肖新強 王曉玲

加速康復外科對結直腸癌手術患者免疫功能及術后康復的影響

肖新強 王曉玲

目的 探討加速康復外科和傳統(tǒng)外科對結直腸癌患者免疫功能及術后康復的影響。方法 選取擇期手術結直腸癌患者80例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為加速康復外科組和傳統(tǒng)外科組，每組40例。傳統(tǒng)外科組采用傳統(tǒng)外科法治療，加速康復外科組采用加速康復外科法治療，比較2組患者排氣時間、排便時間、住院時間、住院總費用及并發(fā)癥發(fā)生情況，及術前第1天、術后1d、術后3d時IgA、IgM的變化情況。結果 加速康復外科組排氣時間、排便時間、住院時間分別為(2.4±0.7)d、(2.6±0.8)d、(8.0±1.1)d短于傳統(tǒng)外科組[(4.2±0.9)d、(3.4±0.9)d、(13.0±1.5)d]（P＜0.05）；住院費用為(1.8±0.5)萬元，少于傳統(tǒng)外科組的(2.4±0.6)萬元（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，明顯低于傳統(tǒng)外科組25.0%(P＜0.01)。加速康復外科組術前、術后1d、術后3d時的IgA分別為(1.7±0.4)、(1.6±0.4)、(1.5±0.4)，IgM分別為(1.1±0.3)、(1.0±0.2)、(0.9±0.3)，傳統(tǒng)外科組IgA分別為(1.7±0.4)、(1.5±0.5)、(1.2±0.4)，IgM分別為(1.1±0.3)、(0.9±0.3)、(0.7±0.2)。2組術前IgA、IgM比較無統(tǒng)計學差異，術后1d、術后3d均較術前降低，但加速康復外科組降低程度低于傳統(tǒng)外科組(P＜0.05)。結論 加速康復外科對結直腸癌手術患者的體液免疫功能影響較小，能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進術后康復，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，值得臨床推廣應用。

結直腸癌；加速康復外科；免疫功能

近期，外科治療理念已發(fā)生了較大的改變。2001年，加速康復外科由丹麥外科醫(yī)師Kchlet等[1]提出，其主要目的是通過采取積極措施促進患者術后胃腸功能恢復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源。本研究采用加速康復外科對40例結直腸癌患者采用加速康復外科法治療，觀察患者免疫功能及臨床結局情況，并與傳統(tǒng)的外科治療進行對照，以探討加速康復外科在結直腸癌治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月～2013年12月在威海市榮成市上莊中心衛(wèi)生院外科擇期手術的結直腸癌患者80例，患者均經(jīng)病理證實。排除標準：年齡＞75歲；術前伴腸梗阻患者；伴有代謝性疾病患者；伴嚴重心肝肺腎功能不全患者；伴有其部位腫瘤或復發(fā)或轉移者。根據(jù)抽簽法將患者分為加速康復外科組和傳統(tǒng)外科組，每組40例。傳統(tǒng)外科組男23例，17例；年齡37～75歲，中位年齡58.0歲；Dukes分期：A期8例，B期18例，C期14例；手術方式：乙狀結腸癌根治切除術4例，右半結腸切除術11例，左半結腸切除術7例，橫結腸切除術6例，直腸前切除術12例。加速康復外科組男24例，16例；年齡36～74歲，中位年齡57.6歲；Dukes分期：A期9例，B期16例，C期15例；手術方式：乙狀結腸癌根治切除術6例，右半結腸切除術13例，左半結腸切除術8例，橫結腸切除術5例，直腸前切除術8例。2組患者在性別、年齡、Dukes分期、手術方式差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 圍手術期處理

1.2.1 傳統(tǒng)外科組 術前3d進食腸內營養(yǎng)及緩瀉劑，術前1d進行機械性腸道準備措施，術前禁食12h，常規(guī)放置鼻胃管；采用傳統(tǒng)的麻醉方法，手術切口采用傳統(tǒng)切口，關腹時絲線間斷縫合，需拆線；常規(guī)放置腹腔引流管，術中不保溫，輸液不嚴格控制；術后患者自控鎮(zhèn)痛或阿片類止痛藥；術后肛門排氣后開始恢復飲食；術后3～4d拔出尿管；早期下床活動根據(jù)患者意愿(一般在3～4d后)進行。

1.2.2 加速康復外科組 術前進行康復教育，術前3d進食腸內營養(yǎng)，不進行機械性腸道準備，術前晚口服1L 10%葡萄糖口服液，術前3h口服500mL；不放置鼻胃管；應用七氟醚、瑞芬太尼等短效麻醉藥物；術中注意保溫，嚴格控制輸液，防止過量；采用不影響顯露小切口，用可吸收縫線皮內縫合，不拆線；術中無污染，吻合口無張力、血運良好者，不放置腹腔引流；術后采用自控鎮(zhèn)痛和口服非甾體抗炎止痛藥，盡可能不用阿片類止痛藥；術后第1天恢復飲食；術后第1天下床活動；術后1～2d拔出尿管。

1.3 觀察項目 觀察2組患者排氣時間、排便時間、住院時間、住院總費用，分別于術前第1天、術后1d、術后3d采集患者肘部靜脈血，離心(3000r/min)5min，取上清液，置于-30℃，測定血清IgA、IgM。同時觀察治療期間并發(fā)癥(包括心功能不全、肺炎、肺不張、肝功能損害等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組排氣時間、排便時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥情況比較 加速康復外科組排氣時間、排便時間、住院時間短于傳統(tǒng)外科組；住院費用少于傳統(tǒng)外科組；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)外科組(P＜0.01)。見表1。

表1 2組結直腸癌患者排氣時間、排便時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥情況比較（x±s）

2.2 2組IgA、IgM變化情況比較 2組術前IgA、IgM差異無統(tǒng)計學意義，術后1d、術后3d均較術前降低，但加速康復外科組降低程度低于傳統(tǒng)外科組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組結直腸癌患者IgA、IgM變化情況比較（x±s）

3 討論

外科手術后恢復與圍手術期引起的應激反應有關。柳欣欣等[2]研究表明，手術應激反應是引起術后器官功能損害的重要原因。應激反應在誘發(fā)全身炎癥反應綜合征(SIRS)的同時，加速機體器官組織的分解代謝，抑制機體的免疫反應，引發(fā)胃腸功能紊亂等，嚴重則可導致多器官功能障礙綜合征(MODS)。近年來，國外出現(xiàn)了一種稱為加速康復外科的治療策略，改變了許多疾病的治療模式。該法能減少手術應激，促進患者術后康復，縮短患者的住院時間[3]。加速康復外科在結直腸切除術中應用多年，取得了較大的進展，并取得了共識：該法是多種措施組合而產(chǎn)生的協(xié)同結果，其主要內容包括：(1)術前進行健康教育；(2)采取更好的麻醉、止痛等措施最大限度減少手術應激；(3)加強術后康復治療，如早期腸內營養(yǎng)和下床活動。傳統(tǒng)的機械性腸道準備會增加患者機體不適感，致使胃腸道菌群移位；使術后腹腔感染、炎性梗阻、腸吻合口漏風險增加。不留置鼻胃管有利于胃腸道功能的恢復，減少吻合口漏、誤吸、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險。江志偉等[4]研究認為，早期經(jīng)口飲食并不會增加術后惡心、嘔吐的風險，亦不會增加吻合口漏的發(fā)生率。江志偉等[3]研究表明，術后患者的臥床休息、缺乏功能鍛煉，可增加肺部并發(fā)癥、下肢靜脈血栓形成的風險，抑制組織器官的氧合作用，進而損傷肺功能，身體功能丟失。采用硬膜外+全身麻醉、術中注意保溫、嚴格控制輸液，防止過量，術后采用自控鎮(zhèn)痛和口服非甾體抗炎止痛藥，盡可能不用阿片類止痛藥，也能降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于術后康復。本研究結果顯示，加速康復外科組排氣時間、排便時間、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)外科組(P＜0.01)，提示加速康復外科在術后康復、降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低住院費用等方面有明顯的優(yōu)勢。

手術或創(chuàng)傷對人體免疫功能影響較明顯。研究表明，手術或創(chuàng)傷、應激反應會抑制患者體液免疫功能，降低術后IgA、IgM水平[5]。本研究結果顯示，2組患者術后1d、3d IgA、IgM水平低于術前(P＜0.05)，尤其是術后3d降低更明顯，提示手術創(chuàng)傷、應激反應對患者體液免疫功能有抑制作用，但加速康復外科組IgA、IgM水平降低程度不如傳統(tǒng)外科組，表明加速康復外科對機體體液免疫功能的影響較小。體液免疫功能的影響越小，有利于術后機體功能的恢復[6-7]，這亦證實了加速康復外科組臨床指標的改善程度優(yōu)于傳統(tǒng)外科組的結論。

綜上所述，加速康復外科對結直腸癌手術患者的體液免疫功能影響較小，能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，促進術后康復，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，值得臨床推廣應用。

[1] 胡金晨，胡三元，姜立新，等．加速康復外科指導下的腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術．中華普通外科雜志，2011，26(6)：837-840．

[2] 柳欣欣，江志偉，汪志明，等.加速康復外科在結直腸癌手術病人的應用研究[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2007，14(4)：205-208.

[3] 江志偉，黎介壽，汪志明，等.胃癌患者應用加速康復外科治療的安全性及有效性研究[J].中華外科雜志，2007，45(19)：1314-1317.

[4] 江志偉，李寧，黎介壽.用加速康復外科新理念促進胃腸癌手術病人的快速康復[J].腸外與腸內營養(yǎng)，2008，15(5)：257-258.

[5] Wichmann MW，Huttl TP，Winter H，et al.Immunological effects of laparoscopic vs open colorectal surgery，a prospective clinical study[J]. Arch Surg，2005，140(7)：692-697.

[6] 楊東杰，張晟，何偉玲，等.快速康復外科促進結直腸癌術后體液免疫功能恢復的前瞻性隨機對照研究[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92(16)：42-43.

[7] 姜立新,胡金晨,荊鵬程,等.加速康復外科理論指導的腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術對胃癌患者體液免疫功能的影響[J].中華普通外科雜志，2013，28(7)：99-100.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.30.041

山東 264303 威海市榮成市上莊中心衛(wèi)生院 （肖新強 王曉玲）