蔣太權(quán)

瑞芬太尼用于抑制神經(jīng)外科手術(shù)上頭架疼痛反應(yīng)的臨床觀察

蔣太權(quán)

目的 探討瑞芬太尼用于抑制神經(jīng)外科手術(shù)上頭架疼痛反應(yīng)的臨床效果。方法 選取80例行開顱手術(shù)上頭架的顱內(nèi)腫瘤患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組40例。對(duì)照組應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行局部麻醉，研究組應(yīng)用瑞芬太尼進(jìn)行靜脈注射全身麻醉，比較2組患者術(shù)中給局部麻醉藥前（T0）、頭架固定即刻（T1）、上頭架后1 min（T2）、上頭架后3 min（T3）、上頭架后5 min（T4）、上頭架后10 min（T5）的心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）變化。結(jié)果 2組患者在上頭架后，心率均有所減緩，研究組上頭架后各時(shí)間點(diǎn)T2、T3、T4、T5的心率水平分別為（66.20±8.76）、（64.54±8.49）、（61.79±7.79、（61.57±6.78）；對(duì)照組則分別為（70.11±8.41）、（71.14±8.33）、（68.91±8.84）、（67、39±7.75）組間對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者上頭架前后的MAP水平均無(wú)明顯波動(dòng)，2組患者各時(shí)間點(diǎn)的MAP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 羅哌卡因局麻和瑞芬太尼全身麻醉均能減小神經(jīng)外科手術(shù)上頭架時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度，并且瑞芬太尼的操作更簡(jiǎn)單，實(shí)用性更強(qiáng)。

上頭架疼痛反應(yīng)；神經(jīng)外科手術(shù)；瑞芬太尼；羅哌卡因

保持患者血流動(dòng)力學(xué)及體位穩(wěn)定性，是神經(jīng)外科手術(shù)成功實(shí)施的關(guān)鍵。在神經(jīng)外科手術(shù)中，為充分顯露病灶部位，獲得良好的術(shù)野以及維持頭顱穩(wěn)定性，常需上頭架固定患者頭部。上頭架是一個(gè)強(qiáng)刺激操作，其會(huì)使患者的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生劇烈波動(dòng)[1]。在以前，為維持上頭架時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，多采用局部浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，但其操作步驟較為繁瑣[2]。增城市中醫(yī)醫(yī)院在神經(jīng)外科手術(shù)上頭架過程中，采用了瑞芬太尼靜脈全麻方法來(lái)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2013年7月～2014年7月增城市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科收治的80例行開顱手術(shù)上頭架的顱內(nèi)腫瘤患者作為研究對(duì)象，其中36例為前庭蝸神經(jīng)瘤，44例為膠質(zhì)瘤，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)58例；男38例，女42例；年齡23～61歲，平均（42.5±3.9）歲。排除肝腎功能異常者，合并糖尿病或高血壓者，局部或全身感染者，有藥物濫用史或吸毒史者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組40例。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后均建立靜脈通路，靜脈輸注咪唑安定注射液，劑量0.05 mg/kg，對(duì)橈動(dòng)脈進(jìn)行穿刺、置管，進(jìn)行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。依次靜注2 μg/kg芬太尼、0.1 mg/kg維庫(kù)溴銨、2 mg/kg丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后使用麻醉機(jī)對(duì)患者呼吸進(jìn)行控制。潮氣量10 mL/kg，氧氣流量0.7 L/ min，呼吸頻率12次/min，PETCO2（呼吸末二氧化碳分壓）在30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采取吸入全身麻醉復(fù)合靜脈麻醉，以維持麻醉深度。使用微量泵持續(xù)泵入丙泊酚，泵注速度為每小時(shí)4 mg/kg，同時(shí)吸入異氟烷，異氟烷呼氣末濃度由麻醉監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行控制，將呼氣末濃度維持在MAC（肺泡有效濃度）的80%左右。研究組與對(duì)照組的上頭架程序相同，研究組在上頭架固定釘前5 min，在頭釘處使用6 mL生理鹽水做局部浸潤(rùn)，固定前3 min，靜脈注射1 μg/kg瑞芬太尼；對(duì)照組在上頭架固定釘前5 min，使用羅哌卡因（1%）對(duì)頭釘處做局部浸潤(rùn)麻醉，在固定前3 min靜滴生理鹽水。觀察2組患者術(shù)中術(shù)中給局部麻醉藥前（T0）、頭架固定即刻（T1）、上頭架后1 min（T2）、上頭架后3 min（T3）、上頭架后5 min（T4）、上頭架后10 min（T5）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中的HR、MAP變化比較 2組患者在上頭架后，心率均有所減緩，觀察組上頭架后各時(shí)間點(diǎn)（T2、T3、T4、T5）的心率水平明顯比對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者上頭架前后的MAP水平均無(wú)明顯波動(dòng)，2組患者各時(shí)間點(diǎn)的MAP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者術(shù)中的HR、MAP變化比較（x±s）

3 討論

在神經(jīng)外科手術(shù)中，最基本的麻醉要求就是維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，通常來(lái)說(shuō)，神經(jīng)外科手術(shù)從全身麻醉誘導(dǎo)開始，直至術(shù)前，唯一的不良刺激就是上頭架，在此過程中，患者的血液循環(huán)會(huì)受到抑制，使之處于與深度麻醉類似的狀態(tài)，但實(shí)際麻醉深度卻未達(dá)到手術(shù)操作要求[3-4]。此時(shí)進(jìn)行頭架固定，會(huì)因強(qiáng)烈、突然的刺激而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，從而引發(fā)一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

臨床上為減輕頭架固定刺激造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，常會(huì)采用應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、神經(jīng)阻滯麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、應(yīng)用血管活性藥物等方法[6]。神經(jīng)阻滯麻醉，是通過阻滯雙側(cè)眶上神經(jīng)、枕大神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕小神經(jīng)來(lái)阻斷疼痛反應(yīng)，從而達(dá)到維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的效果。頭部神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)麻醉醫(yī)師的要求較高，麻醉醫(yī)師必須對(duì)頭部的神經(jīng)分布十分熟悉，而且能夠熟練地應(yīng)用神經(jīng)阻滯方法，才能獲得良好的阻滯效果，不然就會(huì)出現(xiàn)阻滯無(wú)效或不完全的現(xiàn)象，而且神經(jīng)阻滯操作不當(dāng)還會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷[7]。局部浸潤(rùn)麻醉是臨床應(yīng)用較多的一種方法，雖然該方法可有效維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但其操作十分繁瑣，且需進(jìn)行多點(diǎn)穿刺，在調(diào)整頭架位置時(shí)還會(huì)造成頭釘移位而影響麻醉效果。瑞芬太尼是一種阿片類受體激動(dòng)劑，其在給藥后會(huì)迅速被非特異性酯酶水解，迅速發(fā)揮麻醉效果，而且藥效清除快，作用時(shí)間短，可有效減輕術(shù)中的傷害性刺激[8]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者在上頭架后，心率均有所減緩，觀察組上頭架后各時(shí)間點(diǎn)的心率水平明顯比對(duì)照組更低（P＜0.05）；2組患者上頭架前后的MAP水平均無(wú)明顯波動(dòng)，2組患者各時(shí)間點(diǎn)的MAP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明羅哌卡因局麻和瑞芬太尼全麻均能減小神經(jīng)外科手術(shù)上頭架時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度，并且瑞芬太尼的操作更簡(jiǎn)單，實(shí)用性更強(qiáng)。

[1] 白念岳，郭曲練，程智剛，等.瑞芬太尼和芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，34(1):59-62.

[2] 王長(zhǎng)睿，張利勇，金海龍，等.瑞芬太尼用于抑制神經(jīng)外科手術(shù)上頭架疼痛反應(yīng)的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2010，10(5):553-556.

[3] 王強(qiáng)，張蕓，王青竹，等.不同類型鎮(zhèn)痛劑防治瑞芬太尼-丙泊酚全麻術(shù)后疼痛療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2010，50(5):81-82.

[4] 王一君，李殊瑪.丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注與靶控輸注在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用比較[J].山東醫(yī)藥，2008，48(47):74-75.

[5] 戴麗英.芬太尼與瑞芬太尼在神經(jīng)外科麻醉中的臨床對(duì)比研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(34):112.

[6] 周維聰.阿片類藥物復(fù)合丙泊酚在神經(jīng)外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(2):148-149.

[7] 王爾華，陶佳，顧小萍，等.超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯輔以瑞芬太尼用于膝部以下手術(shù)麻醉的觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(11):1053-1055.

[8] 胡格吉胡，拉布.右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼鎮(zhèn)痛對(duì)老年頜面外科手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(4):961-962.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.062

廣東 511300 增城市中醫(yī)醫(yī)院（蔣太權(quán)）