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        多次體外沖擊波碎石失敗腎結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的臨床體會

        2015-07-31 23:41:57汪新輝馬歡鄭增斌余良智陳捷
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2015年33期
        關(guān)鍵詞:石術(shù)腎鏡腎結(jié)石

        汪新輝 馬歡 鄭增斌 余良智 陳捷

        多次體外沖擊波碎石失敗腎結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的臨床體會

        汪新輝 馬歡 鄭增斌 余良智 陳捷

        目的 探討多次體外沖擊波碎石失敗腎結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的臨床效果。方法 選取30例行多次體外沖洗波碎石術(shù)(ESWL)治療失敗的腎結(jié)石患者作為觀察組,同時隨機選取30例普通腎結(jié)石患者作為對照組,均給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。結(jié)果 觀察組取石時間、手術(shù)時間多于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組(P<0.05);2組清石率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療多次ESWL失敗腎結(jié)石具有可行性和安全性。

        腎結(jié)石;體外沖擊波碎石;經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

        ESWL是治療腎結(jié)石的常用方法之一,可有效清除結(jié)石,但并發(fā)癥較多,且對于多發(fā)性和鹿角狀結(jié)石,其治療效果并不理想。一些結(jié)石負荷大的患者雖然已經(jīng)多次行ESWL治療,但仍然治療失敗,對此本研究針對此類患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2013年6月~2014年6月上饒市人民醫(yī)院收治的多次體外沖擊波碎石失敗的腎結(jié)石患者30例為觀察組,男12例,女18例,年齡26~65歲,平均(43.5±4.6)歲;23例輕度,7例中重度;其中9例伴有尿路感染。入選標(biāo)準(zhǔn):所有患者均接受2次以上體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療,距離最后一次ESWL治療2~18個月,平均(5.5±0.9)個月。排除馬蹄腎、孤立腎、腎衰竭、凝血功能障礙患者。同時選取上饒市人民醫(yī)院同期收治的沒有外科治療史的腎結(jié)石患者30例為對照組,男16例,女14例,年齡27~64歲,平均(45.5±4.9)歲;25例輕度,5例中重度;其中8例伴有尿路感染。2組患者在性別、年齡、病情等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

        1.2 方法 對合并尿路感染者于術(shù)前1~3天進行抗感染治療。觀察組給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。實施氣管插管全麻,取膀胱截石位,經(jīng)尿道將輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)或雙側(cè)輸尿管,在導(dǎo)管末端應(yīng)用生理鹽水持續(xù)滴注,留置導(dǎo)尿管。患者改為俯臥位,背部弓起,常規(guī)消毒鋪巾,在B超引導(dǎo)下,結(jié)合造影檢查和X線檢查,明確目標(biāo)腎盞,穿刺點選擇腋后線至肩胛線間,要求穿刺點距離手術(shù)腎盞近、可同時處理輸尿管結(jié)石和腎。選擇背側(cè)目標(biāo)盞入路,成功穿刺后置入導(dǎo)絲,將皮膚切開10 mm,擴張通道,留置工作鞘,建立經(jīng)皮腎通道,引入輸尿管硬鏡,對腎盞進行探查,明確結(jié)石大小、位置、數(shù)量,利用氣壓彈道或超聲碎石,利用脈沖水流和異物鉗將碎石屑沖出或取出。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織包裹結(jié)石,避免粗暴撕扯而導(dǎo)致出血;對于腎盞邊緣結(jié)石,必要時應(yīng)建立新的操作通道。術(shù)后留置腎造瘺管和6 F雙J管。對照組僅給予經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。

        1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組建立手術(shù)通道時間、取石時間、手術(shù)時間、住院時間;術(shù)后復(fù)查CT,記錄2組清石成功率,腎結(jié)石清石成功判定標(biāo)準(zhǔn)[1]:無結(jié)石殘留,臨床癥狀完全消失。觀察2組并發(fā)癥情況。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究所有患者的臨床資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理,計量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 2組手術(shù)及術(shù)后情況對比 2組建立通道時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組取石時間、手術(shù)時間均較對照組更長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 2組手術(shù)及術(shù)后情況對比(x±s)

        2.2 2組清石率對比 觀察組中清石成功25例,對照組中清石成功27例,2組清石率分別為83.3%和90.0%,比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

        2.3 2組并發(fā)癥情況對比 觀察組中出現(xiàn)6例系統(tǒng)損傷、7例術(shù)后高熱、1術(shù)后尿外滲,并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%;對照組中出現(xiàn)2例系統(tǒng)損傷、7例術(shù)后高熱、1例氣胸,并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)。2組均無腸道損傷或死亡病例。

        3 討論

        體外沖洗波碎石術(shù)(ESWL)是臨床常用腎結(jié)石治療方法,無需麻醉,避免傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢的缺點,有助于減輕患者痛苦,是一種安全有效的治療方法。影響ESWL清石成功率決定因素是結(jié)石大小[2]。對于直徑小于1 cm的結(jié)石首選ESWL治療,而對于直徑超過1 cm的結(jié)石ESWL治療成功率則明顯下降。相關(guān)研究顯示[3],ESWL雖然不會影響腎結(jié)構(gòu),但術(shù)中容易導(dǎo)致細小靜脈破裂而出現(xiàn)間質(zhì)性血腫,并逐漸發(fā)展為纖維化。多次ESWL治療失敗的腎結(jié)石患者采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療時,也會出現(xiàn)特異性表現(xiàn),例如集合系統(tǒng)的膜狀物、腎組織脆性增強等,通過影像學(xué)檢查,還可發(fā)現(xiàn)部分腎盞頸痙攣甚至閉鎖,碎石屑集中在腎盞頸出口出且被腎組織包裹,其原因可能是由于ESWL碎石導(dǎo)致部分碎石屑被沖擊至腎盞、腎盂黏膜下,對腎盞的刺激加之細菌感染會產(chǎn)生炎性反應(yīng),長此以往會導(dǎo)致腎盞、腎盂黏膜水腫、腎組織出血、脆弱等[4-6]。這些特異性表現(xiàn)均對影響手術(shù)操作。多次ESWL失敗腎結(jié)石患者的腎盞、腎盂組織脆弱,容易引發(fā)穿孔,增加了術(shù)中碎石的難度和出血風(fēng)險。有研究發(fā)現(xiàn),ESWL失敗腎結(jié)石采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的X線透視和手術(shù)時間均較普通腎結(jié)石手術(shù)更長,而且由于結(jié)石碎片對組織的影響及被組織包裹,也相應(yīng)增加了手術(shù)難度,會延長取石時間[7-8]。

        經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥是出血,針對ESWL腎結(jié)石患者,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織包裹結(jié)石,避免利用異物鉗暴力撕扯而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。鑄型結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)也容易引發(fā)出血[5],若經(jīng)一個通道難以取凈結(jié)石,可建立多通道,避免撕裂腎盞而增加出血風(fēng)險。

        本次研究結(jié)果表明,觀察組取石時間和手術(shù)時間較長,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,但2組清石成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明雖然多次ESWL治療失敗腎結(jié)石患者的手術(shù)操作困難,結(jié)石殘留率高,但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療多次ESWL失敗腎結(jié)石不失為一種安全有效的治療方法,經(jīng)合理穿刺通道或多通道處理,仍可以有效提高清石率。

        [1] 陳冬,武立新,王賀彬,等.經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用于ESWL治療失敗的上尿路結(jié)石療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(8):1122-1123.

        [2] 王銳,門曉煒,劉曉麗.B超引導(dǎo)下單通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合體外沖擊波碎石治療鹿角形結(jié)石療效分析[J].臨床外科雜志,2012,20(2):133-134.

        [3] 王曉慶,胡敬海,蘆志華,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石出血風(fēng)險因素分析[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(1):19-23.

        [4] 肖耀軍,邵志強,張明,等.微創(chuàng)治療輸尿管結(jié)石3種不同方法比較(附326例報告)[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,29(7):1448-1450.

        [5] 陳奇,黃吉煒,夏磊,等.B超引導(dǎo)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(1):24-28.

        [6] 魚書軍,李道兵,趙發(fā)亮,等.改良平臥截石位與俯臥位下經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療腎結(jié)石對血流動力學(xué)的影響[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(7):464-467.

        [7] 郭峰,高興華,張龍洋.單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(7):472-474.

        [8] 黃彥,梁業(yè)梅.腹型肥胖腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中體位調(diào)整的效果觀察[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2015,10(4):509-510,504.

        10.3969/j.issn.1009-4393.2015.33.039

        江西 334000 上饒市人民醫(yī)院 (汪新輝 馬歡 鄭增斌 余良智)330006 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 (陳捷)

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