夏鴻 趙林 王大峰 李建華 馬俊 張云 陸洪生 杜小亮

自制改良植骨器Wiltse入路經(jīng)椎弓根打壓植骨結(jié)合釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折

夏鴻 趙林 王大峰 李建華 馬俊 張云 陸洪生 杜小亮

目的 探討自制改良椎體植骨器Wiltse入路經(jīng)椎弓根打壓植骨治療胸腰椎骨折的臨床治療效果。方法 使用云南省個舊市紅河州第三人民醫(yī)院自行設(shè)計的椎體內(nèi)植骨器，采用后正中單切口Wiltse入路，經(jīng)傷椎椎弓根將同種異體骨或自體骨打壓植骨于傷椎椎體內(nèi)，結(jié)合釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療29例新鮮胸腰椎骨折。結(jié)果 對所有患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后10～14個月傷椎全部骨替代完成達(dá)骨愈合標(biāo)準(zhǔn)，傷椎壓縮高度由術(shù)前28%～65%上升到術(shù)后86%～98%，末次隨訪時傷椎高度較術(shù)后無明顯丟失，未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動及斷裂現(xiàn)象。結(jié)論 該手術(shù)入路及器械操作簡單、安全，對椎旁肌和胸腰背神經(jīng)后支損傷小，不易出現(xiàn)腰背痛。植骨器不容易導(dǎo)致傷椎椎弓根破裂，可明顯縮短植骨手術(shù)時間，能有效減少術(shù)中出血，可防止內(nèi)固定出現(xiàn)松動、斷裂和傷椎椎體高度丟失等并發(fā)癥的發(fā)生，可縮短骨愈合時間。

胸腰椎新鮮骨折；自制椎體植骨器；手術(shù)入路；打壓植骨

胸腰椎骨折是臨床常見病，對于合并脊髓損傷患者,脊髓和神經(jīng)根徹底減壓是神經(jīng)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，對于無神經(jīng)損傷患者，對傷椎椎體高度及強度的恢復(fù)是遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵點。單純椎體復(fù)位固定，不易恢復(fù)傷椎的高度及強度，容易出現(xiàn)所謂的“空殼”現(xiàn)象及內(nèi)固定物的松動、斷裂現(xiàn)象[1]。內(nèi)固定取出后容易出現(xiàn)傷椎不同程度高度丟失、塌陷及后凸畸形[2]等情況發(fā)生。早期對于胸腰椎骨折進(jìn)行良好復(fù)位和堅強固定的同時，通過椎弓根打壓植骨，可有效恢復(fù)傷椎的高度及強度，促進(jìn)骨愈合。2011年3月～2014年4月，本院使用自行改良設(shè)計的椎體內(nèi)植骨器，采用后正中單切口Wiltse椎旁入路經(jīng)傷椎椎弓根將同種異體骨或自體骨打壓植骨于傷椎椎體內(nèi)，結(jié)合釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療29例新鮮胸腰椎骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年4月在本院接受治療的29例患者，男24例，女5例，年齡18～69歲。受傷原因：高處墜落傷5例，車禍傷4例，重物砸傷16例，滑跌傷4例，有3例合并胸部外傷。所有患者均為非病理性骨折，骨折按AO分型[3]:A 1型壓縮性骨折13例，A 2型劈裂骨折6例，A 3型爆裂性骨折10例。29例中有8例伴有脊髓損傷，神經(jīng)功能損傷按Frankel分級：B級4例，C級2例，D級2例。術(shù)前腰痛Denis分級：P 5級21例、P 6級8例。受傷至手術(shù)時間6 h～10 d,平均4.5天。本組病例中單純行后路經(jīng)雙側(cè)椎弓根打壓植骨+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療21例，行后路椎板切開減壓+椎體塌陷復(fù)位+經(jīng)雙側(cè)椎弓根打壓植骨+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定8例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)[4]（1）年齡：18～69歲，腰椎X線片無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松表現(xiàn)；（2）椎體壓縮≥30%,后凸畸形≥10%，椎管內(nèi)骨塊侵占≤50%，不伴或伴不完全性脊髓損傷；（3）傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整。

1.3 材料 內(nèi)固定材料為常州創(chuàng)生醫(yī)療器械有限公司GSS-II脊柱釘棒系統(tǒng)和山東威高醫(yī)療器械有限公司GSS-II脊柱釘棒系統(tǒng)，同種異體骨為北京鑫康辰公司提供。

1.4 植骨器的設(shè)計及制作 自行設(shè)計的植骨器有五個部件組成（如圖1），一件為2～6 mm直徑的五個套逐級擴張?zhí)坠?，兩件為直? mm、內(nèi)徑4 mm自制的專用植骨器械管道，一為平頭，一為斜坡狀，一為可組裝帶調(diào)節(jié)器漏斗，其干中空；另外兩件為送骨棒，一為平頭，一為子彈頭。椎弓根開路器為常規(guī)椎弓根開路器，逐級擴張?zhí)坠芙?jīng)椎弓根擰入時可以安全控制通道植入的深度和保護(hù)套管不變形；同時可減少椎弓根發(fā)生破裂；斜坡狀植骨套管和子彈頭送骨棒可將植入的骨向不同的方向充填。

圖1 植骨器組成構(gòu)件

1.5 手術(shù)方法 在全麻下，患者取俯臥位于俯臥架上，腹部懸空。C臂透視下定位以傷椎椎體為中心、上下椎體橫突為上下緣，作后正中單一切口，依次切開皮膚及皮下組織、保留棘上韌帶、沿棘突旁切開深筋膜、顯露椎旁肌，于兩側(cè)旁開1.5～2.5 cm處，用手指觸摸多裂肌與最長肌的肌間隙，鈍性分離至關(guān)節(jié)突，保留關(guān)節(jié)囊，胸腰椎僅顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面垂直延長線與橫突水平中位線交點的進(jìn)釘點，腰椎僅顯露“人字嵴”頂點進(jìn)釘點。確定進(jìn)釘點后，依次于傷椎上下相鄰節(jié)段椎體經(jīng)椎弓根擰入合適長度4枚椎弓根螺釘。安裝固定椎弓根連接棒，并進(jìn)行縱向撐開和橫向提拉復(fù)位傷椎，術(shù)中X線透視，證實椎弓根釘位置正確及復(fù)位滿意后，拆除一側(cè)連接棒，對于術(shù)前垂直爆裂型骨折有骨折塊突入椎管伴有神經(jīng)癥狀者，常規(guī)行椎管探查減壓，對于無神經(jīng)壓迫癥狀的患者則直接復(fù)位。沿骨折椎體椎弓根鉆孔，用逐級套管將椎弓根孔擴大到5 mm,使用直徑5 mm、內(nèi)徑4 mm自制帶漏斗專用植骨器械通道將減壓時咬下的骨粒及取髂后松質(zhì)骨剔除軟組織或用同種異體松質(zhì)骨，修剪成3 mm×3 mm骨粒。經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)打壓植骨至滿意，經(jīng)該側(cè)椎弓根于椎骨植骨下擰入直徑及長度適宜多軸椎弓根螺釘，安裝固定椎弓根連接棒，再拆除對側(cè)連接棒，用同樣方法經(jīng)椎弓根打壓植入足量骨粒，本組植骨量10～21 mL（打壓植骨前骨粒），經(jīng)該側(cè)椎弓根擰入直徑及長度適宜多軸椎弓根螺釘，安裝固定該側(cè)連接棒，雙側(cè)放置引流管。

1.6 術(shù)后處理 術(shù)前半小時及術(shù)后預(yù)防性使用抗生素各1次，術(shù)后48 h內(nèi)拔出引流管，早期行腰背肌及雙下肢肌力鍛煉。術(shù)后3～7 d在支具保護(hù)下拄雙拐下床活動術(shù)后第2天、3、6、9、12個月時以及拆除內(nèi)固定后均行X線片、CT片檢查，觀察傷椎復(fù)位、椎體高度變化、后凸Cobb角變化及植骨區(qū)骨被替代情況，以及拆除內(nèi)固定后椎體活動變化。見圖2。

圖2 典型病例手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后圖片注：A、B：術(shù)前正側(cè)位X片；C：CT片；D、E：術(shù)中植骨；F、G：術(shù)后正側(cè)位X片；H：術(shù)后CT片

2 結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，均為雙側(cè)經(jīng)椎弓根打壓植骨，傷椎經(jīng)打壓植骨后均植入多軸椎弓根螺釘，手術(shù)時間100～180 min，植骨手術(shù)時間較改良前縮短30～60 min，術(shù)中出血約80～300 mL,術(shù)后切口均為Ⅰ期愈合，所有患者均獲得隨訪，時間10～36個月，平均18個月。術(shù)后病人X線片、CT片顯示植入骨充填及椎體高度完好，未見植入骨明顯突入椎管內(nèi)，術(shù)后3～6個月有部分骨替代，6～10個月骨缺損處出現(xiàn)骨硬化帶及大部分骨組織，10～14個月全部骨替代完成，椎體前緣高度比值由術(shù)前28%～65%上升到術(shù)后86%～98%，末次隨訪時高度無明顯高度丟失，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動斷裂，內(nèi)固定裝置術(shù)后10～12個月取出6例，12～15個月取出15例，8例行椎板切開減壓患者未行內(nèi)固定取出。21例取出內(nèi)固定裝置患者3個月后復(fù)查X線片傷椎高度與內(nèi)固定取出前無明顯變化。且固定節(jié)段胸腰椎活動度逐漸明顯恢復(fù)。末次隨訪時傷椎前后緣椎體壓縮率、椎管侵占率及后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善，末次隨訪神經(jīng)功能比較：術(shù)前B級恢復(fù)至C級1例，D級3例；C級恢復(fù)至E級2例；D級恢復(fù)至E級2例。腰痛Denis分級：P 1（無痛）23例，P 2（偶有微痛）5例，P 3（中度痛，偶服藥）1例，P 4（重度痛，經(jīng)常服藥）0例。隨訪21例拆除內(nèi)固定裝置患者，一年后沒出現(xiàn)椎體高度明顯丟失，且固定椎體節(jié)段活動度逐漸恢復(fù)，典型病例見圖3。

圖3 典型病例患者影像學(xué)特點注：A、B：術(shù)前正側(cè)位X線片；C、D：術(shù)后10個月正側(cè)位X線片；E、F：內(nèi)固定拆除后過伸、過屈位X線片

3 討論

后路釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折主要優(yōu)勢是通過植入的椎弓根釘對椎體進(jìn)行三維矯形及三維固定，有效恢復(fù)椎體高度，矯正畸形[5]。傳統(tǒng)單純內(nèi)固定即使能恢復(fù)傷椎的高度，但由于傷椎椎體的中板和骨小梁結(jié)構(gòu)遭到破壞，即使能恢復(fù)到正常高度及形態(tài)，但在椎體內(nèi)部存在“蛋殼”樣空腔，往往會導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合及傷椎抗壓縮強度較低，最終易導(dǎo)致內(nèi)固定系統(tǒng)松動、斷裂、再發(fā)骨折、后凸畸形、腰背部疼痛[6]等并發(fā)癥發(fā)生。并且多數(shù)病人不能在18個月內(nèi)取出內(nèi)固定物，對脊柱節(jié)段運動影響較大，亦對患者生活及工作影響較大。胸腰椎骨折手術(shù)是否植骨、植骨方法、是否充分植骨和手術(shù)技巧等對遠(yuǎn)近期手術(shù)效果和并發(fā)癥的發(fā)生有顯著影響，尤其傷椎椎體內(nèi)是否植骨、植骨量的多少對傷椎骨愈合時間和椎體強度的恢復(fù)有明顯影響，對遠(yuǎn)期椎體高度丟失、強度及椎管侵占率有明顯影響[7]。本組病例研究結(jié)果表明，有效打壓植骨并同時進(jìn)行傷椎固定對近期、遠(yuǎn)期療效起決定性作用。

本研究中的病例均采用后正中單切口Wiltse手術(shù)入路，與傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路比較，僅需顯露椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點即可為椎弓根螺釘植入提供足夠手術(shù)視野，避免了剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、椎旁肌及側(cè)方大幅度牽拉而損傷胸腰背神經(jīng)后支和腰動脈背側(cè)支，可防止骶棘肌失神經(jīng)性萎縮，同時保留軟組織張力帶的完整性，故對脊柱的穩(wěn)定性干擾小，具有術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后引流量少、術(shù)后疼痛持續(xù)時間短、疼痛程度低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點［8］，符合微創(chuàng)理念。

本組病例研究具有以下優(yōu)點：（1）自制椎體內(nèi)植骨器具有管壁薄、內(nèi)徑大、便于有效快速植骨，節(jié)省手術(shù)時間。（2）逐級擴張?zhí)坠懿灰讓?dǎo)致椎弓根破裂，不易傷及脊髓和神經(jīng)根，植骨通道不影響傷椎椎弓根釘植入的穩(wěn)定性。（3）手術(shù)操作簡單安全：椎體植骨器植入如同椎弓根釘植入方法，逐級擴張?zhí)坠苤补瞧鹘?jīng)椎弓根開孔后逐級旋入椎體內(nèi)，其旋入的深度和角度在C臂機透視下可準(zhǔn)確到達(dá)。（4）打壓植骨充填滿意：植骨時通過植骨器逆時針旋轉(zhuǎn)，邊植骨邊退出，同時利用套筒斜面或子彈頭送骨棒將植骨顆粒送到不同方向，從而使傷椎達(dá)到滿意植骨標(biāo)準(zhǔn)。（5）本組病例經(jīng)隨訪均未出現(xiàn)繼發(fā)性椎弓根破裂，未發(fā)現(xiàn)植骨顆粒突入椎管，無繼發(fā)性神經(jīng)功能損害，未出現(xiàn)椎弓根螺釘松動和斷裂，術(shù)后傷椎的高度和強度較術(shù)前有明顯提高，

盡管近期取得滿意的臨床效果，但由于缺乏長期隨訪，尤其是取出內(nèi)固定后長期病例隨訪，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，該方法具有手術(shù)入路及器械操作簡單、安全，對椎旁肌和胸腰背神經(jīng)后支損傷小，不易出現(xiàn)腰背痛等優(yōu)點。植骨器不易導(dǎo)致傷椎椎弓根破裂，可明顯縮短植骨手術(shù)時間并有效減少術(shù)中出血。傷椎經(jīng)充分打壓植骨及固定可維持傷椎高度和強度，可防止后期內(nèi)固定松動、斷裂和傷椎椎體高度丟失等并發(fā)癥發(fā)生。同時可縮短傷椎骨愈合時間，行內(nèi)固定物取出后可恢復(fù)固定椎體運動節(jié)段，具有一定的臨床推廣價值。

［1］ 王想福，王興盛，等.Wiltse入路經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎骨折［J］.中國骨傷雜志，2013,26（7）：587-590.

［2］ 楊操，楊述華，王洪，等.USS復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（6）：537-540.

［3］ 陳仲,袁文.AO脊柱手冊[M].山東：科學(xué)技術(shù)出版社，2012：226-232.

［4］ 李承，敖榮廣，黃建明，等.傷椎植骨結(jié)合后路釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的臨床療效［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展雜志，2013，13（13）:2517-2520.

［5］ 張鵬，王麗雅，魏開斌，等.椎弓根釘內(nèi)固定并不同植骨方法治療胸腰椎爆裂性骨折臨床分析［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（20）：1841-1844.

［6］ 安毅，李晶，郭玉芬，等.短節(jié)段或單節(jié)段內(nèi)固定結(jié)合經(jīng)椎弓根傷椎植骨對胸腰椎骨折愈合的療效分析［J］中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（11）:1019-1020.

［7］ 胡有谷，黨耕町，唐天駟，等.脊柱外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:1685-1789.

［8］ 張鋒，張文志，段麗群，等.Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎骨折比較[J].頸腰痛雜志，2013，34（2）：136-138.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.042

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