汪越澄 王友軍 宋新 楊聞曉 唐培志 文勇

獺尾肝的超聲診斷及鑒別診斷

汪越澄 王友軍 宋新 楊聞曉 唐培志 文勇

目的 探討超聲檢查在獺尾肝診斷中的價值。方法 回顧性分析14例經(jīng)臨床證實的獺尾肝的超聲表現(xiàn)。結果 14例獺尾肝患者，6例分別誤診為殘脾、副脾代償性增大、脾腫瘤、分葉脾及脾周血腫；其余8例超聲正確診斷為獺尾肝；超聲表現(xiàn)為左肝外葉向左后伸延，延伸部分如同尾巴樣或象鼻樣形態(tài)；延伸部分的肝實質回聲與其余區(qū)域肝實質回聲相仿；其內(nèi)血管與左肝外葉相連。結論 超聲檢查不僅能夠正確的診斷先天性獺尾肝，且能與殘脾、副脾代償性增大、脾腫瘤、分葉脾及脾周血腫等鑒別。

先天性肝葉異常；獺尾肝；象鼻肝

肝臟先天性形態(tài)變異很多，以肝左葉變異最常見[1]。當肝左葉向左后方的突起形態(tài)類似于水獺的尾巴，或類似于大象的鼻子，把該類變異稱為“獺尾肝(beaver tail liver)”、“象鼻肝”或者“包圍肝”[2]，該類變異是臨床中多見的肝臟正常變異。本研究選取14例獺尾肝患者，對其超聲表現(xiàn)進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008～2014年湖南湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院收治的14例“象鼻肝”患者（男9例，女5例），年齡14～64歲。大部分患者平時無任何不適，其中4例因外傷檢查，10例因其他疾病行超聲檢查證實。

1.2 儀器和方法 使用Acuson Sequoia 512、Philips IU 22、IE 33型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz。經(jīng)腹部掃查并留取影像資料以備分析。

2 結果

2.1 獺尾肝的超聲表現(xiàn) 平臥位左肝橫切面掃查，14例患者左肝外葉向左后方延伸（見圖1），其中11例患者可清晰顯示其末端終止于脾臟周圍（見圖2），3例患者可顯示獺尾肝從左肝外葉向下彎曲延伸，未達腋中線（見圖3）；側臥位左肋間掃查，探頭長軸平行于肋骨走向，可清晰顯示脾臟后上方新月形實質性塊影（見圖4），連續(xù)追蹤可清晰顯示該實質性塊影與左肝相連（見圖5）；實質回聲上，其中9例獺尾肝實質回聲與正常的肝實質回聲相仿，5例獺尾肝實質回聲略高于正常的肝實質回聲；肝內(nèi)管系分布上：該14例獺尾肝的管系皆與左肝相連。

2.2 獺尾肝的誤診情況 14例獺尾肝，其中2例因脾切除術后復查，分別誤診為殘脾及副脾代償性增大，1例因結腸腫物誤診為轉移性脾腫瘤；1例因其它疾病常規(guī)檢查中誤診為分葉脾；2例因外傷肝破裂誤診為脾周圍血腫，其它8例患者皆正確診斷為“獺尾肝”。

2.3 病例追蹤情況 該14例“獺尾肝”患者，其中4例因外傷、1例因結腸腫物手術后證實；其他患者皆經(jīng)CT或者MRI造影證實。

3 討論

常見的肝臟先天性解剖異常[3]：（1）Riedel肝葉；（2）先天性形態(tài)異常：如肝葉萎縮或者缺如，分葉肝，獺尾肝等；（3）先天性異位肝組織：如附加肝葉、異位肝葉；（4）先天性位置異常。其中獺尾肝屬于先天性形態(tài)異常，又稱異形肝,形態(tài)大小不一，它可以非常大,一直達左上腹毗鄰脾臟,類似于脾腫大、脾腫瘤、脾破裂或脾周病變。在極少情況下,肝左葉可向下延伸至骨盆入口水平，類似于肝右葉的Riedel肝葉[4]。

肝臟形態(tài)變化的過程與胚肝的器官發(fā)生及出生后血供的變化過程有關。出生前，肝臟臍靜脈血供占80%，門靜脈血供占20%，肝動脈僅占2%；臍靜脈在左葉間裂處向右自然彎曲與門靜脈連接,同時營養(yǎng)左右肝葉，因肝臟血供主要來自臍靜脈，故左肝體積相對較大，橫徑長，呈馬鞍狀，稱馬鞍肝。出生后，臍靜脈斷裂，肝臟血供主要靠門靜脈及肝動脈，肝內(nèi)血管經(jīng)過合并、退化系列變化,門靜脈主干與其左支的夾角成銳角，導致左肝葉血供、生長發(fā)育均不及肝右葉，其中從門靜脈分支腸系膜上靜脈流進來的富于營養(yǎng)的血供大部分進入右肝，左外葉后部肝組織逐漸退化，遺留的殘跡稱為肝纖維附件或肝纖維垂，其內(nèi)有少許肝組織和迷走肝管，若其內(nèi)仍有完整肝組織，形成的肝葉就是獺尾肝，見于5%成人[5]。

超聲診斷獺尾肝，借鑒王儉、張薇等提出的CT標準[6]，其診斷要點如下：（1）肝左葉外緣向左后延伸、彎曲,部分尖端超過腋中線，達脾臟周圍；（2）延長部分肝組織管系與正常左肝外葉血管及膽管相連, 其肝組織回聲與左肝肝組織回聲相仿；（3）左葉間裂位置正常，既左葉間裂位于椎體右緣右側，這樣提示獺尾肝只與左外葉有關，而不是整個肝左葉增大造成的偽像，有利于鑒別診斷；（4）超聲連續(xù)動態(tài)掃查，可顯示左肝延長部分與左肝外葉連接處連續(xù)，相對左肝而言出現(xiàn)相對狹窄現(xiàn)象。與王儉等提出CT診斷標準不同的是獺尾肝尖端不一定要超過腋中線，因為小部分獺尾肝是向下彎曲延伸的，不一定向左側延伸。超聲相對于CT及MRI的優(yōu)點是可以動態(tài)掃查，既在動態(tài)掃查過程中如果發(fā)現(xiàn)有尾巴樣或者象鼻樣組織，而且該組織與左肝相連，其血供來源于左肝時，超聲要診斷獺尾肝。本組病例中5例獺尾肝實質回聲強于左肝實質回聲，推測與獺尾肝膽汁或者血流引流不暢及切面不同有關。

獺尾肝要與肝硬化、殘脾、副脾代償性增大、脾腫瘤、分葉脾及脾周血腫等鑒別[7]。（1）獺尾肝與肝硬化時增大的肝左葉鑒別：肝硬化增大的肝左葉一般為肝左葉彌漫性增大，還保留有肝左葉的楔形形態(tài)，還有肝緣圓鈍、肝右葉相對萎縮、肝裂增寬、第一肝門向右后方移位、肝硬化結節(jié)、脾大、腹水等肝硬化其他聲像表現(xiàn)，而獺尾肝有相對狹窄段，該狹窄段呈尾巴或者象鼻樣改變與左肝外葉相連；（2）獺尾肝與殘脾及副脾代償性肥大鑒別：一般手術后脾殘留可能性較小，除非脾臟呈分葉狀改變，殘留部分分葉脾；殘脾和副脾代償性增大時，其內(nèi)實質增多，一般呈結節(jié)樣改變，呈圓形或者卵圓形，而且與肝臟無血管連續(xù)性；而獺尾肝形態(tài)細長，如同尾巴或者象鼻樣，與左肝相連；本組病例有兩例患者被誤診為殘脾及副脾代償性增大，就是這種情況，可能與醫(yī)師不了解肝臟的正常變異及掃查中沒有連續(xù)動態(tài)掃查有關，假如連續(xù)動態(tài)掃查后，發(fā)現(xiàn)該組織與左肝相連，就可能正確診斷為異形肝；（3）獺尾肝與脾腫瘤鑒別：脾腫瘤一般有腫瘤病史，而且脾腫瘤形態(tài)多呈圓形、橢圓形及不規(guī)則形，腫塊位于脾實質內(nèi)，與肝臟無連續(xù)性；而獺尾肝位于脾實質輪廓之外，與左肝外葉相連；本組病例有一例誤診就是這種情況，就是因為患者有結腸癌病史，并沒有仔細連續(xù)掃查就匆忙作出結論，認為獺尾肝為腫瘤轉移；（4）獺尾肝與分葉脾鑒別[8]：分葉脾一般各分葉之間實質回聲相仿，而且各分葉之間的血供通過脾動脈供血，與左肝之間無血管連續(xù)性；而獺尾肝回聲與左肝相仿，是通過左肝供血，與肝組織有血管連續(xù)性；這正是超聲連續(xù)掃查的優(yōu)點；（5）獺尾肝與脾周血腫鑒別：脾周圍血腫也呈新月形或尾巴樣改變，但血腫無明顯血流信號；而獺尾肝有血流信號，與左肝相連。本院有2例獺尾肝誤診為脾周血腫，就是因為患者有肝破裂病史，超聲檢查途中發(fā)現(xiàn)脾周圍實質樣回聲，認為是新鮮血腫，所以不假思索地診斷為脾破裂并脾周圍血腫，該2例患者手術中證實無脾破裂及脾周圍血腫形成。

綜上所述，超聲檢查不僅能夠正確的診斷先天性獺尾肝，且可與殘脾、副脾代償性增大、脾腫瘤、分葉脾及脾周血腫等鑒別。

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Objective To evaluate the value of ultrasound in the diagnosis of beaver tail liver.Methods The ultrasonic manifestation of 14 cases of heaver tail liver clinically proved were analyzed retrospectively. Results 14 cases of heaver tail liver:9 males and 5 females; of which 6 cases were misdiagnosed as residual spleen、hypertrophy of the attached spleen、splenic tumor, lobulated spleen or hematoma around the spleen.The remains were diagnosed correctly.The ultrasonic manifestation of heaver tail liver was that:The left lateral lobe edge extended towards left posterior,which formed tail-like or trunk-like morphology,The echo of the extending portion was similar to the rest hepatic tissues and the vessels in the extending portion connects with that in the normal left lateral lobe. Conclusion Beaver tail liver can not only be diagnosed correctly by Ultrasound,but also be distinguished with residual spleen,hypertrophy of the attached spleen,splenic tumor,lobulated spleen or hematoma around the spleen.

Congenital hepatic abnormalities;Heaver tail liver;Trunk liver

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.050

湖南 416000 湖南湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院超聲科（汪越澄 王友軍） 湖南湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院普外科肝外科 （宋新楊聞曉 唐培志 文勇）