余羅星

經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床研究

余羅星

目的 分析經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)腦出血的治療效果。方法 研究對象選取68例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，均接受經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)清除血腫。治療后隨訪1年，對比分析患者治療前后神經(jīng)功能缺損、生活質(zhì)量的差異性。結(jié)果 經(jīng)過治療后，患者NIHSS評分顯著下降，從（26.35±6.54）下降到（10.12±2.78）分，Barthel指數(shù)顯著上升，從（62.35±11.56）提高到（89.26±10.64）。經(jīng)檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)對高血壓所致的基底節(jié)區(qū)腦出血具有良好的血腫清除效果，并能保護(hù)腦組織，減少神經(jīng)功能缺損，提高患者的生存質(zhì)量。

經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)；基底節(jié)區(qū)腦出血；血腫清除；治療效果

高血壓患者腦底小動脈發(fā)生管壁玻璃樣變性、纖維樣變性、壞死等病理改變，在過度勞累、情緒波動、寒冷刺激等外界誘因作用下血壓驟然升高，易引發(fā)病變血管破裂、出血。基底節(jié)區(qū)腦出血是其中的常見類型，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路利用腦部自然解剖裂隙進(jìn)入血腫腔，具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[1]。本研究分析經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)腦出血的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取益陽市中心醫(yī)院2011年5月～2013年4月收治的68例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，其中男40例，女28例；年齡52～74歲，平均年齡（62.35±10.25）歲；體質(zhì)量54～82 kg，平均體質(zhì)量（64.73±11.21）kg；高血壓病程3～16年，平均病程（7.82±2.21）年。

所有患者均有明確的高血壓病史，入院時(shí)均有不同程度的意識障礙，格拉斯哥昏迷評分（GCS）8～12分，平均GCS評分（9.88±2.14）分；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～8 h，平均時(shí)間（5.12±1.75）h。經(jīng)顱腦CT掃描確診為基底節(jié)區(qū)腦出血，按照多田公式計(jì)算血腫量，血腫量（V）=π/6×長軸（L）×短軸（S）×層面厚度（Slice），血腫量20～45 mL，平均血腫量（31.30±7.82）mL。研究對象同時(shí)排除已發(fā)生深度昏迷、去腦強(qiáng)直、生命體征不穩(wěn)定、合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙、腦干出血、腦動脈瘤、腦血管畸形等患者。

1.2 治療方法 所有患者均接受經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)清除血腫，行氣管插管全身麻醉。取仰臥位，頭部偏向出血對側(cè)。經(jīng)出血側(cè)翼點(diǎn)開顱，作一小弧形切口，開3 cm×3 cm骨窗。剪開硬膜，顯微鏡下打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，注意保護(hù)保護(hù)側(cè)裂血管。到達(dá)島葉皮質(zhì)后于島葉表面無血管區(qū)切開，達(dá)血腫腔后首先清除血腫可見部分，再向血腫腔注入無菌生理鹽水，使遠(yuǎn)處血腫在壓力梯度推動下填入血腫腔后，再次吸出血腫?；顒有猿鲅c(diǎn)行低電流電凝止血，吸除的血腫量應(yīng)達(dá)80%以上，對少量殘留血塊不必強(qiáng)行吸除。血腫清除后血腫腔充滿無菌生理鹽水。如顱內(nèi)壓下降、無活動性出血認(rèn)為手術(shù)成功。術(shù)中避免損傷側(cè)裂血管，術(shù)畢血腫腔內(nèi)放置引流管，縫合硬腦膜，放回骨瓣封閉骨窗[2]。

術(shù)后接受常規(guī)脫水、止血、抗感染等綜合治療。治療后隨訪1年，對比分析患者治療前后神經(jīng)功能缺損、生活質(zhì)量的差異性。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能缺損程度 采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）評價(jià)療效，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視等方面的內(nèi)容?？偟梅譃?5分，NIHSS評分越高，表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[3]。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用巴塞爾指數(shù)（Barthel）評價(jià)生活質(zhì)量，包括穿衣、修飾、吃飯、如廁、控制大小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地步行、上下樓梯等方面?？偡譃?00分，Barthel指數(shù)越高，表示生活質(zhì)量越好[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療后，患者NIHSS評分顯著下降，Barthel指數(shù)顯著上升，經(jīng)檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較（x±s）

3 討論

腦出血發(fā)生后在30 min內(nèi)即可形成血腫，2 h內(nèi)達(dá)到高峰，6～8 h后出血逐漸停止，在血腫周圍形成一個(gè)缺血性半暗區(qū)，與血腫壓迫造成周圍區(qū)域腦組織缺血、腦灌注壓降低有關(guān)。缺血性壞死的腦組織釋放大量的毒性代謝產(chǎn)物、炎性介質(zhì)等，對腦組織造成再次損傷，造成缺血性半暗區(qū)的不可逆性損傷，如此形成一個(gè)惡性循環(huán)，對患者的預(yù)后不利。

腦出血發(fā)生后8 h內(nèi)及時(shí)接受手術(shù)徹底清除血腫，降低顱內(nèi)壓，以恢復(fù)受損的神經(jīng)元，保護(hù)血腫周圍缺血性半暗區(qū)，終止繼發(fā)性病理變化是減少神經(jīng)功能缺損后遺癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床對于手術(shù)方案的選擇以創(chuàng)傷最小化和神經(jīng)功能保護(hù)最大化為原則[5]。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像和顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)前可利用CT進(jìn)行血腫精確定位，顯微鏡下病灶顯露清晰。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路符合微侵襲理念，避免對顳葉皮層造瘺損傷、視輻射損傷，最大程度地保護(hù)正常腦組織。側(cè)裂池開放后，可直接近距離清除血腫。打開側(cè)裂池后腦脊液釋放，使腦壓下降。在顯微鏡下應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)完成血腫清除、止血等手術(shù)操作。操作時(shí)無需助手牽拉，減少腦組織挫傷、水腫等副損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有路徑短、損傷小等優(yōu)勢。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路對手術(shù)醫(yī)生的顯微操作技術(shù)要求高，需要熟練掌握外側(cè)裂解剖和分離技巧，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)側(cè)裂血管和大腦中動脈分支。術(shù)中血腫清除時(shí)，如血腫體積大不能充分顯露時(shí)，可注入無菌生理鹽水促進(jìn)未顯露的血腫塊向視野中移位，并與血腫壁腦組織松解、分離。黏附力較強(qiáng)的血腫塊不可強(qiáng)行吸除，注意動作輕柔，以防引起新鮮出血。血腫清除后血腫腔充滿無菌生理鹽水，以防腦壓突然下降引起腦組織移位、橋靜脈撕裂，造成硬膜下血腫等術(shù)后并發(fā)癥[6]。

綜上所述，經(jīng)側(cè)裂-島葉顯微手術(shù)對高血壓所致的基底節(jié)區(qū)腦出血具有良好的血腫清除效果，并能保護(hù)腦組織，減少神經(jīng)功能缺損，提高患者的生存質(zhì)量[7-8]。

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.053

湖南 413000 益陽市中心醫(yī)院 （余羅星）