馮德偉 李玉潔 方美琪 張乃夫

三階段分期處理原則治療外傷性肝損傷的效果研究

馮德偉 李玉潔 方美琪 張乃夫

目的 探討采用三階段分期處理原則治療外傷性肝損傷的臨床療效，分析三階段分期處理原則與患者病死率之間的關(guān)系。方法 選取外傷性肝損傷患者100例，隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組（n=50），對(duì)照組患者采用早期確定性手術(shù)治療，觀察組采用三階段分期損傷控制性手術(shù)治療，治療后觀察比較2組患者住院時(shí)間、病死率以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組患者住院時(shí)間為（17.98±4.23）d，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組患者住院時(shí)間為（18.02±3.15）d，并發(fā)癥發(fā)生率為12.0%，2組患者住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者病死率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 采用三階段分期處理原則治療外傷性肝損傷，能夠有效降低患者病死率，改善預(yù)后，臨床療效顯著。

外傷性肝損傷；三階段分期處理原則；早期確定性手術(shù)；臨床療效

外傷性肝損傷是臨床中常見(jiàn)急癥，患者常伴有不同程度的肝實(shí)質(zhì)損傷或肝內(nèi)外血管破壞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)積血甚至休克[1]，嚴(yán)重威脅患者生命安全；三階段分期處理原則改變?cè)缙谕暾麖?fù)雜手術(shù)干預(yù)方法，依據(jù)外傷控制理念，將救治方法分為早期簡(jiǎn)化姑息性手術(shù)、復(fù)蘇和分期確定手術(shù)等3個(gè)階段，合理調(diào)整手術(shù)環(huán)節(jié)，提高治療效果。為進(jìn)一步探討三階段分期處理原則與外傷性肝損傷患者病死率之間的關(guān)系，本研究采用三階段分期處理原則治療100例外傷性肝損傷患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院普外科

2014年6月～2015年6月收治的外傷性肝損傷患者100例作為研究對(duì)象，男74例，女26例，年齡22～60歲，平均年齡（44.2±1.1）歲；所有參與試驗(yàn)患者均符合臨床中Ⅲ級(jí)以上肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)58例，Ⅴ級(jí)10例；開(kāi)放性外傷

22例，閉合性損傷78例；伴有合并損傷患者64例：胰腺損傷12例，腎破裂損傷14例，血?dú)庑負(fù)p傷18例，顱腦損傷11例，四肢骨折9例。將患者隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組（n=50），2組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可對(duì)比。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用早期確定性手術(shù)治療：依據(jù)患者病情的不同，分別采用不同治療方法，其中13例行清創(chuàng)縫合術(shù)，15例行血腫清除引流術(shù)，17例行肝臟部分切除術(shù)，5例行門靜脈修復(fù)術(shù)。

觀察組采用三階段分期損傷控制性手術(shù)治療：（1）有效控制患者出血部位：清潔創(chuàng)面，褥式縫合局部，利用血管栓塞或紗布填塞等方法快速止血；采取早期修補(bǔ)、結(jié)扎殘端以及引流等措施減少感染；快速早期關(guān)腹，避免繼發(fā)性損傷的發(fā)生。（2）復(fù)蘇：待患者病情穩(wěn)定后，將手術(shù)簡(jiǎn)化為復(fù)查體溫，糾正患者凝血障礙和酸中毒，并利用呼吸機(jī)幫助患者通氣，對(duì)患者進(jìn)行全面性體檢，觀察各項(xiàng)生命體征。（3）分期確定手術(shù)：隨時(shí)觀察患者生命體征變化，待其各項(xiàng)平穩(wěn)后，再確定進(jìn)行手術(shù)治療。50例患者中對(duì)21例Ⅲ級(jí)肝損傷患者實(shí)行取出填塞的紗墊、未行特殊處理10例，縫合止血

9例，填塞縫合并止血處理2例，后引流關(guān)腹；對(duì)25例Ⅳ級(jí)肝損傷患者實(shí)行取出填塞的紗墊、行紗布填塞和褥式縫合17例，肝葉切除（包括規(guī)則和不規(guī)則切除）8例，后引流關(guān)腹；對(duì)4例Ⅴ級(jí)肝損傷患者實(shí)行取紗墊并切除肝葉（不規(guī)則）2例，肝葉（規(guī)則）或半肝切除2例，后永久性關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者住院時(shí)間、病死率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0對(duì)2組數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，2組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者死亡6例，病死率為12.0%；對(duì)照組患者死亡

21例，病死率為42.0%，2組患者病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較

3 討論

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，擔(dān)負(fù)人體重要生理功能，位于右上腹深部，有下胸壁和膈肌的保護(hù)[2]，但是由于其體積大、質(zhì)地較脆，一旦遭受外部暴力容易損傷，發(fā)生腹腔內(nèi)出血或膽汁泄漏，引起患者出血性休克或膽汁性腹膜炎[3]，后果嚴(yán)重，威脅患者人身安全。外傷性肝損傷按照致傷原因一般分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷，開(kāi)放性損傷多為刀刺傷和火器傷，傷情較輕，患者病死率低[4]；閉合性損傷以鈍性損傷多見(jiàn)，主要是因?yàn)樽矒簟D壓所致，常見(jiàn)于公路交通事故、建筑物塌方，偶見(jiàn)高處墜落、體育運(yùn)動(dòng)傷或人為毆打傷等，由于閉合性肝損傷除本身創(chuàng)傷外還常合并其他臟器損傷[5]，而腹部表面無(wú)受傷征象，診斷相對(duì)有一些難度，導(dǎo)致治療延遲，因此鈍性傷患者病死率高于開(kāi)放性損傷[6]。外傷性肝損傷患者臨床表現(xiàn)為口渴、惡心嘔吐、低血容量性休克以及腹膜炎，個(gè)別肝損傷患者還可表現(xiàn)為腹內(nèi)大出血和腹脹等[7]；當(dāng)外傷性肝損傷患者出現(xiàn)明顯的腹腔內(nèi)出血、腹膜炎癥狀或伴有腹內(nèi)臟器合并傷時(shí)，需及時(shí)給予手術(shù)治療，并遵循止血、結(jié)扎膽管、清除壞死組織、引流以及處理合并傷等手術(shù)治療原則[8]，但是手術(shù)療法只能搶救部分患者，整體治療效果不理想。三階段分期處理原則是各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)中新近應(yīng)用于治療外傷性損傷的主要治療方法，主要治療步驟為給予患者簡(jiǎn)單、迅速的外科處理，先穩(wěn)定患者傷情和各項(xiàng)生命體征，并選擇正確時(shí)機(jī)予以完整、合理的手術(shù)治療；此三階段分期損傷控制性手術(shù)是一種系統(tǒng)、完整的治療體系，要求醫(yī)師既要控制損傷，還要減少對(duì)癥治療對(duì)患者所帶來(lái)的損害，對(duì)降低患者病死率，改善預(yù)后具有重要作用。本次研究選取外傷性肝損傷患者100例作為研究對(duì)象，采用三階段分期損傷控制性手術(shù)治療的患者病死率顯著低于行早期確定性手術(shù)治療的患者（P＜0.05）；2組患者住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，采用三階段分期處理原則治療外傷性肝損傷，能夠有效減少患者死亡人數(shù)，降低病死率，改善預(yù)后，臨床療效顯著。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.30.018

江西 341000 贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 （馮德偉 李玉潔 方美琪 張乃夫）