折，該術(shù)式手術(shù)損傷小，手術(shù)簡單易行，克氏針取材容易，克氏針避開骨骺經(jīng)皮質(zhì)固定，能避免損傷骨骺，且能有效阻擋骨折再移位途徑，因兒童骨折愈合快，其固定強(qiáng)度及輔以石膏外固定足以維持骨折愈合，骨折愈合后局麻下即可拆除克氏針。綜上所述，背側(cè)入路克氏針固定治療難復(fù)性兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折，操作易于掌握，符合兒童骨折手術(shù)治療基本原則，治療效果滿意，治療費用易于患方接受，是治療兒童橈骨遠(yuǎn)端難復(fù)性骨折的良好方式。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.029

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