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        醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)對(duì)提高高危早產(chǎn)兒出院后康復(fù)治療依從性的效果觀察

        2015-07-31 16:53:24譚清思陳小霞陳杏鄧漫巧
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2015年17期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)護(hù)早產(chǎn)兒出院

        譚清思 陳小霞 陳杏 鄧漫巧

        醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)對(duì)提高高危早產(chǎn)兒出院后康復(fù)治療依從性的效果觀察

        譚清思 陳小霞 陳杏 鄧漫巧

        目的 探討醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)對(duì)提高高危早產(chǎn)兒出院后康復(fù)治療依從性的效果。方法 選取2010年1月~2011年12月收治的90例早產(chǎn)兒為對(duì)照組;2012年1月~2013年12月收治的90例早產(chǎn)兒為觀察組;比較在兩種服務(wù)模式下2組患兒的治療護(hù)理效果。結(jié)果 觀察組家長(zhǎng)各項(xiàng)遵醫(yī)(護(hù))行為明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒神經(jīng)發(fā)育傷殘明顯低于對(duì)照組;體格及智能發(fā)育明顯高于對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論 開(kāi)展醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)后,明顯增加了醫(yī)(護(hù))患之間的信任度,提高家長(zhǎng)滿(mǎn)意度、出院后遵醫(yī)(護(hù))行為,使高危早產(chǎn)兒得以早期并長(zhǎng)期干預(yù)治療,提高其生存質(zhì)量,也提高醫(yī)院的社會(huì)效益,故此服務(wù)模式值得在新生兒病房、NICU、PICU等科室推廣應(yīng)用。

        醫(yī)護(hù)康復(fù);一體化;早產(chǎn)兒;依從性;早期;康復(fù)治療

        隨著新生兒搶救監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展,新生兒科對(duì)危重早產(chǎn)兒的救治已取得長(zhǎng)足的進(jìn)步,使得早產(chǎn)兒的生存有了極大的提高。因語(yǔ)言不通(雷州方言)、家長(zhǎng)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏、醫(yī)(護(hù))患信任度不高等原因,加之新生兒科和兒童保?。祻?fù))科沒(méi)有很好的溝通合作,新生兒醫(yī)師只關(guān)注住院期間的疾病治療,兒??漆t(yī)師只關(guān)注體格生長(zhǎng)發(fā)育。使高危早產(chǎn)兒出院后沒(méi)有及時(shí)隨訪和繼續(xù)(進(jìn)行)早期規(guī)范的康復(fù)治療[1],導(dǎo)致不同程度的傷殘,嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。為貫徹衛(wèi)生部指示,提高我院的社會(huì)效益,降低高危早產(chǎn)兒的傷殘率,使其預(yù)后最優(yōu)化,本院新生兒科于2012年1月起實(shí)施醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù),至2014年9月,取得了一定的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 將2010年1月~2011年12月入住湛江市婦幼保健院新生兒科的早產(chǎn)兒分為對(duì)照組(功能制醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式);2012年1月~2013年12月入住湛江市婦幼保健院新生兒科的早產(chǎn)兒分為觀察組(醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)模式)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胎齡27~32周;(2)出生體質(zhì)量700~1800 g;(3)出生后3~7 d內(nèi)床邊顱腦超聲檢查提示顱內(nèi)出血或其他腦損傷;(4)矯正年齡4個(gè)月以上2歲以?xún)?nèi)存活者;(5)愿意參與并配合本研究,能通過(guò)電話(huà)聯(lián)系。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP);(2)排除先天性疾??;(3)排除出院后4個(gè)月內(nèi)死亡。參照2個(gè)標(biāo)準(zhǔn),2組分別篩選出90例患兒,其中,對(duì)照組:男58例,女32例;外院轉(zhuǎn)運(yùn)62例,本院分娩28例;自然分娩59例,剖宮產(chǎn)31例;宮內(nèi)窘迫39例;胎膜早破57例;重度窒息26例,輕度窒息13例;顱內(nèi)出血68例,其他腦損傷22例;平均胎齡(28.72±1.7)w;出生平均體質(zhì)量(1005.9±103.4)g;使用呼吸機(jī)治療22例,鼻塞式正壓通氣治療36例,管飼喂養(yǎng)79例。觀察組:男56例,女34例;外院轉(zhuǎn)運(yùn)65例,本院分娩25例;自然分娩56例,剖宮產(chǎn)34例;宮內(nèi)窘迫37例;胎膜早破58例;重度窒息23例,輕度窒息14例;顱內(nèi)出血66例,其他腦損傷24例;平均胎齡(28.64±1.6)w;出生平均體質(zhì)量(1000.6±100.2)g;使用呼吸機(jī)治療20例,鼻塞式正壓通氣治療43例,管飼喂養(yǎng)82例。2組患兒在性別、分娩方式、出生時(shí)情況、胎齡、平均體質(zhì)量、治療措施、治療時(shí)間及地區(qū)、父母文化程度等指標(biāo)上,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

        1.2 方法 按納入標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)查閱病案資料進(jìn)行回顧性分析,確定對(duì)照組項(xiàng)目樣本,聯(lián)系家長(zhǎng),動(dòng)員其帶患兒回院體檢;觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)。具體實(shí)施步驟如下。

        1.2.1 確定該項(xiàng)目的參與人員 該項(xiàng)目由新生兒科和兒童保?。祻?fù))科共同完成,由2個(gè)部門(mén)的主任和護(hù)士長(zhǎng)共同負(fù)責(zé)。兒童保?。祻?fù))科選派2名醫(yī)生2名護(hù)士,新生兒科選派2名醫(yī)生3名護(hù)士(醫(yī)生:中級(jí)以上職稱(chēng),5年以上專(zhuān)科工作經(jīng)驗(yàn);護(hù)士:護(hù)理師以上職稱(chēng),5年以上專(zhuān)科工作經(jīng)驗(yàn);具有良好溝通表達(dá)能力者)組成。于2011年11月15日成立專(zhuān)項(xiàng)小組,由對(duì)應(yīng)科主任和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)參與人員進(jìn)行技術(shù)操作及相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn),2012年1月在新生兒科正式實(shí)施。

        1.2.2 具體實(shí)施方法 (1)成立責(zé)任小組:按床號(hào)分為2個(gè)責(zé)任小組,負(fù)責(zé)住院期間醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及出院后隨訪、跟蹤康復(fù)治療至矯正年齡2歲,使相對(duì)固定的治療團(tuán)隊(duì)提供連續(xù)的醫(yī)護(hù)服務(wù)。其中:1組負(fù)責(zé)單數(shù)床號(hào),2組負(fù)責(zé)雙數(shù)床號(hào);每組4人,由新生兒科、兒童保?。祻?fù))科醫(yī)生各1名,新生兒科、兒童保健(康復(fù))科護(hù)士各1名組成;4名成員中至少1名醫(yī)生或護(hù)士會(huì)說(shuō)雷州方言。(2)開(kāi)展早期干預(yù):2012年1月起,根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn),確定觀察組的患兒;從住院第1天起對(duì)個(gè)案實(shí)施醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)。內(nèi)容包括住院期間開(kāi)展發(fā)育支持性護(hù)理[2]和出院后實(shí)施早期并長(zhǎng)期干預(yù)措施[3]。(3)開(kāi)展精品課程:除了對(duì)早產(chǎn)兒開(kāi)展個(gè)性化發(fā)育支持護(hù)理外,還于每周一、三、五下午探視結(jié)束后組織早產(chǎn)兒父母學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。入院初、中期以新生兒科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疾病相關(guān)理論知識(shí)授課、檢查結(jié)果分析、病情解答及指導(dǎo)母親如何保持泌乳、醫(yī)療收費(fèi)、服務(wù)質(zhì)量(需求)調(diào)查等內(nèi)容為主;出院前10 d或住院滿(mǎn)1個(gè)月后,由新生兒科醫(yī)護(hù)人員教會(huì)家長(zhǎng)日常護(hù)理知識(shí)、母乳喂養(yǎng)技巧及出現(xiàn)異常情況的緊急處理方法,由兒童保?。祻?fù))科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)治療相關(guān)理論知識(shí)授課及利用模型進(jìn)行穴位推拿、中醫(yī)按摩、撫觸、嬰兒操等操作演示,做到理論與實(shí)踐相結(jié)合,使操作更形象、父母更容易掌握。(4)成立高危早產(chǎn)兒門(mén)診:2012年1月起,周一~周五上午10:00~12:00為對(duì)照組患兒體檢時(shí)間,周二、四下午為觀察組。由項(xiàng)目小組成員負(fù)責(zé)(1名新生兒科護(hù)士負(fù)責(zé)電話(huà)通知符合入選條件的對(duì)照組的患兒,兒童保?。祻?fù))科、新生兒科醫(yī)護(hù)人員各1名參與體檢)。為掌握對(duì)照組患兒更多更準(zhǔn)確的臨床資料,對(duì)照組患兒實(shí)行免費(fèi)體檢服務(wù),提高其回院體檢積極性,時(shí)間為2012年1月~2012年9月。并請(qǐng)新生兒科和兒童保?。祻?fù))科主任共同制訂康復(fù)干預(yù)的措施。(5)開(kāi)展綜合性腦康復(fù)治療:對(duì)隨診的早產(chǎn)兒進(jìn)行系統(tǒng)地評(píng)估其體格、智能發(fā)育情況及影像學(xué)檢查,進(jìn)行前后對(duì)比。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育明顯落后者,及早進(jìn)行進(jìn)一步的干預(yù)。如:藥物、高壓氧、水療、電療、中醫(yī)針灸等。并開(kāi)展感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練(體能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、技能訓(xùn)練、語(yǔ)言訓(xùn)練),對(duì)姿勢(shì)異常者,在功能訓(xùn)練中,配合使用矯形器。

        1.2.3 動(dòng)態(tài)觀察和記錄體檢的結(jié)果及康復(fù)治療的效果在兩位科主任指導(dǎo)下,共同制定記錄體檢結(jié)果及康復(fù)治療效果的表格。主要記錄2組患兒不同年齡段的生長(zhǎng)發(fā)育情況;是否存在姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)、智力、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等方面的障礙及康復(fù)治療的效果。全體參與人員要及時(shí)溝通、協(xié)調(diào),對(duì)體檢的結(jié)果及康復(fù)治療的效果進(jìn)行及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的評(píng)判和清晰的記錄。

        1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

        1.3.1 家長(zhǎng)遵醫(yī)(護(hù))行為 (1)隨診: 分為主動(dòng)隨診(出院后7~10 d第1次隨診,第2~3周第2次隨診,矯正年齡1~3個(gè)月每2周1次,矯正年齡3~6個(gè)月每3周1次,矯正年齡6~12個(gè)月每月1次,矯正年齡12~24個(gè)月每2個(gè)月1次,矯正年齡12個(gè)月內(nèi)隨診次數(shù)大于12次)、間斷隨診(矯正年齡12個(gè)月內(nèi)隨診次數(shù)不足6次)、不依從(沒(méi)有隨診)。(2)早期干預(yù):出院后即進(jìn)行視聽(tīng)、語(yǔ)言、認(rèn)知能力和精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及進(jìn)行嬰兒體操、游泳、撫觸、中醫(yī)穴位按摩等被動(dòng)訓(xùn)練。分為主動(dòng)干預(yù)(每天按醫(yī)囑完成或主動(dòng)配合完成至矯正年齡6個(gè)月)、間斷干預(yù)(需在護(hù)理人員幫助或督促下勉強(qiáng)完成,缺乏主動(dòng)性)、不依從(不執(zhí)行醫(yī)囑,配合程度極差)。(3)長(zhǎng)期干預(yù):即在隨診過(guò)程中,根據(jù)患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況,動(dòng)態(tài)制訂綜合性腦康復(fù)治療措施。分為主動(dòng)執(zhí)行(遵醫(yī)囑跟蹤治療至矯正年齡2歲或更長(zhǎng)時(shí)間)、間斷執(zhí)行、不依從(不執(zhí)行醫(yī)囑,配合程度極差)。

        1.3.2 患兒生存質(zhì)量 (1)依據(jù)Amiel-Tison神經(jīng)學(xué)評(píng)估、GMs質(zhì)量評(píng)估[4]及嬰兒出生至青春期前體格生長(zhǎng)規(guī)律[5],早期識(shí)別神經(jīng)發(fā)育傷殘的患兒。(2)采用湖南醫(yī)科大學(xué)編制的《貝利嬰幼兒發(fā)育量表》[6]測(cè)定2組患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(physical development index,PDI)及智力發(fā)育指數(shù)(mental development index,MDI)。其評(píng)分分為7個(gè)等級(jí):≥130分為非常優(yōu)秀,120~129分為優(yōu)秀,110~119分為中上,90~109分為中等,80~89分為中下,70~79分為邊緣,≤69分為發(fā)育遲緩或智能異常。

        1.3.3 患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況 依據(jù)我國(guó)2005年九大城市兒童體格發(fā)育數(shù)據(jù)[5],使用均值離差法及中位數(shù)、百位數(shù)法進(jìn)行評(píng)價(jià),x±2 SD(P3~P97)為發(fā)育正常,>x±3 SD(>P97)為營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,<x±3 SD(<P3)為營(yíng)養(yǎng)發(fā)育落后。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 家長(zhǎng)遵醫(yī)(護(hù))行為 開(kāi)展醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)后,觀察組家長(zhǎng)各項(xiàng)遵醫(yī)(護(hù))行為明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

        表1 2組家長(zhǎng)遵醫(yī)(護(hù))行為比較[n(%)]

        2.2 2組患兒神經(jīng)發(fā)育傷殘情況 開(kāi)展醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)后,提高了高危早產(chǎn)兒的家長(zhǎng)出院后行康復(fù)治療的依從性,使觀察組患兒神經(jīng)發(fā)育傷殘明顯低于對(duì)照組(矯正胎齡40周后進(jìn)行評(píng)估,至12個(gè)月齡后不再矯正),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

        表2 2組患兒2歲時(shí)生存質(zhì)量比較[n(%)]

        2.3 2組患兒體格及智能發(fā)育情況 開(kāi)展醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)后,觀察組患兒體格及智能發(fā)育明顯高于對(duì)照組(矯正胎齡40周后進(jìn)行評(píng)估,智力及運(yùn)動(dòng)指數(shù)至12個(gè)月齡、頭圍至18個(gè)月齡、體質(zhì)量至24個(gè)月齡后不再矯正)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

        表3 2組患兒2歲體格及智能發(fā)育情況比較(x±s)

        3 討論

        隨著業(yè)務(wù)技術(shù)的快速發(fā)展,本科早產(chǎn)兒收治率及救治成功率明顯升高,但遠(yuǎn)期不同程度的神經(jīng)發(fā)育傷殘問(wèn)題卻居高不下。我院位于雷州半島上,是廣東省相對(duì)落后的地區(qū),因醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏及受傳統(tǒng)觀念的影響,家長(zhǎng)認(rèn)為能吃能睡就沒(méi)有問(wèn)題了。因新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)及新生兒病房均為無(wú)家長(zhǎng)陪護(hù)病房,醫(yī)護(hù)工作沒(méi)有可視性、同感性;而在醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)精神指導(dǎo)下開(kāi)展的精品課程活動(dòng),可使醫(yī)護(hù)工作具有時(shí)效性、可信性;同時(shí),有利于形成家長(zhǎng)科學(xué)的養(yǎng)育行為,減少他們養(yǎng)育的盲目性和憑經(jīng)驗(yàn)養(yǎng)育的危險(xiǎn)性。曹麗紅[7]等認(rèn)為,主動(dòng)向患者(家屬)介紹疾病的特點(diǎn),將疾病解釋得明確、具體一些;治療及預(yù)后講得清晰、準(zhǔn)確一些;可增加家屬的信賴(lài)感和依從性。本研究結(jié)果顯示,觀察組家長(zhǎng)各項(xiàng)遵醫(yī)(護(hù))行為明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明開(kāi)展醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù),有助于建立醫(yī)(護(hù))患信任關(guān)系,提高家長(zhǎng)出院后的遵醫(yī)行為。

        早產(chǎn)兒因腦血管先天發(fā)育特點(diǎn),易出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。0~2歲是大腦發(fā)育可塑性最強(qiáng)的時(shí)期,在此時(shí)期實(shí)施相應(yīng)的早期干預(yù)措施,能明顯改善早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育,改善其預(yù)后。因此,出院后主動(dòng)回院隨訪,及時(shí)發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中存在的問(wèn)題,才能及早實(shí)施相應(yīng)的干預(yù),從而減少后遺癥的發(fā)生。在功能制服務(wù)模式中(對(duì)照組),由于語(yǔ)言不通,加之醫(yī)護(hù)人員只花時(shí)間治病和護(hù)理,不重視醫(yī)(護(hù))患溝通、健康(預(yù)后)宣教,使醫(yī)(護(hù))患信任度不高。致出院醫(yī)囑家長(zhǎng)不重視,也不相信;發(fā)生醫(yī)護(hù)與家長(zhǎng)指導(dǎo)與依從不一致,使存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早產(chǎn)兒出院后因沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行隨診和康復(fù)治療,導(dǎo)致出現(xiàn)姿勢(shì)異常及運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言、行為等障礙和營(yíng)養(yǎng)支持不足,生長(zhǎng)發(fā)育落后。有小部分家長(zhǎng)出院初期勉強(qiáng)按醫(yī)囑進(jìn)行早期干預(yù),但因交通、天氣、經(jīng)濟(jì)、對(duì)醫(yī)護(hù)不信任(認(rèn)為小孩情況還可以)等原因而早早中斷治療,出現(xiàn)后遺癥時(shí)再來(lái)求醫(yī),已經(jīng)“為時(shí)已晚”,干預(yù)作用大打折扣,嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。因此,為提高其生存質(zhì)量,有必要在出院后進(jìn)行及時(shí)有效的康復(fù)治療。在醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)模式中(觀察組),本科實(shí)施連續(xù)性護(hù)理措施,將住院的護(hù)理干預(yù)延伸至患兒出院后的康復(fù)護(hù)理,有文獻(xiàn)表明[8-10],連續(xù)性護(hù)理措施對(duì)促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育和提高其生存質(zhì)量具有十分重要的意義。而出院后進(jìn)行的中醫(yī)推拿、按摩能夠促進(jìn)大腦和各臟器的功能,改善視聽(tīng)語(yǔ)言發(fā)展、肢體運(yùn)動(dòng)、胃腸消化吸收能力,與胡粵輝、張芳等[11-12]研究結(jié)果一致。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育明顯落后者,及早進(jìn)行進(jìn)一步的干預(yù)。如:藥物、高壓氧、電療、中醫(yī)針灸等,對(duì)姿勢(shì)異常者,在功能訓(xùn)練中,配合使用矯形器。結(jié)果顯示,觀察組患兒神經(jīng)發(fā)育傷殘明顯低于對(duì)照組;體格及智能發(fā)育明顯高于照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明出院后及時(shí)有組織有計(jì)劃地實(shí)施相應(yīng)康復(fù)治療,對(duì)減輕早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育傷殘、提高智能與體格發(fā)育質(zhì)量具有舉足輕重的意義。

        本研究對(duì)象是本院實(shí)行醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)前后2年的對(duì)象,歷時(shí)較長(zhǎng),隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的逐年增長(zhǎng),也許每個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)收入也逐年增加,對(duì)患兒康復(fù)治療的投入也相應(yīng)增多,本研究并沒(méi)有就此因素深入調(diào)查。但從家長(zhǎng)滿(mǎn)意度、出院后遵醫(yī)(護(hù))行為可以看出,開(kāi)展醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)明顯增加了醫(yī)(護(hù))患之間的信任度,提高家長(zhǎng)出院后行康復(fù)治療的依從性,使高危早產(chǎn)兒得以早期并長(zhǎng)期干預(yù)治療,提高患兒生存質(zhì)量,也提高醫(yī)院的社會(huì)效益,故此服務(wù)模式值得在新生兒病房、NICU、PICU等科室推廣應(yīng)用。

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        10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.074

        廣東 524038 湛江市婦幼保健院新生兒科 (譚清思 陳小霞陳杏 鄧漫巧)

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