王毅

不同方法治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效觀察

王毅

目的 比較單純鼻內(nèi)鏡手術、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路與傳統(tǒng)手術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）的臨床療效。方法 選擇96例經(jīng)診斷為NIP的患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路手術組（A組）、單純應用鼻內(nèi)鏡手術組（B組）及傳統(tǒng)手術組（C組），各32例。對3組患者臨床治療的手術時間、出血量及平均住院時間進行了對比分析。結(jié)果 單純應用鼻內(nèi)鏡組的出血量及住院時間均明顯短于其他2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A和B組的復發(fā)率均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且A組明顯低于B組，差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 單純鼻內(nèi)鏡手術、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路與傳統(tǒng)手術3種手術方法均可改善NIP患者臨床癥狀，但應用鼻內(nèi)鏡和鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路的手術方式進行治療可獲得更佳的臨床治療效果，同時復發(fā)率較低。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤；鼻內(nèi)鏡手術；鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路術式；臨床療效

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）是鼻外科臨床中最常見的一種良性腫瘤，本病的主要病理特征是患者的局部或鼻腔上皮組織呈高度增生狀，因其過度增生致使鼻內(nèi)上皮團塊呈指狀或管狀向上皮下間質(zhì)內(nèi)深入，形成具有明顯特征性的外觀形態(tài)[1-2]?，F(xiàn)今隨著醫(yī)療技術的不斷進步，鼻內(nèi)鏡手術在臨床中應用范圍越來越廣泛[3]。本研究采用鼻內(nèi)鏡手術及鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路術式對NIP患者進行治療，獲得較為滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2009年1月～2011年7月在常德市桃源縣中醫(yī)院治療的96例經(jīng)診斷為NIP的患者，診斷均應用術前病理快速切片、院內(nèi)檢測的方式，所有入組患者均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)50例，右側(cè)46例；均簽署知情同意書，愿意積極配合醫(yī)護人員開展治療工作，本研究通過院內(nèi)倫理委員會的批準。采用隨機數(shù)字表法將入組患者分為鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路手術組（A組）、單純應用鼻內(nèi)鏡手術組（B組）及傳統(tǒng)手術組（C組），各32例。其中A組男23例，女9例，年齡21～75歲，平均（46.5±3.1）歲；臨床癥狀：11例僅有鼻塞感，9例有鼻塞感伴流膿涕，5例鼻塞伴鼻出血，4例鼻塞伴頭痛，2例面部麻木感，1例嗅覺下降；按Krouse分期法對其分級可知：6例為Ⅰ級，10例為Ⅱ級，12例為Ⅲ級，4例為Ⅳ級。B組男20例，女12例，年齡25～71歲，平均（48.1±4.3）歲；臨床癥狀：14例僅有鼻塞感，6例有鼻塞感伴流膿涕，4例鼻塞伴鼻出血，3例鼻塞伴頭痛，3例面部麻木感，2例嗅覺下降；按Krouse分期法對其分級可知：3例為Ⅰ級，12例為Ⅱ級，14例為Ⅲ級，3例為Ⅳ級。C組男21例，女11例，年齡19～74歲，平均（43.1±2.7）歲；臨床癥狀：16例僅有鼻塞感，7例有鼻塞感伴流膿涕，4例鼻塞伴鼻出血，3例面部麻木感，1例鼻塞伴頭痛，1例嗅覺下降；按Krouse分期法對其分級可知：7例為Ⅰ級，12例為Ⅱ級，11例為Ⅲ級，2例為Ⅳ級；3組在性別比、年齡、癥狀、病情分期等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 對患者進行分組后，患者均行院內(nèi)鼻竇X線片或鼻竇CT檢查，以進一步了解患者病變發(fā)生部位及病變的大小和范圍。在手術時，患者均施行全身麻醉，為進一步減少手術中出血，術中采用控制性低血壓60～70/90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同時嚴密監(jiān)測患者生命體征。A組采用鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路手術方式，其中17例應用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良Caldwell-Luc手術方法治療，10例應用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻側(cè)切開手術方法治療，5例采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合面中掀翻手術方法切除；B組采用單純應用鼻內(nèi)鏡手術治療方法；C組采用傳統(tǒng)鼻外入路手術方法。3組術后均于鼻腔內(nèi)填充填塞物，術后48 h后取下。若臨床中患者感覺鼻部不適，其根據(jù)臨床實際情況于術后進行鼻腔清潔，在清理后患者若無不良情況出現(xiàn)即可出院。并囑其定期進行院內(nèi)復查、換藥。一般而言，術后1個月內(nèi)因每周換藥1次，術后半年內(nèi)每月?lián)Q藥1次，同時叮囑患者院后應每天用高滲鹽水沖洗鼻腔以保持鼻腔清潔。在本次研究中，所有患者近期隨訪時間均為半年，遠期隨訪時間為3年。

1.3 檢測指標及方法 對3組患者臨床治療時的手術時間、出血量及平均住院時間進行統(tǒng)計分析，同時對隨訪半年內(nèi)各組復發(fā)率進行統(tǒng)計。Krouse分期法[4]：若臨證時，患者腫瘤完全局限于鼻腔內(nèi)，僅局限于鼻腔的一個壁或一個區(qū)，沒有累及鼻竇及鼻外組織且無惡變者為Ⅰ級；若腫瘤侵犯患者竇口鼻道復合體和篩竇或/和上頜竇內(nèi)壁及上壁，伴或不伴鼻竇受累，沒有發(fā)生惡變者定為Ⅱ級；若腫瘤侵犯患者上頜竇的內(nèi)側(cè)壁、上壁、前壁或后壁、蝶竇或額竇、篩竇或鼻咽受累，但不伴惡變者定為Ⅲ級；若腫瘤已經(jīng)侵犯患者鼻腔或/和鼻竇臨近的相關結(jié)構，如眼眶、顱內(nèi)、翼腭窩等，且伴有惡變者定為Ⅳ級。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床治療情況比較 3組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，而單純應用鼻內(nèi)鏡組的出血量及住院時間均明顯短于其他2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組NIP患者臨床手術時間、出血量及住院時間比較情況（x±s）

2.2 3組臨床復發(fā)率比較情況 對患者進行近期和遠期隨訪過程中，患者均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；在進行為期3年的遠期隨訪過程中，平均隨訪時間為（2.7±0.3）年。A、B組的復發(fā)率均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組NIP患者臨床復發(fā)率比較（n）

3 討論

臨床中，NIP是鼻外科較為多見的一種鼻腔及鼻竇良性腫瘤，常同時侵犯鼻腔和鼻竇，多為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)竇腔發(fā)病的較為少見[5]。本病好發(fā)于中、老年患者，以頭痛、鼻塞、頭面部痛、嗅覺異常為主要臨床表現(xiàn)，常因鼻部不適而影響患者生活質(zhì)量，且臨床檢查時因與鼻息肉較為相似，故易與之相混淆，需做臨床病理切片進行鑒別[6]。

現(xiàn)今一致認為本病一旦經(jīng)過臨床確診，即應實行擇期手術治療。隨著現(xiàn)今微創(chuàng)理念在外科的不斷應用和發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術治療方法亦引入到本疾病的治療中。鼻內(nèi)鏡手術是指利用可變換視角的具有高分辨率的Hopkins內(nèi)鏡開展鼻竇手術，本術式可使鼻腔、鼻竇尤其是鼻內(nèi)部深部組織能在直視下進行手術，對病灶進行清理以恢復鼻竇通氣和引流，可有效地避免傳統(tǒng)側(cè)切手術所帶來的痛苦，并具有組織損傷少、出血少、視野清晰的特點，還可避免在臨床應用過程中一些并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸成為常規(guī)鼻及鼻竇手術的選擇術式[7]。盡管鼻內(nèi)鏡術式擁有諸多優(yōu)點，但其亦存在一定的局限性，若臨證中發(fā)現(xiàn)患者的病變區(qū)域涉及到額竇或上頜竇時，盡管應用鼻內(nèi)鏡可以清晰的看到病變組織，但若想徹底清除病變組織，通常需要極其高超的操作技巧，一般臨床醫(yī)生往往很難做到，容易留有腫瘤殘留，導致腫瘤復發(fā)的可能，故應用鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路的手術方法可較為有效的解決這一問題[8]。鼻內(nèi)鏡手術和鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路的手術兩種術式對醫(yī)療設備的依賴和醫(yī)者技術操作要求均較高，故對于地方上不具備鼻內(nèi)鏡手術條件的醫(yī)院而言，選擇傳統(tǒng)鼻側(cè)切開的開放式手術方式也是可以的。最終的治療目的是徹底清除腫瘤。同時在臨床手術中應認識到，對于本病的治療而言，應尤其重視第一次手術，若本次手術能很成功、很徹底地清除腫瘤，則其復發(fā)率很低；對于本病而言，進行二次或以上的復發(fā)后再手術，不僅徹底清除腫瘤有很大困難，而且會徒增患者痛苦，故應格外重視第一次手術機會。

本研究結(jié)果顯示，應用單純鼻內(nèi)鏡手術、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路與傳統(tǒng)手術三種方法治療NIP，手術時間差異無統(tǒng)計學意義，且單純應用鼻內(nèi)鏡組的出血量及住院時間均明顯短于其他兩組，差異均有統(tǒng)計學意義，說明鼻內(nèi)鏡的優(yōu)勢如上所述，不僅創(chuàng)傷小、而且出血少。同時對患者進行近期和遠期隨訪，結(jié)果顯示，單純鼻內(nèi)鏡手術和鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路兩種術式的復發(fā)率均明顯低于傳統(tǒng)手術組，差異有統(tǒng)計學意義，且鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路組更為明顯，說明其臨床應用遠期安全性較高。

綜上所述，應用單純鼻內(nèi)鏡手術、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路與傳統(tǒng)手術三種治療方法對NIP進行治療，均能改善患者臨床癥狀，但相比較而言，單純鼻內(nèi)鏡手術、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路兩種手術方式具有更低的臨床復發(fā)率。

[1] 申月玲，趙曉峰，馬瑞霞，等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤不同術式的療效分析[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2011，33（1）：38-41.

[2] 朱小燕，溫達雄.鼻內(nèi)鏡下切除治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39（2）：465-467.

[3] 郭虹，張丹.鼻內(nèi)鏡下手術治療鼻腔、鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床觀察及護理[J].護士進修雜志，2014（6）：566-568.

[4] 母曉松，李兵，熊俊偉，等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術[J].重慶醫(yī)科大學學報，2011，36（7）：891-892.

[5] 李維文，龐帥，黃新輝，等.鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術治療的療效分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2014（3）：191-192.

[6] 白有仁，田青，李莉，等.鼻內(nèi)鏡下改良Denker術式在鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術中的應用[J].局解手術學雜志，2013，22（4）：367-370.

[7] 侯憲保.鼻內(nèi)鏡手術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤34例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，13（9）：1482-1483.

[8] 王鳳志，李高，蘇琴，等.鼻內(nèi)鏡手術切除鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤療效分析[J].西部醫(yī)學，2012，24（12）：2382-2384.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.035

湖南 415700 常德市桃源縣中醫(yī)院 （王毅）