毛翥翔

保守方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床體會

毛翥翔

目的 探討保守方法治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床療效。方法 選取急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者156例，分為保守治療組（n=96）和手術(shù)治療組（n=60），保守治療組采取保守治療方法治療，手術(shù)治療組直接行手術(shù)治療，分析保守方法的臨床療效。結(jié)果 96例患者均符合保守治療的適應證，經(jīng)保守治療全部痊愈，無明顯并發(fā)癥的發(fā)生，無死亡患者；手術(shù)治療組治愈53例，出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥9例，經(jīng)再次手術(shù)治療后5例好轉(zhuǎn)，而另有2例因多器官衰竭而死亡。2組患者的并發(fā)癥及治愈率等比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 對于臨床癥狀較輕、無幽門梗阻及出血，腹膜炎局限，滲出液難以抽出或少于5 mL的患者采取規(guī)范化保守治療也可以達到治愈的目的，療效確切。

胃十二指腸潰瘍；潰瘍穿孔；保守治療

胃十二指腸潰瘍穿孔是臨床上常見的急腹癥之一。對于這類疾病的治療，業(yè)界一直存在爭議，但手術(shù)治療仍是其主流的治療方法。近年來，隨著質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑的廣泛應用，胃十二指腸潰瘍穿孔保守治療的療效大大提高，引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。本研究對96例胃十二指腸潰瘍穿孔患者行保守治療，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001年1月～2013年6月樂安縣人民醫(yī)院收治的急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者156例，分為保守治療組（96例）和手術(shù)治療組（60例）。保守治療組（男58例，女38例），年齡18～68歲，平均年齡（39.5±12.5）歲；發(fā)病2～72 h入院，平均（16.0±5.5）h；54例既往有胃十二指腸潰瘍病史并經(jīng)胃鏡確診（56.25%)，平時無癥狀者42例（43.75%），出院后經(jīng)胃鏡檢查證實。手術(shù)治療組（男36例，女24例），年齡20～78歲，平均年齡（41.5±11.5）歲；發(fā)病2～78 h入院，平均（17.0±5.7）h；2組患者一般資料數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。入組保守治療組的患者大都是空腹穿孔或餐后穿孔但時間少于3 h，均經(jīng)腹部X線透視或腹腔穿刺確診，無感染性休克表現(xiàn)，不伴出血、梗阻等并發(fā)癥。而穿孔時間長，腹膜炎癥狀明顯，中毒癥狀重，腹腔積液多者則入組手術(shù)治療組。

1.2 保守治療方法

1.2.1 禁食、持續(xù)胃腸減壓，取半臥位 將胃管置于胃最低位，持續(xù)負壓吸引，保持胃管通暢，直到肛門排氣，腸鳴音基本恢復正常，腹膜炎體征明顯減輕為止。本組患者實行胃腸減壓的時間是2～7 d、平均時間（3.6±1.2）d。停止胃腸減壓后可以試著進食清流、全流，并逐漸過渡到半流，先少量多餐、先稀后濃，以后根據(jù)病情恢復情況逐漸增加飲食。

1.2.2 抗感染 目前認為，幽門螺旋桿菌是消化性潰瘍的主要病因，與胃酸分泌過多及胃粘膜的損傷構(gòu)成胃十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)病元兇。有報道稱，消化道潰瘍患者中98%檢出幽門螺旋桿菌感染[1]。本組患者中采用經(jīng)驗性用藥如頭孢類、甲硝唑等抗生素控制感染，臨床工作中也可根據(jù)細菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果來選擇抗生素。

1.2.3 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡、補充營養(yǎng) 胃十二指腸潰瘍穿孔一旦引起急性彌漫性腹膜炎，則會大量失水而導致代謝性酸中毒，故應及時足量補充丟失的液體量，并維持體內(nèi)生理需求量。補液量一般在3000～3500 mL/d，補鹽量以生理鹽水計，一般在1000～1500 mL/d，特殊情況可根據(jù)測定的血清鉀、鈉、氯、值來調(diào)整補給量。同時應糾正酸中毒，對體質(zhì)較差的患者，適當輸入氨基酸、脂肪乳或血液制品等支持治療。

1.2.4 抑制胃酸分泌 采用H2受體拮抗劑或者質(zhì)子泵拮抗劑等，本組前2～3 d采取奧美拉唑或泮唑拉唑靜脈滴注,40 mg/次,2次/d，后改為1次/d，在停止胃腸減壓可以進食后改為口服給藥。

1.2.5 每天觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，特別注意患者腹部癥狀及體征變化，如果經(jīng)治療后患者腹痛癥狀無好轉(zhuǎn)、腹脹及腹膜炎體征仍繼續(xù)加重，應考慮中轉(zhuǎn)手術(shù)。治愈后1個月左右行胃鏡檢查，了解潰瘍愈合情況及潰瘍性質(zhì)，如果潰瘍惡變則盡早手術(shù)。如果沒有惡變，則需堅持正規(guī)服藥0.5～1年，1年復查胃鏡，如果潰瘍未愈合，可以考慮手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

96例患者行經(jīng)保守治療，7～8 h后腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，胃腸減壓時間是2～7 d；住院時間為5～12 d，平均（7.0±2.1）d；無腹腔膿腫、肺部感染、休克等并發(fā)癥；保守治療后1月復查胃鏡，見潰瘍已明顯縮小，1年后行胃鏡復查，潰瘍均已完全愈合。見圖1～3。

圖1 保守治療前1周

圖2 保守治療后1個月

圖3 保守治守后1年

與同期直接行手術(shù)治療的胃十二指腸潰瘍穿孔患者相比較，保守治療組患者均達到治愈，無并發(fā)癥的發(fā)生，無死亡患者；而手術(shù)治療組出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔膿腫等并發(fā)癥9例，經(jīng)再次手術(shù)治療后5例好轉(zhuǎn)，而另有2例因多器官衰竭而死亡。2組患者的的并發(fā)癥及治愈率等比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者的治療效果比較(n)

3 討論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療原則首先是中止胃腸內(nèi)容物漏入腹腔，使腹膜炎好轉(zhuǎn)以挽救患者生命。在此基礎上當病情需要而又有條件時可以進一步考慮潰瘍病的根治問題，其治療方法有三種，即急診手術(shù)縫合穿孔，連續(xù)胃腸吸引的非手術(shù)治療及急診胃大部分切除或迷走神經(jīng)切斷術(shù)[2]。長期以來，手術(shù)治療都是胃十二指腸急性穿孔的主要治療方法，對于根治潰瘍病起著重要的作用。但手術(shù)治療也有其缺點，如穿孔修補術(shù)后約有2/3患者還需要再次手術(shù)，而胃大部分切除必須要求局部炎癥水腫不明顯才能行此手術(shù)，否則易出現(xiàn)吻合口瘺或殘端瘺等并發(fā)癥。

從質(zhì)子泵類藥物（PPIs）的問世以來，就被廣泛使用在胃和十二指腸潰瘍、胃食道反流病和Zollinger-Ellison綜合征等消化道疾病的治療[3]。而隨著治療潰瘍的新藥斷推陳出新，抗幽門螺旋桿菌藥物聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑已經(jīng)成為非手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔保守治療的首要選擇[4-5]。有報道稱，藥物治療的治愈率超過90%[6]，手術(shù)治療已不再占主導地位。采用外科手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多；保守治療可避免這些缺點，具有對患者損傷較小、康復快、住院費用低等優(yōu)點[7]。70%的穿孔潰瘍直徑在0.5 cm以下，面積較小，且穿孔大多閉塞粘合，腹腔污染較輕[8]，對于符合這類保守治療適應證的患者可行保守治療，可以減少手術(shù)造成的并發(fā)癥，免去患者手術(shù)之苦，同時也能達到治愈的目的。

選擇合適患者采取對應的保守治療方法，認準適應證是成功的關(guān)鍵[9]。當患者屬于空腹穿孔或一般情況較好時，腹腔污染不嚴重，潰瘍穿孔可被大網(wǎng)膜包裹，纖維素形成自行堵塞了穿孔部位，加速了愈合的過程，是為保守治療的適應證。筆者認為，患者身體較好、年紀輕、有較強的自愈能力、癌變可能性小，病史短、無糖尿病、肝功不全等并發(fā)癥，穿孔后時間不長或空腹穿孔，腹腔滲出液少，無明顯中毒癥狀、腹膜炎局限、無幽門梗阻及出血史、臨床檢查中癥狀較輕、膈下游離氣體較少，多位于單側(cè)、腹腔穿刺較難穿出腹腔滲液或少于5 mL，可以認為符合胃十二指腸潰瘍穿孔保守治療的指征。腹腔滲出液多少以腹腔穿刺時輕易抽出5 mL以上視為腹腔滲出液多，不能抽出或抽出少于5 mL視為腹腔滲出液少，滲出液黃清亮、無味視為感染輕，滲出液渾濁、黏稠、膿性視感染重，腹腔滲出液膿性不宜保守治療。

保守治療的過程中，要隨時注意患者病情的變化，及時復查腹部癥狀、血壓、血常規(guī)，如B超或CT顯示腹部積液持續(xù)增多，說明穿孔繼續(xù)滲液，應及早轉(zhuǎn)入手術(shù)治療[10-11]。通過觀察，凡經(jīng)過積極非手術(shù)治療12～24 h后，腹痛無緩解，或緩解后又再腹痛者，有些患者腹痛雖然有所減輕，但腹脹反而加重，脈搏加快，超過100次/min均需中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。在保守治療過程中，如果等到體溫升高，血壓下降，神志改變時手術(shù)，時機已晚，往往并發(fā)癥多，死亡率明顯上升，故一定要熟練掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)的時機。雖然潰瘍穿孔多發(fā)生在十二指腸球部，但不能忽視胃癌穿孔的可能。對于年紀較大的患者，治愈3周后可以行胃鏡或者鋇餐檢查，避免胃癌穿孔漏診，并可以繼續(xù)觀察潰瘍愈合情況以便做出進一步診斷及下一步治療。除藥物治療外，胃十二指腸潰瘍穿孔患者在生活中要注意戒煙戒酒、少食生冷、刺激性食物，保持心情愉悅、增強體質(zhì)，可以有效地降低潰瘍穿孔的復發(fā)率[12]。

綜上所述，胃十二指腸潰瘍急性穿孔的患者只要選擇恰當，保守治療與急診穿孔修補治愈率無明顯差別，且可以避免再次手術(shù)之痛苦，減少了醫(yī)療費用。

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Objective To explore the effect of conservative treatment of gastric ulcer perforation. Methods 156 patients with acute gastric ulcer perforation were randomly divided into conservative treatment group (96 cases) and surgical treatment group (60 cases), conservative treatment group were treated by conservative treatment, surgical treatment group was treated by conservative treatment, to observe and summarize the eff i cacy of conservative treatment. Results All of 96 patients in line with the indications of conservative treatment, cured by conservative treatment,there were no obvious complications, no death cases. Whereas, there were 9 cases of anastomotic leakage, abdominal abscess and other complications in the surgical treatment group, 5 cases improved after re operation treatment, while 2 cases died due to multiple organ failure. The complications and cure rate between two groups, the difference was statistically signif i cant (P＜0.05). Conclusion The patients of that mild clinical symptoms,no pyloric obstruction and bleeding, peritonitis limitations, exudate is diff i cult to draw out or the exudate less than 5 mL, to take standardized conservative treatment can achieve the purpose of cure healing.

Gastric duodenal ulcer; Ulcer perforation; Conservative treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.25.037

江西 344300 江西省樂安縣人民醫(yī)院外科 （毛翥翔）