張群芳 石嵐 徐習(xí)娟 胡鑫才 葛來安

PICC拔管后術(shù)肢痛的原因分析及處理對策

張群芳 石嵐 徐習(xí)娟 胡鑫才 葛來安

目的 分析PICC拔管后術(shù)肢痛相關(guān)因素，制定防范對策。方法 對3家三級甲等醫(yī)院收治的2000例PICC置管患者發(fā)生的102例拔管后術(shù)肢痛的原因進行分析并制訂防范措施。結(jié)果 發(fā)生PICC拔管后術(shù)肢痛的原因：拔管后未活動上肢，缺乏拔管后知識宣教。結(jié)論 加強護士責(zé)任心，掌握并指導(dǎo)患者正確拔管后知識宣教及跟蹤隨訪，可以降低拔管后術(shù)肢痛的發(fā)生。

PICC；術(shù)肢痛；原因；對策

近年來，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）以其安全、維護簡便、可長期留置的優(yōu)點[1]，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，為需接受中長期靜脈輸液的患者，尤其對于需反復(fù)多次進行化療的患者，PICC置管是一種安全、可靠的選擇，可避免化療藥物外滲引起的化學(xué)性靜脈炎、組織損傷或壞死，保證化療的順利進行，減輕患者的痛苦[2]，除外置管期間出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管感染、堵管、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥[3]，經(jīng)統(tǒng)計，2013年全年在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院409例PICC置管者中有36例于拔管后術(shù)肢出現(xiàn)不同程度疼痛，其中輕度疼痛患者約占77%，中度及以上疼痛患者約占23%，但他們經(jīng)X線及血管彩超檢查術(shù)肢，結(jié)果均無異常。這些患者因疼痛而四處求醫(yī)，疼痛感甚至導(dǎo)致其軀體功能、心理功能以及社會功能等的下降，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，影響再次置管的依從性。本研究通過對3家三級甲等醫(yī)院共2000例PICC置管患者中出現(xiàn)102例拔管后術(shù)肢痛的原因進行分析，提出防范對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月～2015年4月3家三級甲等醫(yī)院共2000例PICC拔管患者，其中男1057例，女943例；年齡31～79歲，平均（45.3±10.2）歲；文化程度構(gòu)成比為文盲4.2%，中專42%，大專41%，本科11.3%，碩士1.5%。其中肺癌353例，胃癌282例，淋巴瘤249，宮頸癌244例，肝癌253例，腦腫瘤154例，腸癌143例，乳腺癌132，鼻咽癌102例，胰腺癌43例，非癌疾病45例，置管靜脈選擇中貴要靜脈1886例，正中靜脈101例，頭靜脈13例，置管時間7～298 d,置管長度29～54 cm。

1.2 材料 PICC管采用美國公司生產(chǎn)的三向瓣膜式導(dǎo)管與美國BD公司生產(chǎn)的硅膠材料PICC導(dǎo)管。其中巴德導(dǎo)管854例，BD導(dǎo)管1146例，前端開口導(dǎo)管1196例，未端開口導(dǎo)管804例，根據(jù)患者靜脈情況選擇導(dǎo)管型號為4 F或5 F。見表1。

表1 患者置管具體情況[n(%)]

1.3 方法 對入選的2000例PICC置管的患者進行一般資料及置管前、置管中、置管后、拔管后理化檢查及可能影響因素包括拔管后隨訪共7次資料的收集、整理，進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 觀察指標 一般資料包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、臂圍、文化程度、與誰居住、家庭月收入、職業(yè)、患者是否能夠生活自理、體質(zhì)類型、疾病診斷、TAM分期等。使用NRS疼痛數(shù)字評價量表、九種體質(zhì)評定表對所護理患者進行評價。理化檢查項目包括：凝血系列、肝腎功能、血常規(guī)、血液粘度、血管彩超等。置管情況觀察內(nèi)容包括置管前：導(dǎo)管類型、操作者置管經(jīng)驗、置管環(huán)境、患者對疾病的認識、患者病史、營養(yǎng)狀況、術(shù)肢疼痛程度等。置管中：置管方式、置管部位、置管血管選擇、置管時長、置管過程是否順利、導(dǎo)管留置過程有無并發(fā)癥（出血、導(dǎo)管異位、其他）、術(shù)肢疼痛程度等。置管后：更換傷口敷料間隔時間、術(shù)肢活動量（握球時間）、睡眠時壓迫術(shù)肢、留置時長、導(dǎo)管留置過程有無并發(fā)癥（靜脈炎、導(dǎo)管感染、堵管、導(dǎo)管脫出等）、所用治療藥物、術(shù)肢疼痛程度等。拔管后：是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥、術(shù)肢活動量、創(chuàng)口愈合時間、術(shù)肢是否受涼、全身活動量、營養(yǎng)狀況、術(shù)肢疼痛程度等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以“x±s”表示，計量數(shù)據(jù)對比采用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)對比采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果 2000例PICC置管患者中未出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛的102例患者相比前者的文化程度、家庭月收入、自理能力普遍較高，年齡較低。

2.2 NRS疼痛數(shù)字評價量表統(tǒng)計結(jié)果 2000例PICC置管患者中出現(xiàn)102例拔管后術(shù)肢痛，發(fā)生率5.1%，其中輕度疼痛患者約占79%，中度及以上疼痛患者約占21%。九種體質(zhì)評定表統(tǒng)計結(jié)果顯示：出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛的102例患者中氣虛體質(zhì)和氣郁體質(zhì)者多見。

2.3 其他檢查結(jié)果 通過凝血系列、肝腎功能、血常規(guī)、血液粘度、血管彩超等理化檢查項目顯示結(jié)果均無異常變化。

2.4 置管情況觀察結(jié)果 置管操作者均為經(jīng)驗豐富的?？谱o士，置管前、中均能按規(guī)范護理要點進行宣教，但對于拔管后知識的宣教缺乏針對性和系統(tǒng)性。置管過程無顯著差異性，未出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛的102例患者1次成功率均為98%。置管后并發(fā)癥與拔管后術(shù)肢痛的發(fā)生無明顯相關(guān)性，未出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛的102例患者并發(fā)癥的發(fā)生率均為2%。未出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛的102例患者拔管后均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，但未出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛1898例與出現(xiàn)拔管后術(shù)肢痛的102例患者在拔管后半年內(nèi)術(shù)肢活動量上存在顯著差異，前者日均2 h，后者術(shù)肢缺乏動動并形成習(xí)慣性。

3 討論

3.1 原因分析 拔管后術(shù)肢缺乏活動。PICC置管前及置管中?？谱o士對患者的健康宣都往往能及時、全面，但對于拔管后的知識宣教一般都是指導(dǎo)患者24小時后去除穿刺點無菌敷貼或紗布[4]，而無其他。作者在做調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)102例發(fā)生拔管術(shù)肢痛的患者在導(dǎo)管拔除后均存在術(shù)肢缺乏動動并形成習(xí)慣性，根據(jù)冼漢昭等研究報告肢體固定4～6周后，肢體體積減小11%，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。血流量下降20.82%，毛細血管數(shù)目減少，肌肉萎縮，起主要作用的肌纖維首先受影響。雖然102例發(fā)生拔管術(shù)肢痛的患者肢體并未完全受限也未發(fā)現(xiàn)明顯的肌肉萎縮現(xiàn)象，但其術(shù)肢長期缺乏活動給術(shù)側(cè)肢體帶來無法量化的功能性變化引發(fā)患者疼痛感。

3.2 處理對策 護士不僅在置管前、置管中均必須按規(guī)范護理要點進行相關(guān)知識的宣教，對于拔管后的知識宣教也不應(yīng)忽視[5-6]，尤其針對在帶管期間不敢活動術(shù)肢的這部分患者要加強觀察和評估，做好針對性的宣教，避免其拔管后仍習(xí)慣性的不敢活動術(shù)肢，日積月累，引起疼痛等不適現(xiàn)角的發(fā)生，拔管后的定期隨訪工作亦要有針對性和切實落到實處[7]，目前對于PICC拔管后患者的隨訪工作非常缺乏，這方面工作需引起重視和加強[8]。經(jīng)過相應(yīng)理療改善局部血運，指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，外旋，上舉，背伸等活動指導(dǎo)，患者經(jīng)過2～3月的治療，癥狀得到改善。

綜上所述，PICC已成為中長期限輸液治療的安全通道，對于腫瘤患者來說，不但減少了靜脈穿刺帶來的痛苦，而且有效預(yù)防了化學(xué)藥物導(dǎo)致的外周靜脈炎癥和輸液滲漏性損傷的發(fā)生。由于患者治療周期至攜管時間長達120～226 d，平均攜管時間（168.6±16.5）d?；颊邤y管期間置管上肢活動常受到限制，如不能做大輻度的關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動，上舉活動應(yīng)緩慢進行等，患者拔管后，這一習(xí)慣得以延續(xù)，而目前拔管后的宣教又相應(yīng)缺失，導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉僵硬，肢體血流減少，故而患者出現(xiàn)上肢疼痛。

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江西省衛(wèi)生計生委科技計劃（20155392）

江西 330006 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃肝膽科 （張群芳石嵐 徐習(xí)娟 胡鑫才 葛來安）