王毅

不同方法治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的療效觀察

王毅

目的 比較單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路與傳統(tǒng)手術(shù)治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）的臨床療效。方法 選擇96例經(jīng)診斷為NIP的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路手術(shù)組（A組）、單純應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)組（B組）及傳統(tǒng)手術(shù)組（C組），各32例。對(duì)3組患者臨床治療的手術(shù)時(shí)間、出血量及平均住院時(shí)間進(jìn)行了對(duì)比分析。結(jié)果 單純應(yīng)用鼻內(nèi)鏡組的出血量及住院時(shí)間均明顯短于其他2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A和B組的復(fù)發(fā)率均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且A組明顯低于B組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路與傳統(tǒng)手術(shù)3種手術(shù)方法均可改善NIP患者臨床癥狀，但應(yīng)用鼻內(nèi)鏡和鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路的手術(shù)方式進(jìn)行治療可獲得更佳的臨床治療效果，同時(shí)復(fù)發(fā)率較低。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路術(shù)式；臨床療效

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（NIP）是鼻外科臨床中最常見的一種良性腫瘤，本病的主要病理特征是患者的局部或鼻腔上皮組織呈高度增生狀，因其過度增生致使鼻內(nèi)上皮團(tuán)塊呈指狀或管狀向上皮下間質(zhì)內(nèi)深入，形成具有明顯特征性的外觀形態(tài)[1-2]?，F(xiàn)今隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在臨床中應(yīng)用范圍越來越廣泛[3]。本研究采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)及鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路術(shù)式對(duì)NIP患者進(jìn)行治療，獲得較為滿意的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2009年1月～2011年7月在常德市桃源縣中醫(yī)院治療的96例經(jīng)診斷為NIP的患者，診斷均應(yīng)用術(shù)前病理快速切片、院內(nèi)檢測的方式，所有入組患者均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)50例，右側(cè)46例；均簽署知情同意書，愿意積極配合醫(yī)護(hù)人員開展治療工作，本研究通過院內(nèi)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路手術(shù)組（A組）、單純應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)組（B組）及傳統(tǒng)手術(shù)組（C組），各32例。其中A組男23例，女9例，年齡21～75歲，平均（46.5±3.1）歲；臨床癥狀：11例僅有鼻塞感，9例有鼻塞感伴流膿涕，5例鼻塞伴鼻出血，4例鼻塞伴頭痛，2例面部麻木感，1例嗅覺下降；按Krouse分期法對(duì)其分級(jí)可知：6例為Ⅰ級(jí)，10例為Ⅱ級(jí)，12例為Ⅲ級(jí)，4例為Ⅳ級(jí)。B組男20例，女12例，年齡25～71歲，平均（48.1±4.3）歲；臨床癥狀：14例僅有鼻塞感，6例有鼻塞感伴流膿涕，4例鼻塞伴鼻出血，3例鼻塞伴頭痛，3例面部麻木感，2例嗅覺下降；按Krouse分期法對(duì)其分級(jí)可知：3例為Ⅰ級(jí)，12例為Ⅱ級(jí)，14例為Ⅲ級(jí)，3例為Ⅳ級(jí)。C組男21例，女11例，年齡19～74歲，平均（43.1±2.7）歲；臨床癥狀：16例僅有鼻塞感，7例有鼻塞感伴流膿涕，4例鼻塞伴鼻出血，3例面部麻木感，1例鼻塞伴頭痛，1例嗅覺下降；按Krouse分期法對(duì)其分級(jí)可知：7例為Ⅰ級(jí)，12例為Ⅱ級(jí)，11例為Ⅲ級(jí)，2例為Ⅳ級(jí)；3組在性別比、年齡、癥狀、病情分期等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)患者進(jìn)行分組后，患者均行院內(nèi)鼻竇X線片或鼻竇CT檢查，以進(jìn)一步了解患者病變發(fā)生部位及病變的大小和范圍。在手術(shù)時(shí)，患者均施行全身麻醉，為進(jìn)一步減少手術(shù)中出血，術(shù)中采用控制性低血壓60～70/90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。A組采用鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路手術(shù)方式，其中17例應(yīng)用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良Caldwell-Luc手術(shù)方法治療，10例應(yīng)用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻側(cè)切開手術(shù)方法治療，5例采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合面中掀翻手術(shù)方法切除；B組采用單純應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療方法；C組采用傳統(tǒng)鼻外入路手術(shù)方法。3組術(shù)后均于鼻腔內(nèi)填充填塞物，術(shù)后48 h后取下。若臨床中患者感覺鼻部不適，其根據(jù)臨床實(shí)際情況于術(shù)后進(jìn)行鼻腔清潔，在清理后患者若無不良情況出現(xiàn)即可出院。并囑其定期進(jìn)行院內(nèi)復(fù)查、換藥。一般而言，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)因每周換藥1次，術(shù)后半年內(nèi)每月?lián)Q藥1次，同時(shí)叮囑患者院后應(yīng)每天用高滲鹽水沖洗鼻腔以保持鼻腔清潔。在本次研究中，所有患者近期隨訪時(shí)間均為半年，遠(yuǎn)期隨訪時(shí)間為3年。

1.3 檢測指標(biāo)及方法 對(duì)3組患者臨床治療時(shí)的手術(shù)時(shí)間、出血量及平均住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)對(duì)隨訪半年內(nèi)各組復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。Krouse分期法[4]：若臨證時(shí)，患者腫瘤完全局限于鼻腔內(nèi)，僅局限于鼻腔的一個(gè)壁或一個(gè)區(qū)，沒有累及鼻竇及鼻外組織且無惡變者為Ⅰ級(jí)；若腫瘤侵犯患者竇口鼻道復(fù)合體和篩竇或/和上頜竇內(nèi)壁及上壁，伴或不伴鼻竇受累，沒有發(fā)生惡變者定為Ⅱ級(jí)；若腫瘤侵犯患者上頜竇的內(nèi)側(cè)壁、上壁、前壁或后壁、蝶竇或額竇、篩竇或鼻咽受累，但不伴惡變者定為Ⅲ級(jí)；若腫瘤已經(jīng)侵犯患者鼻腔或/和鼻竇臨近的相關(guān)結(jié)構(gòu)，如眼眶、顱內(nèi)、翼腭窩等，且伴有惡變者定為Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床治療情況比較 3組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而單純應(yīng)用鼻內(nèi)鏡組的出血量及住院時(shí)間均明顯短于其他2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組NIP患者臨床手術(shù)時(shí)間、出血量及住院時(shí)間比較情況（x±s）

2.2 3組臨床復(fù)發(fā)率比較情況 對(duì)患者進(jìn)行近期和遠(yuǎn)期隨訪過程中，患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；在進(jìn)行為期3年的遠(yuǎn)期隨訪過程中，平均隨訪時(shí)間為（2.7±0.3）年。A、B組的復(fù)發(fā)率均明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組NIP患者臨床復(fù)發(fā)率比較（n）

3 討論

臨床中，NIP是鼻外科較為多見的一種鼻腔及鼻竇良性腫瘤，常同時(shí)侵犯鼻腔和鼻竇，多為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)竇腔發(fā)病的較為少見[5]。本病好發(fā)于中、老年患者，以頭痛、鼻塞、頭面部痛、嗅覺異常為主要臨床表現(xiàn)，常因鼻部不適而影響患者生活質(zhì)量，且臨床檢查時(shí)因與鼻息肉較為相似，故易與之相混淆，需做臨床病理切片進(jìn)行鑒別[6]。

現(xiàn)今一致認(rèn)為本病一旦經(jīng)過臨床確診，即應(yīng)實(shí)行擇期手術(shù)治療。隨著現(xiàn)今微創(chuàng)理念在外科的不斷應(yīng)用和發(fā)展，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療方法亦引入到本疾病的治療中。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是指利用可變換視角的具有高分辨率的Hopkins內(nèi)鏡開展鼻竇手術(shù)，本術(shù)式可使鼻腔、鼻竇尤其是鼻內(nèi)部深部組織能在直視下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)病灶進(jìn)行清理以恢復(fù)鼻竇通氣和引流，可有效地避免傳統(tǒng)側(cè)切手術(shù)所帶來的痛苦，并具有組織損傷少、出血少、視野清晰的特點(diǎn)，還可避免在臨床應(yīng)用過程中一些并發(fā)癥的發(fā)生，逐漸成為常規(guī)鼻及鼻竇手術(shù)的選擇術(shù)式[7]。盡管鼻內(nèi)鏡術(shù)式擁有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其亦存在一定的局限性，若臨證中發(fā)現(xiàn)患者的病變區(qū)域涉及到額竇或上頜竇時(shí)，盡管應(yīng)用鼻內(nèi)鏡可以清晰的看到病變組織，但若想徹底清除病變組織，通常需要極其高超的操作技巧，一般臨床醫(yī)生往往很難做到，容易留有腫瘤殘留，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的可能，故應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路的手術(shù)方法可較為有效的解決這一問題[8]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)和鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路的手術(shù)兩種術(shù)式對(duì)醫(yī)療設(shè)備的依賴和醫(yī)者技術(shù)操作要求均較高，故對(duì)于地方上不具備鼻內(nèi)鏡手術(shù)條件的醫(yī)院而言，選擇傳統(tǒng)鼻側(cè)切開的開放式手術(shù)方式也是可以的。最終的治療目的是徹底清除腫瘤。同時(shí)在臨床手術(shù)中應(yīng)認(rèn)識(shí)到，對(duì)于本病的治療而言，應(yīng)尤其重視第一次手術(shù)，若本次手術(shù)能很成功、很徹底地清除腫瘤，則其復(fù)發(fā)率很低；對(duì)于本病而言，進(jìn)行二次或以上的復(fù)發(fā)后再手術(shù)，不僅徹底清除腫瘤有很大困難，而且會(huì)徒增患者痛苦，故應(yīng)格外重視第一次手術(shù)機(jī)會(huì)。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路與傳統(tǒng)手術(shù)三種方法治療NIP，手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且單純應(yīng)用鼻內(nèi)鏡組的出血量及住院時(shí)間均明顯短于其他兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明鼻內(nèi)鏡的優(yōu)勢如上所述，不僅創(chuàng)傷小、而且出血少。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行近期和遠(yuǎn)期隨訪，結(jié)果顯示，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)和鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率均明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路組更為明顯，說明其臨床應(yīng)用遠(yuǎn)期安全性較高。

綜上所述，應(yīng)用單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路與傳統(tǒng)手術(shù)三種治療方法對(duì)NIP進(jìn)行治療，均能改善患者臨床癥狀，但相比較而言，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)外聯(lián)合入路兩種手術(shù)方式具有更低的臨床復(fù)發(fā)率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.035

湖南 415700 常德市桃源縣中醫(yī)院 （王毅）