譚清思 陳小霞 陳杏 鄧漫巧

醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)對提高高危早產(chǎn)兒出院后康復(fù)治療依從性的效果觀察

譚清思 陳小霞 陳杏 鄧漫巧

目的 探討醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)對提高高危早產(chǎn)兒出院后康復(fù)治療依從性的效果。方法 選取2010年1月～2011年12月收治的90例早產(chǎn)兒為對照組；2012年1月～2013年12月收治的90例早產(chǎn)兒為觀察組；比較在兩種服務(wù)模式下2組患兒的治療護(hù)理效果。結(jié)果 觀察組家長各項(xiàng)遵醫(yī)（護(hù)）行為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患兒神經(jīng)發(fā)育傷殘明顯低于對照組；體格及智能發(fā)育明顯高于對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 開展醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)后，明顯增加了醫(yī)（護(hù)）患之間的信任度，提高家長滿意度、出院后遵醫(yī)（護(hù)）行為，使高危早產(chǎn)兒得以早期并長期干預(yù)治療，提高其生存質(zhì)量，也提高醫(yī)院的社會效益，故此服務(wù)模式值得在新生兒病房、NICU、PICU等科室推廣應(yīng)用。

醫(yī)護(hù)康復(fù)；一體化；早產(chǎn)兒；依從性；早期；康復(fù)治療

隨著新生兒搶救監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，新生兒科對危重早產(chǎn)兒的救治已取得長足的進(jìn)步，使得早產(chǎn)兒的生存有了極大的提高。因語言不通（雷州方言）、家長醫(yī)學(xué)知識缺乏、醫(yī)（護(hù)）患信任度不高等原因，加之新生兒科和兒童保健（康復(fù)）科沒有很好的溝通合作，新生兒醫(yī)師只關(guān)注住院期間的疾病治療，兒?？漆t(yī)師只關(guān)注體格生長發(fā)育。使高危早產(chǎn)兒出院后沒有及時(shí)隨訪和繼續(xù)（進(jìn)行）早期規(guī)范的康復(fù)治療[1]，導(dǎo)致不同程度的傷殘，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。為貫徹衛(wèi)生部指示，提高我院的社會效益，降低高危早產(chǎn)兒的傷殘率，使其預(yù)后最優(yōu)化，本院新生兒科于2012年1月起實(shí)施醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)，至2014年9月，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年1月～2011年12月入住湛江市婦幼保健院新生兒科的早產(chǎn)兒分為對照組（功能制醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式）；2012年1月～2013年12月入住湛江市婦幼保健院新生兒科的早產(chǎn)兒分為觀察組（醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)模式）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡27～32周；（2）出生體質(zhì)量700～1800 g；（3）出生后3～7 d內(nèi)床邊顱腦超聲檢查提示顱內(nèi)出血或其他腦損傷；（4）矯正年齡4個(gè)月以上2歲以內(nèi)存活者；（5）愿意參與并配合本研究，能通過電話聯(lián)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）；（2）排除先天性疾??；（3）排除出院后4個(gè)月內(nèi)死亡。參照2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，2組分別篩選出90例患兒，其中，對照組：男58例，女32例；外院轉(zhuǎn)運(yùn)62例，本院分娩28例；自然分娩59例，剖宮產(chǎn)31例；宮內(nèi)窘迫39例；胎膜早破57例；重度窒息26例，輕度窒息13例；顱內(nèi)出血68例，其他腦損傷22例；平均胎齡（28.72±1.7）w；出生平均體質(zhì)量（1005.9±103.4）g；使用呼吸機(jī)治療22例，鼻塞式正壓通氣治療36例，管飼喂養(yǎng)79例。觀察組：男56例，女34例；外院轉(zhuǎn)運(yùn)65例，本院分娩25例；自然分娩56例，剖宮產(chǎn)34例；宮內(nèi)窘迫37例；胎膜早破58例；重度窒息23例，輕度窒息14例；顱內(nèi)出血66例，其他腦損傷24例；平均胎齡（28.64±1.6）w；出生平均體質(zhì)量（1000.6±100.2）g；使用呼吸機(jī)治療20例，鼻塞式正壓通氣治療43例，管飼喂養(yǎng)82例。2組患兒在性別、分娩方式、出生時(shí)情況、胎齡、平均體質(zhì)量、治療措施、治療時(shí)間及地區(qū)、父母文化程度等指標(biāo)上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 按納入標(biāo)準(zhǔn)，通過查閱病案資料進(jìn)行回顧性分析，確定對照組項(xiàng)目樣本，聯(lián)系家長，動員其帶患兒回院體檢；觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)。具體實(shí)施步驟如下。

1.2.1 確定該項(xiàng)目的參與人員 該項(xiàng)目由新生兒科和兒童保?。祻?fù)）科共同完成，由2個(gè)部門的主任和護(hù)士長共同負(fù)責(zé)。兒童保?。祻?fù)）科選派2名醫(yī)生2名護(hù)士，新生兒科選派2名醫(yī)生3名護(hù)士（醫(yī)生：中級以上職稱，5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)；護(hù)士：護(hù)理師以上職稱，5年以上專科工作經(jīng)驗(yàn)；具有良好溝通表達(dá)能力者）組成。于2011年11月15日成立專項(xiàng)小組，由對應(yīng)科主任和護(hù)士長對參與人員進(jìn)行技術(shù)操作及相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，2012年1月在新生兒科正式實(shí)施。

1.2.2 具體實(shí)施方法 （1）成立責(zé)任小組：按床號分為2個(gè)責(zé)任小組，負(fù)責(zé)住院期間醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及出院后隨訪、跟蹤康復(fù)治療至矯正年齡2歲，使相對固定的治療團(tuán)隊(duì)提供連續(xù)的醫(yī)護(hù)服務(wù)。其中：1組負(fù)責(zé)單數(shù)床號，2組負(fù)責(zé)雙數(shù)床號；每組4人，由新生兒科、兒童保?。祻?fù)）科醫(yī)生各1名，新生兒科、兒童保?。祻?fù)）科護(hù)士各1名組成；4名成員中至少1名醫(yī)生或護(hù)士會說雷州方言。（2）開展早期干預(yù)：2012年1月起，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，確定觀察組的患兒；從住院第1天起對個(gè)案實(shí)施醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)。內(nèi)容包括住院期間開展發(fā)育支持性護(hù)理[2]和出院后實(shí)施早期并長期干預(yù)措施[3]。（3）開展精品課程：除了對早產(chǎn)兒開展個(gè)性化發(fā)育支持護(hù)理外，還于每周一、三、五下午探視結(jié)束后組織早產(chǎn)兒父母學(xué)習(xí)相關(guān)知識。入院初、中期以新生兒科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疾病相關(guān)理論知識授課、檢查結(jié)果分析、病情解答及指導(dǎo)母親如何保持泌乳、醫(yī)療收費(fèi)、服務(wù)質(zhì)量（需求）調(diào)查等內(nèi)容為主；出院前10 d或住院滿1個(gè)月后，由新生兒科醫(yī)護(hù)人員教會家長日常護(hù)理知識、母乳喂養(yǎng)技巧及出現(xiàn)異常情況的緊急處理方法，由兒童保?。祻?fù)）科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)治療相關(guān)理論知識授課及利用模型進(jìn)行穴位推拿、中醫(yī)按摩、撫觸、嬰兒操等操作演示，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，使操作更形象、父母更容易掌握。（4）成立高危早產(chǎn)兒門診：2012年1月起，周一～周五上午10：00～12：00為對照組患兒體檢時(shí)間，周二、四下午為觀察組。由項(xiàng)目小組成員負(fù)責(zé)（1名新生兒科護(hù)士負(fù)責(zé)電話通知符合入選條件的對照組的患兒，兒童保?。祻?fù)）科、新生兒科醫(yī)護(hù)人員各1名參與體檢）。為掌握對照組患兒更多更準(zhǔn)確的臨床資料，對照組患兒實(shí)行免費(fèi)體檢服務(wù)，提高其回院體檢積極性，時(shí)間為2012年1月～2012年9月。并請新生兒科和兒童保健（康復(fù)）科主任共同制訂康復(fù)干預(yù)的措施。（5）開展綜合性腦康復(fù)治療：對隨診的早產(chǎn)兒進(jìn)行系統(tǒng)地評估其體格、智能發(fā)育情況及影像學(xué)檢查，進(jìn)行前后對比。對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育明顯落后者，及早進(jìn)行進(jìn)一步的干預(yù)。如：藥物、高壓氧、水療、電療、中醫(yī)針灸等。并開展感覺統(tǒng)合訓(xùn)練（體能運(yùn)動訓(xùn)練、技能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練），對姿勢異常者，在功能訓(xùn)練中，配合使用矯形器。

1.2.3 動態(tài)觀察和記錄體檢的結(jié)果及康復(fù)治療的效果在兩位科主任指導(dǎo)下，共同制定記錄體檢結(jié)果及康復(fù)治療效果的表格。主要記錄2組患兒不同年齡段的生長發(fā)育情況；是否存在姿勢、運(yùn)動、智力、視覺、聽覺等方面的障礙及康復(fù)治療的效果。全體參與人員要及時(shí)溝通、協(xié)調(diào)，對體檢的結(jié)果及康復(fù)治療的效果進(jìn)行及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、動態(tài)的評判和清晰的記錄。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 家長遵醫(yī)（護(hù)）行為 （1）隨診： 分為主動隨診（出院后7～10 d第1次隨診，第2～3周第2次隨診，矯正年齡1～3個(gè)月每2周1次，矯正年齡3～6個(gè)月每3周1次，矯正年齡6～12個(gè)月每月1次，矯正年齡12～24個(gè)月每2個(gè)月1次，矯正年齡12個(gè)月內(nèi)隨診次數(shù)大于12次）、間斷隨診（矯正年齡12個(gè)月內(nèi)隨診次數(shù)不足6次）、不依從（沒有隨診）。（2）早期干預(yù)：出院后即進(jìn)行視聽、語言、認(rèn)知能力和精細(xì)運(yùn)動訓(xùn)練及進(jìn)行嬰兒體操、游泳、撫觸、中醫(yī)穴位按摩等被動訓(xùn)練。分為主動干預(yù)（每天按醫(yī)囑完成或主動配合完成至矯正年齡6個(gè)月）、間斷干預(yù)（需在護(hù)理人員幫助或督促下勉強(qiáng)完成，缺乏主動性）、不依從（不執(zhí)行醫(yī)囑，配合程度極差）。（3）長期干預(yù)：即在隨診過程中，根據(jù)患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，動態(tài)制訂綜合性腦康復(fù)治療措施。分為主動執(zhí)行（遵醫(yī)囑跟蹤治療至矯正年齡2歲或更長時(shí)間）、間斷執(zhí)行、不依從（不執(zhí)行醫(yī)囑，配合程度極差）。

1.3.2 患兒生存質(zhì)量 （1）依據(jù)Amiel-Tison神經(jīng)學(xué)評估、GMs質(zhì)量評估[4]及嬰兒出生至青春期前體格生長規(guī)律[5]，早期識別神經(jīng)發(fā)育傷殘的患兒。（2）采用湖南醫(yī)科大學(xué)編制的《貝利嬰幼兒發(fā)育量表》[6]測定2組患兒的運(yùn)動發(fā)育指數(shù)（physical development index,PDI）及智力發(fā)育指數(shù)（mental development index,MDI）。其評分分為7個(gè)等級：≥130分為非常優(yōu)秀，120～129分為優(yōu)秀，110～119分為中上，90～109分為中等，80～89分為中下，70～79分為邊緣，≤69分為發(fā)育遲緩或智能異常。

1.3.3 患兒生長發(fā)育情況 依據(jù)我國2005年九大城市兒童體格發(fā)育數(shù)據(jù)[5],使用均值離差法及中位數(shù)、百位數(shù)法進(jìn)行評價(jià)，x±2 SD(P3～P97)為發(fā)育正常,＞x±3 SD(＞P97)為營養(yǎng)過剩，＜x±3 SD(＜P3)為營養(yǎng)發(fā)育落后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家長遵醫(yī)（護(hù)）行為 開展醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)后，觀察組家長各項(xiàng)遵醫(yī)（護(hù)）行為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組家長遵醫(yī)（護(hù)）行為比較[n(%)]

2.2 2組患兒神經(jīng)發(fā)育傷殘情況 開展醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)后，提高了高危早產(chǎn)兒的家長出院后行康復(fù)治療的依從性，使觀察組患兒神經(jīng)發(fā)育傷殘明顯低于對照組(矯正胎齡40周后進(jìn)行評估，至12個(gè)月齡后不再矯正)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患兒2歲時(shí)生存質(zhì)量比較[n(%)]

2.3 2組患兒體格及智能發(fā)育情況 開展醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)后，觀察組患兒體格及智能發(fā)育明顯高于對照組(矯正胎齡40周后進(jìn)行評估，智力及運(yùn)動指數(shù)至12個(gè)月齡、頭圍至18個(gè)月齡、體質(zhì)量至24個(gè)月齡后不再矯正)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患兒2歲體格及智能發(fā)育情況比較（x±s）

3 討論

隨著業(yè)務(wù)技術(shù)的快速發(fā)展，本科早產(chǎn)兒收治率及救治成功率明顯升高，但遠(yuǎn)期不同程度的神經(jīng)發(fā)育傷殘問題卻居高不下。我院位于雷州半島上，是廣東省相對落后的地區(qū)，因醫(yī)學(xué)知識的缺乏及受傳統(tǒng)觀念的影響，家長認(rèn)為能吃能睡就沒有問題了。因新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）及新生兒病房均為無家長陪護(hù)病房，醫(yī)護(hù)工作沒有可視性、同感性；而在醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)精神指導(dǎo)下開展的精品課程活動，可使醫(yī)護(hù)工作具有時(shí)效性、可信性；同時(shí)，有利于形成家長科學(xué)的養(yǎng)育行為，減少他們養(yǎng)育的盲目性和憑經(jīng)驗(yàn)養(yǎng)育的危險(xiǎn)性。曹麗紅[7]等認(rèn)為，主動向患者（家屬）介紹疾病的特點(diǎn)，將疾病解釋得明確、具體一些；治療及預(yù)后講得清晰、準(zhǔn)確一些；可增加家屬的信賴感和依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組家長各項(xiàng)遵醫(yī)（護(hù)）行為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明開展醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)，有助于建立醫(yī)（護(hù)）患信任關(guān)系，提高家長出院后的遵醫(yī)行為。

早產(chǎn)兒因腦血管先天發(fā)育特點(diǎn)，易出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。0～2歲是大腦發(fā)育可塑性最強(qiáng)的時(shí)期，在此時(shí)期實(shí)施相應(yīng)的早期干預(yù)措施，能明顯改善早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，改善其預(yù)后。因此，出院后主動回院隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生長發(fā)育過程中存在的問題，才能及早實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)，從而減少后遺癥的發(fā)生。在功能制服務(wù)模式中（對照組），由于語言不通，加之醫(yī)護(hù)人員只花時(shí)間治病和護(hù)理，不重視醫(yī)（護(hù)）患溝通、健康（預(yù)后）宣教，使醫(yī)（護(hù)）患信任度不高。致出院醫(yī)囑家長不重視，也不相信；發(fā)生醫(yī)護(hù)與家長指導(dǎo)與依從不一致，使存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早產(chǎn)兒出院后因沒有及時(shí)進(jìn)行隨診和康復(fù)治療，導(dǎo)致出現(xiàn)姿勢異常及運(yùn)動、認(rèn)知、視覺、聽覺、語言、行為等障礙和營養(yǎng)支持不足，生長發(fā)育落后。有小部分家長出院初期勉強(qiáng)按醫(yī)囑進(jìn)行早期干預(yù)，但因交通、天氣、經(jīng)濟(jì)、對醫(yī)護(hù)不信任（認(rèn)為小孩情況還可以）等原因而早早中斷治療，出現(xiàn)后遺癥時(shí)再來求醫(yī)，已經(jīng)“為時(shí)已晚”，干預(yù)作用大打折扣，嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。因此，為提高其生存質(zhì)量，有必要在出院后進(jìn)行及時(shí)有效的康復(fù)治療。在醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)模式中（觀察組），本科實(shí)施連續(xù)性護(hù)理措施，將住院的護(hù)理干預(yù)延伸至患兒出院后的康復(fù)護(hù)理，有文獻(xiàn)表明[8-10]，連續(xù)性護(hù)理措施對促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育和提高其生存質(zhì)量具有十分重要的意義。而出院后進(jìn)行的中醫(yī)推拿、按摩能夠促進(jìn)大腦和各臟器的功能，改善視聽語言發(fā)展、肢體運(yùn)動、胃腸消化吸收能力，與胡粵輝、張芳等[11-12]研究結(jié)果一致。對神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育明顯落后者，及早進(jìn)行進(jìn)一步的干預(yù)。如：藥物、高壓氧、電療、中醫(yī)針灸等，對姿勢異常者，在功能訓(xùn)練中，配合使用矯形器。結(jié)果顯示，觀察組患兒神經(jīng)發(fā)育傷殘明顯低于對照組；體格及智能發(fā)育明顯高于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明出院后及時(shí)有組織有計(jì)劃地實(shí)施相應(yīng)康復(fù)治療，對減輕早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育傷殘、提高智能與體格發(fā)育質(zhì)量具有舉足輕重的意義。

本研究對象是本院實(shí)行醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)前后2年的對象，歷時(shí)較長，隨著我國經(jīng)濟(jì)的逐年增長，也許每個(gè)家庭經(jīng)濟(jì)收入也逐年增加，對患兒康復(fù)治療的投入也相應(yīng)增多，本研究并沒有就此因素深入調(diào)查。但從家長滿意度、出院后遵醫(yī)（護(hù)）行為可以看出，開展醫(yī)護(hù)康復(fù)一體化服務(wù)明顯增加了醫(yī)（護(hù)）患之間的信任度，提高家長出院后行康復(fù)治療的依從性，使高危早產(chǎn)兒得以早期并長期干預(yù)治療，提高患兒生存質(zhì)量，也提高醫(yī)院的社會效益，故此服務(wù)模式值得在新生兒病房、NICU、PICU等科室推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.074

廣東 524038 湛江市婦幼保健院新生兒科 （譚清思 陳小霞陳杏 鄧漫巧）