來慶平 樂衛(wèi) 謝曉玲

新生兒窒息128例產(chǎn)前與臨床分析

來慶平 樂衛(wèi) 謝曉玲

目的 探討新生兒窒息的產(chǎn)前因素、臨床及其合并癥，提高對新生兒窒息的認識。方法 對128例窒息新生兒的一般情況、產(chǎn)科因素、腦損傷情況及病死率進行回顧性分析。結(jié)果 57.81%窒息新生兒出生前均有產(chǎn)前合并癥，胎位及產(chǎn)程異常占35.93%，61.72%診斷有缺氧缺血性腦病，重度缺氧缺血性腦病Apgar評分均≤3分，11.71%患兒死亡，重度窒息組和輕度窒息組患兒在不同時期新生兒行為神經(jīng)測定評分組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論 新生兒窒息多合并有腦損傷，胎位及產(chǎn)程異常是最常見的產(chǎn)科因素，具有較高的病死率，醫(yī)護人員必須加強對高危妊娠監(jiān)測和分娩時的監(jiān)護，出生后對新生兒進行Apgar評分，可早期發(fā)現(xiàn)新生兒窒息，提高助產(chǎn)技術(shù)與復蘇技巧，對降低新生兒窒息病死率，提高患兒生存質(zhì)量，具有重要意義。

窒息；新生兒；產(chǎn)前

新生兒窒息是產(chǎn)科臨床較常見的新生兒危象，西方國家圍生期發(fā)生率為1%～1.5%[1],常需緊急處理。新生兒窒息為新生兒死亡的主要原因，也是引起圍生期死亡和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要原因之一?，F(xiàn)對河南省信陽市中心醫(yī)院產(chǎn)科和兒科2年來診斷為新生兒窒息的128例患兒進行產(chǎn)科因素及臨床分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)新生兒窒息評分標準[2]，選取河南省信陽市中心醫(yī)院2013～2014年診斷新生兒窒息128例，其中男81例，女47例，均于24h內(nèi)入院。其中足月兒89例（69.53%），早產(chǎn)兒22例（17.18%），過期產(chǎn)兒17例（13.28%），平均胎齡（39.8±1.3）周。體質(zhì)量＞2500g的89例（69.53%），1500～2499g的19例，＜1500g的9例，＞4000g的11例，平均出生體質(zhì)量（3210±450）g；分娩過程產(chǎn)傷11例，母親有妊娠合并癥74例（57.81%）；胎兒有宮內(nèi)窘迫68例（53.12%）,臍繞頸18例，羊水胎糞污染21例，其中Ⅰ°2例，Ⅱ°7例，Ⅲ°12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 重度窒息（1分鐘Apgar評分0～3分）51例（39.84%），輕度窒息（1分鐘Apgar評分4～7分）77例（60.16%）；5分鐘Apgar評分1～6分32例，7～9分42例。出現(xiàn)皮膚發(fā)紺74例，呼吸費力、節(jié)律不整72例，體溫不升64例，反應低下53例，激惹45例，原始反射消失42例，抽搐34例，嗜睡25例，發(fā)熱15例，昏迷13例，前囟緊張13例。均予腦CT或MRI檢查，96例提示不同程度的低密度改變，11例合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，3例腦室出血，2例硬膜下出血。128例中治愈95例（74.21%），好轉(zhuǎn)18例（14.06%），自動出院或死亡15例（11.71%）。

1.3 治療及評估方法 患兒入院后均采用相同治療措施，即供氧、呼吸支持、改善循環(huán)、糾正酸中毒、解痙、降顱壓、應用腦細胞活化劑等。存活患兒分別與出生后第7天和第14天進行新生兒行為神經(jīng)測定（neonatal behavioral neurlogical assessment,NBNA)[3]評估，從行為能力、主動肌張力、被動肌張力、原始反射和一般狀態(tài)等5個方面20項指標對患兒進行評估，所有NBNA評分均由受過專業(yè)訓練的人員操作并記錄。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒窒息的產(chǎn)科因素 本組資料表明，新生兒窒息的產(chǎn)科因素以胎位及產(chǎn)程異常最多，共46例（占35.93%），其次為臍帶及胎盤因素29例（占22.65%），早產(chǎn)22例（占17.18%），其余產(chǎn)科因素見表1。

表1 128例新生兒窒息的產(chǎn)科因素

2.2 窒息與新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy,HIE）的發(fā)生關(guān)系 根據(jù)HIE的診斷標準和臨床分度標準[4]，診斷HIE 79例（61.72%），其中輕度HIE 47例，中度18例，重度14例，輕度窒息中44.16%（34/77）出現(xiàn)HIE，重度窒息中88.24%（45/51）出現(xiàn)HIE；重度HIE中85.71%（12/14）由重度窒息引起，14.29%（2/14）由輕度窒息引起；窒息＞5分鐘者82.43%（61/74）出現(xiàn)HIE,＜5分鐘者33.33%（18/54）出現(xiàn)HIE。重度窒息組和輕度窒息組患兒在不同時期

NBNA評分組內(nèi)比較，腦損傷程度與窒息程度呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 重度窒息組與輕度窒息組NBNA評分比較見表2。

表2 重度窒息組與輕度窒息組出生后第7天及第14天NBNA評分比較（x±s，分）

3 討論

新生兒窒息是由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種原因引起氣體交換障礙，在出生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，伴有低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒[5]。產(chǎn)程異常特別是第二產(chǎn)程延長，是新生兒窒息的常見原因，臨產(chǎn)后伴宮縮出現(xiàn)，子宮胎盤血流量減少，產(chǎn)程延長使胎兒承受缺血的時間延長，同時，產(chǎn)程延長或停滯，容易使母體疲勞，水與電解質(zhì)平衡紊亂，從而導致酸中毒及缺氧，最終使胎兒因缺血、缺氧而導致窒息、腦損傷。因此，產(chǎn)程中不僅要嚴密觀察胎心音變化及胎頭下降等情況，正確掌握催產(chǎn)素的使用方法，積極處理各產(chǎn)程中的異常，綜合判斷后選擇最佳分娩方式，避免或減少新生兒窒息的發(fā)生。

文獻報道：新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)，羊水Ⅱ°～Ⅲ°糞染常提示胎兒宮內(nèi)嚴重缺氧，而且缺氧時間已可能較長[6]，對有高危分娩因素者做好產(chǎn)程中的監(jiān)護，往往能早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時處理，從而減少新生兒腦損傷的發(fā)生。本組病例中57.81%出生前均有妊娠合并癥，53.12%有胎兒宮內(nèi)窘迫，說明窒息大多數(shù)發(fā)生在有高危因素者，也說明沒有高危因素的新生兒出生時也可能會發(fā)生窒息，少部分存在胎兒及新生兒因素，導致呼吸中樞功能障礙，或肺通氣換氣障礙而表現(xiàn)為窒息[7]。

由于腦組織對缺氧極為敏感，缺氧缺血性腦損傷在宮內(nèi)便可發(fā)生，重度窒息新生兒復蘇后常伴有通氣、換氣功能障礙，血液酸堿失衡，以及周身各器官損害，影響腦組織充分的血液灌流和能量代謝，及再灌注損傷，使缺氧缺血性腦損傷在生后繼續(xù)發(fā)展、加重。出生后對新生兒進行Apgar評分，可早期發(fā)現(xiàn)新生兒窒息，1分鐘評分可以評估新生兒有無抑制及其輕重，5分鐘評分有助于評價復蘇效果和是否需要繼續(xù)復蘇，5分鐘以后的評分是評估近期和遠期預后的重要依據(jù)，且評分越低及其持續(xù)時間越長，其病死率、并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生率越高[8]。本組重度HIE1分鐘評分均≤3分，5分鐘評分均≤6分，說明低Apgar評分容易產(chǎn)生腦損傷，且評分越低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷越重，臨床上應早期給予治療，以減少不可逆性腦損傷。由于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)先天畸形、宮內(nèi)感染、產(chǎn)傷等其他疾病所致的低Apgar評分，臨床上應就其病因做出相應診斷，區(qū)別對待。新生兒行為神經(jīng)測定是了解新生兒行為能力的一種檢查方法,能及早發(fā)現(xiàn)輕微腦損傷引起的新生兒行為神經(jīng)異常，以便早期干預，防治傷殘，并且有助于了解病情恢復情況，判斷預后，可作為圍生高危因素對新生兒影響的檢測方法。

本組資料顯示：61.72%窒息新生兒出現(xiàn)HIE，12.50%合并顱內(nèi)出血，11.71%死亡，說明窒息是導致新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要原因，具有較高的致殘率和致死率。因此，圍產(chǎn)醫(yī)護人員必須加強對高危妊娠監(jiān)測和分娩時的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎心率的異常，正確選擇分娩方式，提高助產(chǎn)技術(shù)與復蘇技巧，產(chǎn)、兒科配合，降低新生兒窒息率，對降低新生兒窒息病死率，提高患兒生存質(zhì)量，具有重要意義。

[1] Schmitt B,Wgohirab G,sander T，et al,Neonatal seizures with tonic clonic sequences and poor developmental outcome[J].Epilepsy Res,2005,20（5）：156.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:78-87.

[3] 徐發(fā)林.新生兒重癥醫(yī)學[M].鄭州:鄭州大學出版社，2014:120-122.

[4] 中華醫(yī)學會兒科學會新生兒學組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準[J].中國當代兒科雜志,2005,7(2):97-98.

[5] 李彤.吳福麗.新生兒窒息的115例臨床分析[J].當代醫(yī)學,20l0, 16(2l):13-14.

[6] 周芳,王品,周曉慧.羊水糞染程度與新生兒窒息關(guān)系的探討[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(18):54.

[7] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].第3版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:698-703.

[8] 余宇熙,曾振描.中華新生兒學[M].南昌:江西科技出版社,1998: 135.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.014

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