劉國濤

低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床療效觀察

劉國濤

目的 探討低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床效果。方法 選擇高位復(fù)雜性肛瘺患者72例，隨機(jī)均分為觀察組和對照組（n=36）。觀察組采用低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)，對照組采用低位切開高位掛線術(shù)。觀察比較2組患者的住院時間、治愈時間、治愈率、復(fù)發(fā)情況、肛門功能。結(jié)果 觀察組治愈33例，未愈3例，治愈率為91．67%；經(jīng)再次擴(kuò)創(chuàng)后3例未愈者痊愈。對照組治愈34例，未愈2例，治愈率為94．44%；經(jīng)再次手術(shù)掛線后2例遺漏支管未愈者治愈。2組治愈率比較其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者出院后隨訪3個月，觀察組1例因高位創(chuàng)腔管壁殘留出現(xiàn)復(fù)發(fā)，后經(jīng)掛線擴(kuò)創(chuàng)后治愈。觀察組患者的住院時間、治愈時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺可縮短治愈時間，值得臨床推廣。

肛瘺；掛線；擴(kuò)創(chuàng)引流；療效

作為臨床常見的肛腸疾病，肛瘺治療原則是將瘺管全部切開，必要時可切除瘺管周圍組織的手術(shù)治療，高位復(fù)雜性肛瘺約占肛瘺的5%～10%[1]，復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥和后遺癥較高。傳統(tǒng)切開掛線術(shù)治療肛瘺損傷較大，易出現(xiàn)愈合慢、易致肛門輕度失禁和肛門畸形等問題[2]、本研究采用低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2013年6月～2014年2月來北京市通州區(qū)臺湖衛(wèi)生院治療的高位復(fù)雜性肛瘺患者72例，隨機(jī)均分為觀察組和對照組（n=36）。其中治療組男32例，女4例，平均年齡（41．34±9．22）歲；對照組男31例，女5例，平均年齡（39．82±10．41）歲。所有患者符合中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制定的高位復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患者的肛瘺管數(shù)量均＞2個，長度均＞3CM，排除心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；排除妊娠或哺乳期婦女、已行肛瘺手術(shù)復(fù)發(fā)者；肛瘺在直腸內(nèi)有潰口者；急、慢性腹瀉者；肛周皮膚病者；結(jié)核、克隆病等所致的特異性肛瘺患者。2組患者在年齡、性別、肛瘺管道數(shù)目等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1．2 治療方法 觀察組采用低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療?；颊唧w位采用側(cè)臥位，麻醉為局部，常規(guī)消毒鋪巾。探針用銀質(zhì)，探入處為肛瘺外口，肛瘺管的位置、走向、深淺及內(nèi)口的定位用左手食指在肛管直腸內(nèi)協(xié)助探明，切口為放射狀切口，位置位于原發(fā)內(nèi)口肛緣處，順著探針方向?qū)⑵は陆M織至瘺管壁切開，瘺管的管壁組織與括約肌成功分離，以刮匙充分的搔刮清除高位盲端壞死組織，較厚的瘺管的管壁組織適當(dāng)修剪切除，適當(dāng)擴(kuò)創(chuàng)狹窄的管道，盡可能刮除管腔內(nèi)的壞死組織及管壁組織，不遺留死腔；從肛緣切口到內(nèi)口的瘺管用橡皮筋掛線，橡皮筋兩端在肛緣外側(cè)用7#絲線結(jié)扎固定。外口要適當(dāng)擴(kuò)大，圍繞主管外口順竇道至肛緣切口處剔除瘺管組織，內(nèi)口與外口要保留1～2cm的皮橋。對照組采用低位切開高位掛線術(shù)治療。直接切開肛緣到齒線內(nèi)口處管道，探明齒線上括約肌間管道及高位盲端，用刮匙盡可能充分的搔刮管腔內(nèi)的管壁和壞死組織，硬質(zhì)探針在管道盲端至直腸內(nèi)的人為造口探入，橡皮筋掛線慢性切開支管管道后開放創(chuàng)面，使傷口通暢引流。2組患者均于術(shù)后次日開始早晚或便后換藥，每天2次，換藥前先對肛瘺創(chuàng)面生理鹽水沖洗消毒，對創(chuàng)面腔內(nèi)用紗條保持引流通暢，先用紅油膏對肛管外創(chuàng)面外敷，后改用生肌散。換藥期間防止傷口肉芽橋形粘連；創(chuàng)腔肉芽組織填充到內(nèi)口處時掛線緊線直至脫落。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治愈時間、治愈率及隨訪3個月的復(fù)發(fā)情況。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者住院時間、治愈時間比較 觀察組患者的住院時間、治愈時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組患者住院時間、治愈時間比較（x±s，d）

2．2 2組患者治愈率及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組治愈33例，未愈3例，治愈率為 91．67%；經(jīng)再次擴(kuò)創(chuàng)后3例未愈者痊愈。對照組治愈34例，未愈2例，治愈率為94．44%；經(jīng)再次手術(shù)掛線后2例遺漏支管未愈者治愈。2組治愈率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有患者出院后隨訪3個月，觀察組1例因高位創(chuàng)腔管壁殘留出現(xiàn)復(fù)發(fā)，后經(jīng)掛線擴(kuò)創(chuàng)后治愈。

2．3 2組患者肛門功能比較 隨訪3個月，觀察組肛門排便功能正常者34例，異常者2例；對照組正常者32例，異常者4例。差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

高位復(fù)雜性肛瘺作為難治性肛瘺其瘺道頂端在齒線上方，其病灶涉及范圍較廣，治療難度較大，因此手術(shù)治療中病灶難以徹底清除，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[4]。肛門局部解剖結(jié)構(gòu)和功能分布復(fù)雜，如處理不當(dāng)，可發(fā)生肛門移位、肛門失禁和肛門畸形等嚴(yán)重的后遺癥[5]。掛線療法是治療高位復(fù)雜性肛瘺的經(jīng)典術(shù)式，掛線療法的治療機(jī)理是用橡皮筋的持續(xù)彈力緩慢切開肛管直腸環(huán)，切割的同時底部組織生長，肌肉斷端處粘連固定，從而保證肛門括約功能的完整，避免了一次切開使肛門括約肌受損導(dǎo)致肛門失禁等。但掛線療法也會損傷肛門括約肌，影響肛門的舒縮感覺功能[6]。

低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)應(yīng)注意以下要點：（1）對高于齒線平面的主管、支管進(jìn)行徹底清創(chuàng)，創(chuàng)口開放，使其由深到淺逐步愈合；（2）對肛緣外主、支管采用對口引流術(shù)，剝離瘺管，縮小創(chuàng)口面積；（3）低位浮線掛入部位在肛緣與原發(fā)齒線處內(nèi)口之間，充分發(fā)揮術(shù)后初期的異物刺激和引流作用，深部創(chuàng)腔逐步長出肉芽組織后再緊線，將切開的內(nèi)口及管壁壞死組織徹底清除，以保護(hù)和不影響肛門功能[7]。低位掛線優(yōu)點如下：（1）對部分高位肛瘺病例的內(nèi)口位置及周圍組織發(fā)生變異者，可避免由于直接將內(nèi)口切開損傷內(nèi)口下方的內(nèi)、外括約肌的可能[8]；（2）傷口恢復(fù)后期，肛管下方創(chuàng)腔肉芽組織已長出，創(chuàng)腔縮小，低位掛線此時才緊線，后期愈合時避免形成較大的瘢痕和肛管缺損。

本研究結(jié)果顯示，高位復(fù)雜性肛瘺采用低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療與傳統(tǒng)的掛線術(shù)相比，治愈率沒有降低，治愈時間明顯縮短，且復(fù)發(fā)率沒有明顯升高，療效滿意，值得臨床推廣。

[1] 陳嘯,葉玲．切開掛線術(shù)結(jié)合對口引流法治療高位復(fù)雜性肛瘺65 例觀察[J]．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（24）：45-46．

[2] 喻德洪．現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：214．

[3] 王珍斌．切開擴(kuò)創(chuàng)引流并掛線法治療高位復(fù)雜性肛瘺的療效觀察[J]．臨床合理用藥,2012,5（6A）：45-46．

[4] 張少軍，楊巍，應(yīng)光耀，等．低位掛線高位擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺隨機(jī)對照臨床研究[J]．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，26（2）：49-52．

[5] Whiteford MH，Kilkenny J 3rd，Hyman N，et al．Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano(revised)[J]．Dis Colon Rectum，2005，48（7）：1337-1342．

[6] 劉建勛．切開掛線充分引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺136例[J]．浙江中醫(yī)雜志，2011，46（10）：768．

[7] 郭文生，賴小勤．切開掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺38例臨床療效觀察[J]．贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012，32（1）：97．

[8] 丁培霖，唐武，王建東．切開掛線曠置術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺56例療效觀察[J]．中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18（2）：6-8．

Objective To investigate the clinical effect of low thread-drawing and high opening-drainag in treating complex high anal fi stula. Methods Seventy-two patients with complex high anal fi stula were randomly divided into observation group and control group, with 36 cases in each group. The observation group was treated with low thread-drawing and high opening-drainag and the control was treated with low incision and high thread-drawing drainage. The hospitalization time, cure time, cure rate, recurrence and anal function were observed and compared between two groups. Results in the observation group, 33 cases were cured, 3 cases were cured, the cure rate was 91.67%; once again after debridement, 3 cases healed. The control group 34 cases were cured, 2 cases were cured, the cure rate was 94.44%; the second operation in 2 cases after missing the branch line is not cured. 2 the cure rate of the two groups had no signifi cant difference. The patients were followed up for 3 months, and 1 patients were treated by the observation group, and the recurrence was caused by the high position of the wall of the cavity, and then cured by the hanging line. Conclusion Low thread-drawing and high opening-drainag can shorten the healing time in the treatment of complex high anal fi stula, which is worthy of clinical promotion.

Anal fi stula; Thread-drawing; Debridement drainage; Effi cacy

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．028

北京 101116 北京市通州區(qū)臺湖衛(wèi)生院外科（劉國濤）