高建光 郎勁松

經(jīng)鼻導(dǎo)管聯(lián)合小承氣湯在術(shù)后粘連性腸梗阻中的應(yīng)用效果

高建光 郎勁松

目的 探討經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合小承氣湯治療術(shù)后粘連性腸梗阻的臨床療效。方法 選取94例術(shù)后粘連性腸梗阻患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組47例。對照組患者采用經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管進行治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用小承氣湯，比較2組患者的治療效果。結(jié)果 觀察組的治療總有效率為89.4%，顯著高于對照組的66.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的肛門排氣時間、積液積氣消失時間、住院時間均明顯比對照組短（P＜0.05），腹圍減小程度、24 h引流量明顯比對照組大（P＜0.05）；觀察組的中轉(zhuǎn)手術(shù)率為10.6%，顯著低于對照組的34.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合小承氣湯治療術(shù)后粘連性腸梗阻能有效改善臨床癥狀及體征，縮短住院時間，治療效果顯著。

粘連性腸梗阻；經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管；小承氣湯

腸梗阻是普外科常見的一種急腹癥，指的是各種原因引起的腸內(nèi)容物通行障礙。發(fā)生腸梗阻后，腸管功能及形態(tài)均會發(fā)生明顯變化，同時還能導(dǎo)致各種全身性病理變化，甚至還可對患者的生命安全造成威脅。臨床上將腸梗阻分為腸腔內(nèi)梗阻（如糞石、異物、膽石等）、腸道壁梗阻（如炎癥性狹窄、腸道腫瘤等）和腸腔外梗阻（如腫瘤壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、粘連等）3類，臨床上以粘連性腸梗阻最為常見，有40%～60%的腸梗阻為粘連性腸梗阻[1]。尤其是結(jié)直腸手術(shù)、闌尾切除術(shù)、婦產(chǎn)科手等盆腔手術(shù)后，發(fā)生粘連性腸梗阻的概率更大。本院在粘連性腸梗阻的臨床治療中，采用了“小承氣湯+經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管”聯(lián)合療法，并取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2013年3月～2014年3月解放軍第二三零醫(yī)院收治的94例術(shù)后粘連性腸梗阻患者作為研究對象，患者均有過腹部手術(shù)史，均有腹脹、嘔吐、腹痛、肛門停止排氣癥狀，經(jīng)腹部X線片檢查，可見腸管內(nèi)有階梯狀液平面，腸管明顯擴張。經(jīng)腹部CT檢查，明確診斷為粘連性腸梗阻，無絞窄性腸梗阻。使用隨機數(shù)字表法將94例患者隨機分為觀察組和對照組，每組47例。觀察組男29例，女18例；年齡31～78歲，平均（52.1±3.2）歲；其中高位梗阻13例、低位梗阻34例；31例首次發(fā)作，16例復(fù)發(fā)，其中5例有過小腸切除吻合術(shù)、粘連性腸梗阻松解術(shù)史。對照組男30例，女17例；年齡30～77歲，平均（51.9±4.1）歲；其中高位梗阻14例、低位梗阻33例；29例首次發(fā)作，18例復(fù)發(fā)，其中6例有過小腸切除吻合術(shù)、粘連性腸梗阻松解術(shù)史。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

1.2 方法 2組患者入院后，均給予基礎(chǔ)治療，包括：(1)禁食禁水，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡；(2)應(yīng)用抗菌藥物治療、預(yù)防感染；(3)給予腸外應(yīng)用支持，應(yīng)用生長抑素，吸氧；(4)應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管進行腸減壓。操作方法：在X線透視及胃鏡輔助下插管，將一條細(xì)線系在導(dǎo)管頭端上，細(xì)線長度在2 cm左右，將導(dǎo)管從鼻腔一側(cè)插入，然后從口腔穿出，以活檢鉗將絲線夾住，插入胃鏡活檢孔中，由胃鏡將導(dǎo)管送達十二指腸部，個別患者需送至屈氏韌帶處。然后松開活檢鉗，將導(dǎo)絲插入導(dǎo)管后，將胃鏡退出。在X線透視下，將絲線繞過屈氏韌帶，順著導(dǎo)絲把導(dǎo)管送至空腸后面，退出導(dǎo)絲，充足前端氣囊，再將導(dǎo)管適當(dāng)插入胃腸，連接負(fù)壓吸引，進行腸減壓。

觀察組在實施基礎(chǔ)治療的同時，加用小承氣湯加味。方由9 g大黃，10 g厚樸，9 g枳實，30 g炒萊菔子，9 g桃仁，9 g赤芍，15 g白芍，9 g甘草組成，以水煎煮，取200 mL藥液，每天1劑。經(jīng)胃管注入所有藥液，注藥后，夾閉胃管2 h，用藥期間，密切觀察患者的病情變化。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 在入院后2 h、3 d、6 d，觀察、記錄患者的排便、排氣、腹痛、腹圍變化，并做腹部X線片檢查，觀察腸管擴張情況。

參考《常見疾病的診斷與療程判定(標(biāo)準(zhǔn))》[2]、《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]評價2組患者的臨床療效。痛（腹痛）、吐（嘔吐）、脹（腹脹）、閉（肛門停止排氣）癥狀全部消失，經(jīng)腹部X線片檢查，未見積液、積氣，能正常進食者，為痊愈；治療后，痛、脹、吐、閉癥狀有明顯減輕，經(jīng)X線片檢查顯示，腸梗阻征象消失或明顯改善者，為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至有加重，經(jīng)X線片檢查顯示腸梗阻征象無改善甚至有加劇者，為無效?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用軟件SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)。計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較 觀察組的治療總有效率為89.4%，與對照組（66.0%）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.42，P＜0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)后粘連性腸梗阻患者療效比較[n(%)]

2.2 治療情況比較 觀察組患者的肛門排氣時間、積液積氣消失時間、住院時間均明顯比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的腹圍減小程度、24 h引流量均明顯比對照組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)后粘連性腸梗阻患者的肛門排氣時間、腹圍減小程度、住院時間比較（x±s）

2.3 中轉(zhuǎn)手術(shù) 觀察組有5例（10.6%）經(jīng)保守治療腸梗阻無法有效緩解，而中轉(zhuǎn)手術(shù)，對照組有16例（34.0%）中轉(zhuǎn)手術(shù)，觀察組的中轉(zhuǎn)手術(shù)率，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.42，P＜0.05）。2組患者經(jīng)保守治療或手術(shù)治療，全部治愈出院，無死亡病例發(fā)生。

3 討論

在發(fā)生腸梗阻后，腸腔內(nèi)會聚集大量物質(zhì)而無法排出，這些物質(zhì)的聚集，會引起多種病理生理變化。（1）腸內(nèi)積液積氣會增加腸管壓力，導(dǎo)致腸管膨脹[3]；（2）腸管內(nèi)壓增高，會阻礙腸管壁靜脈回流，導(dǎo)致黏膜上皮組織缺氧、缺血，增加毛細(xì)血管通透性，使血管內(nèi)液體大量轉(zhuǎn)運到腸腔內(nèi)，腸腔壓力進一步增加，進而陷入惡性循環(huán)[4]；(3)腸腔內(nèi)大量釋放旁分泌物質(zhì)和抗吸收激素，會增加上皮分泌，抑制液體吸收，再加上前列腺素的釋放，更會使液體積聚加重；（4）腸腔內(nèi)缺氧會給厭氧菌繁殖提供有利環(huán)境，厭氧菌的大量繁殖會使腸內(nèi)積液積氣進一步加重，最終阻斷動脈血流而引起腸穿孔、腸壞死，導(dǎo)致休克、感染等后果[5]。所以，及時減少腸內(nèi)壓力，抑制胃腸液分泌從而減少梗阻上段腸管的氣體及液體積聚，改善局部血液循環(huán)，是臨床治療腸梗阻的關(guān)鍵。

據(jù)統(tǒng)計資料顯示[6]，有80%的粘連性腸梗阻都與腹部手術(shù)有關(guān)，而在粘連性腸梗阻中，有85%左右都為單純型腸梗阻，并且再次行手術(shù)還可能使粘連進一步加劇，所以臨床治療術(shù)后粘連性腸梗阻，特別是不完全性腸梗阻，普遍采用非手術(shù)療法。腸梗阻的病理生理變化為梗阻近端腸管壓力上升及膨脹，引起腸壁血運受阻，最終阻斷動脈血流而引發(fā)腸壁穿孔、壞死。所以，治療腸梗阻的基本原則是盡快解除梗阻，糾正梗阻引起的生理紊亂，減小腸內(nèi)壓力是解除梗阻的關(guān)鍵，通過對腸內(nèi)容物進行有效、充分的引流，以改善腸壁血運障礙[7]。胃腸減壓作為腸梗阻治療的一項主要措施，通過腸減壓可有效減少腸腔內(nèi)的液體、氣體聚積，改善腸腔膨脹，加快腸壁血流恢復(fù)，使腸壁水腫得以緩解。

近年來，臨床治療粘連性腸梗阻越來越多地應(yīng)用到了改進后的腸梗阻“長導(dǎo)管”，導(dǎo)管長300 cm，隨著腸道蠕動，可將導(dǎo)管送達梗阻上方，通過低位吸引，有效減壓，緩解腹脹，減少菌素及細(xì)菌移位，從而改善腸壁血液循環(huán)，該導(dǎo)管很好地克服了傳統(tǒng)胃管難以穿過幽門的問題，并且設(shè)有的補氣孔能使吸引效率大為提高，減壓效果更為顯著，同時還能選擇性地對小腸進行造影，明確導(dǎo)管頭端位置，從而為調(diào)整治療方案、評估病情提供可靠依據(jù)。

在祖國醫(yī)學(xué)中，粘連性腸梗阻屬腹脹、積聚、腸結(jié)范疇，病機在于瘀血內(nèi)停、外邪阻閉、腸腑氣滯、腑氣郁結(jié)、升降失調(diào)，為里實熱證，臨床治療以通里攻下、行氣導(dǎo)滯、清熱解毒、通里攻下為主[8]?！秱摗分杏涊d的小承氣湯是治療陽明腑實燥熱輕癥的經(jīng)典方劑[9]。方由大黃、厚樸、枳實組成，大黃為君藥，性寒味苦，具有瀉熱通便、瀉下攻積、蕩滌腸胃邪熱、活血化瘀的功效；厚樸性溫味苦，具有消脹除滿之功效；枳實性微寒味苦，可行氣、導(dǎo)滯、除痞。枳實、厚樸為臣藥，與大黃共用，可加快積滯排泄。同時，該方劑還能抑制、殺滅多種腸道細(xì)菌，具有顯著的抗感染功效。相關(guān)研究顯示，小承氣湯對葡萄球菌、大腸桿菌均有顯著的抗菌作用。對粘連性腸梗阻患者應(yīng)用小承氣湯，可增加腸蠕動容積，增強腸推動能力，使腸管血流量增加，使腸管血運狀態(tài)得以改善，并降低血管通透性，加快炎癥水腫消退，加快粘連松解。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用腸梗阻導(dǎo)管和小承氣湯的觀察組，在治療總有效率、肛門排氣時間、積液積氣消失時間、住院時間、腹圍減小程度、24 h引流量方面均顯著優(yōu)于未加用小承氣湯的對照組（P＜0.05）。這表明經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管聯(lián)合小承氣湯治療術(shù)后粘連性腸梗阻能有效改善臨床癥狀及體征，縮短住院時間，治療效果顯著。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.057

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