張波 呂騰榮 淡明江 鐘志斌

經(jīng)皮膀胱微造瘺術(shù)治療膀胱結(jié)石臨床分析

張波 呂騰榮 淡明江 鐘志斌

目的 探討經(jīng)皮膀胱微造瘺術(shù)治療膀胱結(jié)石的臨床適用性。方法 選擇體外碎石無效的膀胱結(jié)石患者63例，根據(jù)病情需要決定手術(shù)方案，比較經(jīng)尿道碎石與經(jīng)皮膀胱微造瘺術(shù)取石的臨床數(shù)據(jù)。結(jié)果 使用經(jīng)皮膀胱微造瘺術(shù)進(jìn)行重癥尿路結(jié)石手術(shù)成功率顯著高于經(jīng)尿道膀胱碎石技術(shù)（78.95% vs 70.59%)，一次手術(shù)清理成功率高于經(jīng)尿道膀胱碎石技術(shù)（47.37% vs 35.29%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）；其不良反應(yīng)及后遺癥略高于經(jīng)尿道膀胱碎石技術(shù)。結(jié)論 經(jīng)皮膀胱微造瘺術(shù)應(yīng)該作為安全性最高的經(jīng)尿道取石法的第一后備方法。

經(jīng)皮膀胱微造瘺術(shù)；膀胱結(jié)石

膀胱結(jié)石是最常見的結(jié)石病之一，結(jié)石大小不一，較大的結(jié)石直徑可達(dá)3～5 cm，屬于重度結(jié)石，較小者可如米粒，屬于輕微結(jié)石，重度結(jié)石超聲檢查僅能顯示結(jié)石表層輪廓，呈袋狀強(qiáng)回聲，后方聲影明顯，難以辨別結(jié)石后方膀胱壁回聲，輕微結(jié)石后方聲影較弱，或無明顯聲影。輕微的膀胱結(jié)石可以通過適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和多喝水增加排尿排出。但實(shí)際情況中，重度結(jié)石很難通過體外碎石和運(yùn)動(dòng)碎石排出，且腎結(jié)石原始發(fā)病部位一般在輸尿管的膀胱口和尿道的膀胱口，尿道中的結(jié)石容易阻塞膀胱鏡進(jìn)入膀胱的通道，導(dǎo)致經(jīng)尿道膀胱鏡碎石過程失敗。本文研究經(jīng)過充分體外碎石后，對(duì)比研究經(jīng)尿道進(jìn)入碎石手術(shù)和經(jīng)皮膚進(jìn)入碎石取石手術(shù)的臨床數(shù)據(jù)，以對(duì)比兩種治療手術(shù)的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月～2014年7月來中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院治療的體外碎石無效的膀胱結(jié)石患者63例，其中男52例，女11例，年齡7～82歲，平均年齡42歲，其中膀胱結(jié)石合并前列腺增生患者41例，結(jié)石伴隨尿道狹窄患者8例，多發(fā)結(jié)石14例?；颊咂骄Y(jié)石大小2.12 cm。3枚以上2.0 cm結(jié)石的患者5例，63例患者中B超平均可見結(jié)石2.3粒。

根據(jù)病情需要，結(jié)石較為嚴(yán)重的患者19例直接采用經(jīng)皮膀胱微造瘺術(shù)治療，作為A組。A組患者年齡12～63歲，平均年齡44歲，男13例，女6例，其中膀胱結(jié)石合并前列腺增生患者11例，嚴(yán)重尿路狹窄患者3例?；颊呓Y(jié)石大小平均2.83 cm，3枚以上2.0 cm結(jié)石的患者2例，19例患者中B超平均可見結(jié)石3.4粒。

本文優(yōu)先選擇經(jīng)尿道碎石44例，其中經(jīng)尿道取石失敗轉(zhuǎn)入經(jīng)皮膀胱微造瘺術(shù)27例，此27例作為B組。B組患者年齡7～80歲，平均年齡41歲，男24例，女3例。其中膀胱結(jié)石合并前列腺增生患者22例，嚴(yán)重尿路狹窄者3例。患者平均結(jié)石大小2.54 cm，3枚以上2.0 cm結(jié)石的患者2例，27例患者中B超平均可見結(jié)石2.9粒。

成功完成經(jīng)尿道碎石手術(shù)的患者17例，此17例作為C組。C組患者16～82歲，平均年齡40歲，男15例，女2例。合并前列腺增生患者8例，嚴(yán)重尿路狹窄的患者2例?；颊咂骄Y(jié)石大小1.98 cm。3粒以上2.0 cm結(jié)石的患者1例，17例患者中B超平均可見結(jié)石1.4粒。

1.2 治療方法 A組直接采用經(jīng)皮膀胱微造瘺術(shù)進(jìn)行膀胱取石，B組患者經(jīng)經(jīng)尿道碎石失敗后轉(zhuǎn)入經(jīng)皮膀胱微造瘺術(shù)取石，C組患者采用經(jīng)尿道取石。

（1）經(jīng)皮膀胱微造瘺術(shù)方法。①采用連續(xù)硬膜外麻醉（A組15例，B組22例）或采用杜冷丁50 mg統(tǒng)一非那根25 mg肌肉注射局部麻醉加手術(shù)中利多卡因膠漿5 mL侵潤麻醉（A組4例，B組5例）。②麻醉成功后，患者呈截石位，頭部抬高15°，恥骨上貼造瘺膜、集液袋，通過穿刺向膀胱內(nèi)注射200～300 mL生理鹽水充盈膀胱。③恥骨上沿1.5 cm處使用18 G帶內(nèi)芯腎穿刺針刺入膀胱，退出內(nèi)芯后可見尿液流出。④沿穿刺針做0.5～0.8 cm切口，沿導(dǎo)絲采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，將傷口擴(kuò)張至18 F，必要時(shí)可擴(kuò)張至20 F，置入18 F～20 F的Peel-away鞘管作為手術(shù)通道。⑤在手術(shù)通道中置入Wolf-8-9.8 F輸尿管進(jìn)行氣壓碎石，結(jié)石碎塊在18 F～20 F的Peel-away鞘管中沖出。⑥碎石和取石工作完成后，使用碎石鏡經(jīng)過尿道進(jìn)入膀胱，導(dǎo)通尿道。造瘺通道2 d～3 d后拔出。

（2）經(jīng)尿道碎石方法。①B組及C組均采用硬膜外麻醉。②患者取截石位。③經(jīng)尿道置入Wolf-8-9.8 F輸尿管，使用Wolf-8-9.8 F輸尿管作為手術(shù)通道。④采用氣壓碎石配合局部電切取石，使用Ellik吸出石屑。導(dǎo)尿管滯留2～3 d。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：一次術(shù)后無殘石，術(shù)后未發(fā)生手術(shù)后遺癥。顯效：一次術(shù)后有少量殘石，經(jīng)過體外碎石及尿道取石等后續(xù)方法可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后無殘石，術(shù)后未發(fā)生手術(shù)后遺癥。有效：術(shù)后殘石量不超過10%，術(shù)后未發(fā)生手術(shù)后遺癥。無效：術(shù)后殘石量超過10%，或術(shù)后發(fā)生手術(shù)后遺癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用“x±s”表示，并用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和殘石率 A組手術(shù)時(shí)間、平均手術(shù)時(shí)間小于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；3組殘石率相近，差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組一次手術(shù)清理成功率與B組相近，均高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組手術(shù)時(shí)間和殘石率對(duì)比(x±s)

2.2 后遺癥 從患者發(fā)生各種常見后遺癥的情況來看，膀胱穿孔屬于偶發(fā)后遺癥，A組對(duì)尿道損傷較小，C組的開放性后遺癥較少，B組因?yàn)榻?jīng)過了2次手術(shù)，各種后遺癥較多。見表2。

表2 后遺癥統(tǒng)計(jì)比較表（n）

2.3 總有效率比較 A組與B的總有效率顯著高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 總有效率比較表（n）

3 討論

傳統(tǒng)的體外碎石技術(shù)對(duì)重癥尿路結(jié)石的適應(yīng)性不好，而采用開放體腔的碎石法，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，可能較大比例的產(chǎn)生的手術(shù)后遺癥。經(jīng)尿道碎石的方法，受到尿道口結(jié)石的影響，手術(shù)成功率較低[1-3]。本文44例選擇經(jīng)尿道碎石的患者，27例手術(shù)中轉(zhuǎn)為經(jīng)皮造瘺碎石，占61.36%。

本文分析了前列腺增生對(duì)尿路結(jié)石的影響，因?yàn)榍傲邢僭錾a(chǎn)生的尿路結(jié)石，多伴隨有尿道狹窄等癥狀，使得經(jīng)尿道進(jìn)入碎石的難度進(jìn)一步增大[4]。本文研究中，63例患者中41例合并前列腺增生，可以看到前列腺增生已經(jīng)成為尿路結(jié)石的主要誘因之一。這也是較多患者采用經(jīng)尿道進(jìn)入手術(shù)失敗的原因[5-6]。

本文研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果基本一致，充分印證了本文的研究結(jié)果[7-8]。本文認(rèn)為，使用經(jīng)皮膀胱微造瘺術(shù)進(jìn)行重癥尿路結(jié)石手術(shù)成功率明顯高于經(jīng)尿道膀胱碎石技術(shù)，副作用及后遺癥略高于經(jīng)尿道膀胱碎石技術(shù)?，F(xiàn)有研究認(rèn)為開放體腔的膀胱取石技術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于本文方法，所以，本文方法應(yīng)該作為安全性最高的經(jīng)尿道碎石的第一后備方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.17.025

廣東 528400 中山市古鎮(zhèn)人民醫(yī)院 （張波 呂騰榮 淡明江鐘志斌）