張金龍 郭慧玲

胸腰椎單節(jié)段壓縮骨折PKP與傳統(tǒng)手術(shù)治療對比分析

張金龍 郭慧玲

目的 探討經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)治療胸腰椎單節(jié)段壓縮骨折中的臨床效果及應用價值。方法 選擇單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折患者56例進行回顧性研究分析，根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為觀察組（n=18）和對照組（n=38）。觀察組采用閉合復位經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)，對照組采用切開復位椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，記錄2組治療及隨訪情況。結(jié)果 （1）觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后患者下地時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（2）觀察組術(shù)后疼痛評分、術(shù)后2個月時生活能力評分優(yōu)于對照組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。(3)觀察組、對照組術(shù)前測量Cobb角較術(shù)后Cobb角均有明顯改善（P＜0.05）；術(shù)前Cobb角組間對比無統(tǒng)計學差異，術(shù)后Cobb角組間對比觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 采用經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)應用在單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折患者中能夠有效減輕患者疼痛感，提高患者活動能力，有效恢復傷錐高度，矯正后凸畸形，縮短手術(shù)時間、患者術(shù)后下床時間及住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得在臨床大力推廣使用。

胸腰椎壓縮骨折；經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)；手術(shù)治療；療效

胸腰椎壓縮性骨折屬于臨床上常見的骨折類型，占到全身骨折的5%左右，好發(fā)于中老年嚴重骨質(zhì)疏松患者中，隨著我國進入老齡化社會胸腰椎壓縮骨折的發(fā)生率逐年提升[1]。隨著骨科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，脊柱椎弓根固定器手術(shù)在臨床應用廣泛，并取得了肯定的效果。近年來經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體成行手術(shù)逐漸開始應用，該手術(shù)能夠迅速的解除胸腰椎骨折所引發(fā)的疼痛感，有效復位骨折，讓患者脊柱恢復穩(wěn)定，早期下地功能鍛煉[2]。吉林大學第四醫(yī)院一汽職工醫(yī)院對比了單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折采用釘棒系統(tǒng)固定手術(shù)和經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取吉林大學第四醫(yī)院一汽職工醫(yī)院2012年6月～2014年6月治療的單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折患者，根據(jù)患者手術(shù)方式不同分為觀察組（n=18）和對照組（n=38）。觀察組男13例，女5例，年齡50～83歲，平均年齡（67.03±5.15）歲；對照組男23例，女15例，年齡42～71歲，平均年齡（60.97±5.09）歲。2組患者年齡、性別等一般情況經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 病史、查體及診斷 患者多自述有垂直暴力外傷病史，少數(shù)骨質(zhì)疏松嚴重患者無明顯外傷史，主要表現(xiàn)為胸腰部疼痛，活動受限。局部出現(xiàn)了壓痛與叩擊痛，經(jīng)X線檢查可以明確診斷胸腰段椎體壓縮性骨折，CT檢查可以進一步了解椎體后壁骨皮質(zhì)是否完整、骨折移位壓縮情況及椎弓根完整性；MRI檢查可以明確是否合并脊髓損傷及骨折是否為新鮮骨折。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采用經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療，患者取俯臥位，在C型臂下定位病椎椎弓根，在標記處進針置入椎弓根，緩慢進入穿過椎弓根至椎體后1/3部，使用鉆子通過套管的外鞘進入到椎體擴出通道，將球囊導管送入椎體，使用造影劑充盈球囊并觀察擴張效果，骨折復位滿意停止移除球囊導管，調(diào)制好骨水泥裝滿專用的推桿送至椎體內(nèi)擴張空腔前端，緩慢推注。透視下觀察骨水泥填滿空腔無外滲后旋出推桿，常規(guī)縫合切口鋪敷料覆蓋。

1.3.2 對照組 采用傳統(tǒng)的切開復位椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)均順利完成，給予術(shù)后常規(guī)對癥治療、護理及功能鍛煉指導，出院后平均隨訪2個月。

1.4 觀察指標 記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等發(fā)生情況；對2組患者采用視覺模擬評分對患者疼痛情況進行評分并記錄，采用Barthel指數(shù)對患者術(shù)后2個月生活質(zhì)量進行評分并記錄；記錄2組患者治療前后Cobb角變化情況進行比較。

1.5 統(tǒng)計學方法 采取SPSS l 9.0軟件分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間（64.82±10.87）min，術(shù)中出血量（9.26±5.83）mL，術(shù)后患者下地時間（2.76±1.52）d，無切口感染等并發(fā)癥，住院天數(shù)平均（6.71±4.52）d；對照組手術(shù)時間（124.38±30.76）min，術(shù)中出血量（368.82±86.50）mL，術(shù)后患者下地時間（51.65±13.44）d，發(fā)生切口感染1例，長期臥床墜積性肺炎2例，住院天數(shù)平均（14.56±5.82）d，組間對比差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 2組疼痛評分和生活能力評分比較 觀察組術(shù)前行視覺評分，術(shù)后7天每天行視覺疼痛評分，取7天平均值，統(tǒng)計該組平均疼痛評分為（2.01±0.55）分，術(shù)后2個月時生活能力評分（80.73±15.28）分；對照組術(shù)前行視覺評分，術(shù)后7天每天行視覺疼痛評分，取7天平均值，統(tǒng)計該組平均疼痛評分為（3.42±1.17）分，術(shù)后2個月時生活能力評分(69.31±11.83)分，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組疼痛評分和生活能力評分比較（x±s）

2.3 2組患者治療前后Cobb角變化情況比較 觀察組術(shù)前測量Cobb角（42.35±10.25）°，術(shù)后Cobb角（13.69±3.73）°；對照組術(shù)前測量Cobb角（48.35±6.82）°，術(shù)后Cobb角（12.16±3.73）°，術(shù)前組間對比差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后Cobb角2組對比觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），組中術(shù)前術(shù)后對比有明顯改善（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術(shù)前術(shù)后Cobb角對比（x±s，°）

3 討論

目前隨著國內(nèi)老齡化加劇，骨質(zhì)疏松性胸腰段壓縮性骨折臨床上十分常見，以往的傳統(tǒng)保守治療方案又會帶來嚴重的并發(fā)癥[3-5]，因此本病成為了老年人壽命縮短、致殘、致畸的重要原因[6]。隨著脊柱開放性手術(shù)開始應用，切開復位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，取得了良好的治療效果，但是部分患者由于耐受程度差，手術(shù)的風險增高，而且骨質(zhì)疏松會將椎體骨質(zhì)對于內(nèi)固定物的把持力量降低，螺釘容易松動造成手術(shù)失敗[7]。近年來微創(chuàng)理念應用于脊柱外科，經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形也成為脊柱壓縮性骨折可選的手術(shù)治療方法，其是通過術(shù)中透視輔助下，使用微創(chuàng)技術(shù)穿過椎弓根達到壓縮椎體，使用擴張球囊將被壓縮的椎體進行復位，同時向骨折的斷端注入骨水泥形成有力的內(nèi)部支撐穩(wěn)定復位椎體[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)PKP手術(shù)治療單階段胸腰椎壓縮性骨折較傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)時間短，出血量少，患者下地時間早，術(shù)后并發(fā)癥較少，減少住院天數(shù)的優(yōu)點，但在臨床工作時會發(fā)現(xiàn)PKP手術(shù)需要特殊的微創(chuàng)設備；由于微創(chuàng)不暴露傷椎，術(shù)者必須手術(shù)經(jīng)驗豐富,熟悉胸腰椎解剖，術(shù)中與患者交流，以降低神經(jīng)根損傷的發(fā)生機率，所以廣泛開展并不容易；另外定位需要輔助于術(shù)中C臂透視，從而加大了患者及術(shù)者放射線暴露等不足。此外本研究認為

PKP手術(shù)并不是可以解決所有的脊柱壓縮性骨折，對于已經(jīng)出現(xiàn)脊髓損傷癥狀椎體壓縮性骨折、椎體爆裂性骨折后壁不完整的骨折不建議選用，在骨質(zhì)疏松嚴重患者PKP手術(shù)能夠起到傳統(tǒng)手術(shù)難以達到的效果。

傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后患者仍需長時間臥床，所以并不能有效降低患者長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生率，PKP手術(shù)解決了這個問題，術(shù)后可以馬上下地功能鍛煉，但是PKP手術(shù)也存在2個嚴重的并發(fā)癥：（1）術(shù)中骨水泥滲漏，滲漏到椎管后神經(jīng)根會對脊髓神經(jīng)造成不可逆的損傷；滲漏到椎間盤部位會造成臨近椎體力學改變，進而造成臨近椎體繼發(fā)骨折。本研究中也發(fā)現(xiàn)個別病例術(shù)中出現(xiàn)骨水泥彌散現(xiàn)象，但未發(fā)現(xiàn)向后滲漏入椎管的及侵及椎間盤的，總結(jié)經(jīng)驗，本研究初步認為骨水泥彌散滲漏現(xiàn)象出現(xiàn)可能與推注時骨水泥凝固程度及椎體壓縮時四壁的完整性有關(guān)，術(shù)前行椎體三維CT檢查可以有效評估椎體四壁完整性，已選擇合適術(shù)式。另外控制好骨水泥量就能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。有學者通過研究也發(fā)現(xiàn)骨水泥注入量與椎體完整性是骨水泥滲漏出現(xiàn)有直接關(guān)系[10]。但鑒于出現(xiàn)滲漏并發(fā)癥的病例極少，所以還需要進一步研究明確。（2）術(shù)中術(shù)后肺栓塞，本研究中并未發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥，雖然其發(fā)生率不及下肢關(guān)節(jié)置換時發(fā)生率高[11]，但是由于椎體為松質(zhì)骨，內(nèi)含大量脂肪及骨髓組織，使用骨水泥注入壓力升高，加之骨水泥發(fā)熱可以加速脂滴入血，沿無靜脈瓣的椎體靜脈系統(tǒng)到達肺部，形成肺栓塞，后果十分嚴重，會導致患者迅速死亡。所以筆者認為術(shù)中骨水泥推注時要時刻與患者交流，注意是否出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難等癥狀，術(shù)后一旦出現(xiàn)呼吸困難、高熱、躁動、血氧分壓下降，血壓下降等應警惕肺栓塞可能。

研究人員通過研究發(fā)現(xiàn)PKP手術(shù)在治療胸腰椎壓縮性骨折較傳統(tǒng)術(shù)式，具有一定優(yōu)越性，張貴林等[12]研究發(fā)現(xiàn)椎弓根系統(tǒng)在治療中老年人胸腰椎壓縮性骨折，由于椎體內(nèi)骨密度，椎體強度和椎弓根的握持力減弱，在復位固定時容易使傷椎骨折塊向椎管內(nèi)移位,加重對神經(jīng)組織的壓迫，Garfin等[13]研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)PKP手術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折時不僅能夠迅速止痛,可以明顯恢復被壓縮椎體的高度。本研究發(fā)現(xiàn)PKP和傳統(tǒng)手術(shù)治療均可以有效治療胸腰椎壓縮性骨折，但PKP手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)復位固定效果更好，且存在眾多優(yōu)勢，更適合中老年人骨質(zhì)疏松類胸腰椎壓縮性骨折患者。另外椎體高度恢復后脊柱后凸畸形得以有效改善，骨水泥與椎體的骨小梁會相互交叉減少了椎體內(nèi)微骨折發(fā)生[14-15]。本研究認為PKP手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，對骨折周圍組織破壞較??；使用骨水泥技術(shù)填充骨折，骨水泥發(fā)熱時可以有效阻斷骨折部位微血管，阻止術(shù)后血腫形成；骨水泥溶劑對人體有一定生物毒性，對骨折局部神經(jīng)組織有一定殺傷作用，起到術(shù)后止疼作用；骨水泥凝固后，患者活動時壓力大部分由骨水泥塊承擔，減少骨折微動時疼痛不適。鑒于以上原因，PKP手術(shù)可以有效緩解患者腰部疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

本科在開展PKP手術(shù)治療胸腰段壓縮性骨折總結(jié)以下經(jīng)驗：（1）準確選擇PKP手術(shù)適應癥，PKP手術(shù)適用于不能耐受長時間手術(shù)的單節(jié)段或雙節(jié)段的骨質(zhì)疏松性或非骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者，不伴有脊髓神經(jīng)癥狀，其中年齡、骨折新鮮與否本研究認為不應成為PKP手術(shù)禁忌證理由；（2）術(shù)前建議性脊柱CT檢查，評價傷椎四壁情況，預后PKP手術(shù)嚴重并發(fā)癥；（3）術(shù)中一般可以通過過伸位復位，然后通過PKP手術(shù)進一步復位固定；（4）術(shù)中穿刺定位及注入骨水泥時應行患者生命體征監(jiān)護，時刻與患者交流，如患者出現(xiàn)不適主訴應立即停止手術(shù)，給予對癥處置；（5）不建議多階段固定；（6）術(shù)中可以雙側(cè)固定，也可以單側(cè)固定，如單側(cè)固定，需將骨水泥注入椎體中部。通過PKP手術(shù)可達到良好的預后。

綜上所述，采用經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎壓縮骨折能夠減輕患者疼痛感，提高患者活動能力，有效恢復傷錐高度，縮短手術(shù)時間、患者術(shù)后活動時間及住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

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Objective To investigate the clinical effect and value of percutaneous kyphoplasy (PKP) in treatment of single thoracolumbar vertebral compressive fracture. Methods 56 cases of single thoracolumbar vertebral compressive fracture were analysed by retrospective study in our hospital. Closed reduction and percutaneous kyphoplasty was used in the observation group, meanwhile open reduction pedicle screw and rod system internal fixation was used in the matched group. Recording information of two groups’ treatment and follow-up.Results （1）The observation group was better than the matched group in the operative time,the amount of bleeding, function exercise,the hospitalization time and the incidence of complications. The difference between the groups had statistically significance (P＜0.05). （2）The observation group was better than the matched group in postoperative pain score,living score of 2 months after operative. The difference between the groups had statistically significance (P＜0.05).（3）Preoperative Cobb angle between the two groups no significant differences. Postoperative Cobb angle of the observation group was better than the matched group；The Cobb angle in the observation group and the matched group were obviously improved after the operations(P＜0.05).Conclusion Patients with single thoracolumbar vertebral compressive fracture were relieved the pain，improved the ability of locomotor system，shorten the operation time and hospitalization time and recovered of the injured vertebral height after PKP treatment. So PKP was worth to be popularized in clinic.

Thoracolumbar vertebral compressive fracture；PKP；Surgical treatment；Efficacy

吉林 130000 吉林大學第四醫(yī)院一汽職工醫(yī)院 （張金龍）吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院（郭慧玲）

郭慧玲 E-mail：2963321383@qq.com