史艷明

甲狀腺功能亢進(jìn)合并白細(xì)胞減少臨床特征與轉(zhuǎn)歸分析

史艷明

目的 探討甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）合并白細(xì)胞（WBC）減少的臨床特征與臨床轉(zhuǎn)歸。方法 選取甲亢患者102例，根據(jù)WBC計(jì)數(shù)水平以及是否應(yīng)用抗甲狀腺藥物分組，其中，61例甲亢WBC正常者為A組，20例治療前WBC降低者為B組，21例服用他巴唑治療4周后WBC降低為C組，比較3組的臨床特征與臨床預(yù)后。結(jié)果 B組的WBC治療前與治療后分別是（3.25±0.64）×109/L、（4.95±1.23）×109/L，而C組為（2.91±0.55）×109/L、（4.84±1.09）×109/L。B組的NE治療前與治療后分別是（1.59±0.34）%、（2.91±0.52）%，而C組為（1.44±0.31）%、（2.84±0.43）%。B組的TRAb治療前與治療后為（33.12±2.46）U/L、（17.58±5.23）U/L，而C組是（19.71±5.41）U/L、（18.35±5.37）U/L。B組的白細(xì)胞減少多見于發(fā)病3個(gè)月左右，C組多見于用藥后4周左右；B、C組治療后WBC及NE（中性粒細(xì)胞）均恢復(fù)正常，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組TRAb（促甲狀腺激素受體抗體）顯著高于C組，且治療后顯著降低（P＜0.05），而C組無明顯變化；B組WBC、NTP與TRAb呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.431，-0.485，P＜0.05），而C組WBC、NTP與TRAb無明顯關(guān)系（r=0.112,0.019，P＞0.05）。結(jié)論 甲亢合并WBC減少與甲亢自身、應(yīng)用抗甲狀腺藥物等因素有關(guān)。

白細(xì)胞減少；甲狀腺功能亢進(jìn)；抗甲狀腺藥

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是臨床常見內(nèi)分泌疾病，主要表現(xiàn)為循環(huán)血液中的甲狀腺激素水平過高，極易引起多系統(tǒng)損害，以血液系統(tǒng)受損最為常見，常表現(xiàn)為白細(xì)胞（WBC）和粒細(xì)胞減少[1]。臨床研究表明，甲亢合并WBC減少的發(fā)生可能與甲亢自身免疫狀態(tài)、甲狀腺激素水平過高以及應(yīng)用抗甲狀腺藥物等因素有關(guān)[2]。本研究回顧分析了102例甲亢患者的臨床資料，總結(jié)合并WBC的規(guī)律以及臨床轉(zhuǎn)歸，旨在提高臨床對(duì)本病的認(rèn)識(shí)與診療水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2014年6月，寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院門診甲亢患者102例，均具有完整的病例資料，均經(jīng)臨床確診為Graves’disease（GD），除外橋本甲狀腺炎（HT）患者，均無血液系統(tǒng)疾病、心肝腎功能障礙及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。根據(jù)WBC計(jì)數(shù)水平以及是否應(yīng)用抗甲狀腺藥物(ATD)分組，61例甲亢WBC正常者為A組，20例治療前WBC降低者為B組，21例服用他巴唑治療4周后WBC降低為C組。A組男12例，女49例，年齡20～75歲，平均（46.11±12.04）歲。B組男4例，女16例，年齡22～71歲，平均（45.84±11.12）歲。C組男6例，女15例，年齡24～75歲，平均（47.05±11.97）歲。3組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法 統(tǒng)計(jì)3組的年齡、性別、病程、臨床表現(xiàn)以及臨床預(yù)后等，常規(guī)檢測(cè)患者的血WBC及中性粒細(xì)胞（NE）水平，以WBC＜4.0×109/L為WBC減少，以NTP＜2.0×109/L為NTP減少，＜0.5×109/L為NTP缺乏[2]，隨訪臨床轉(zhuǎn)歸，并測(cè)定治療前后患者的血促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）水平。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 WBC減少程度標(biāo)準(zhǔn) 以WBC＜4.0×109/L判定為WBC減少，（3.0～4.0）×109/L表示W(wǎng)BC輕度減少，（2.0～3.0）×109/L表示W(wǎng)BC中度減少，＜2.0×109/L為WBC重度減少[3]。

1.3.2 NTP減少程度標(biāo)準(zhǔn) 以NTP＜2.0×109/L為NE減少，（1.5～2.0）×109/L為NE輕度減少，（1.0～1.5）× 109/L為NE中度減少，（0.5～1.0）×109/L為NE重度減少，＜0.5×109/L為NE缺乏[4]。另外，對(duì)組間患者的T3、T4、FT3、FT4、FT3與TSH進(jìn)行分析比較。

1.4 治療方法 B、C組中，輕度WBC減少及輕度NE減少者，單獨(dú)應(yīng)用1種升白藥物（維生素B、利血生或鯊肝醇）治療，繼續(xù)應(yīng)用ATD治療；中度WBC減少及中度NE減少者，停用ATD，予以2種升白藥物治療或者1種升白藥物聯(lián)合強(qiáng)的松繼續(xù)治療；中重度WBC減少且重度NE減少患者，予以3～4種升白藥物聯(lián)合粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；95%被作為可信區(qū)間；相關(guān)性采用顯性相關(guān)性分析；FT3與FT4為偏態(tài)分布資料，使用中位數(shù)四分位數(shù)間距表示；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲亢合并WBC減少情況 102例甲亢患者中，61例（59.80%）甲亢WBC正常，41例（40.20%）WBC減少，其中，20例（19.61%）ATD治療前WBC減少，多見于發(fā)病3個(gè)月左右，包括17例輕度減少，3例中度減少，其中，1例為真性減少；21例（20.59%）服用他巴唑治療4周后減少，包括18例輕度減少，3例中度減少，其中，2例為真性減少。

2.2 甲狀腺激素水平 3組的甲狀腺功能指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組甲狀腺激素水平比較（x±s）

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸 B、C組治療后WBC及NE均獲得顯著提高（P＜0.05），B、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但B組治療前TRAb顯著高于C組（P＜0.05），且治療后較治療前顯著降低（P＜0.05），與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組治療前后TRAb比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析顯示，B組WBC、NTP與TRAb呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.431，-0.485，P＜0.05），而C組WBC、NE與TRAb無明顯關(guān)系（r=0.112,0.019，P＞0.05）。見表2。

表2 甲亢合并WBC減少治療前后WBC及NE比較（x±s）

3 討論

甲亢合并WBC減少與以下因素有關(guān)：（1）甲亢自身所致：甲亢導(dǎo)致WBC減少的發(fā)病率為16%～26%，其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，認(rèn)為甲亢時(shí)患者末梢血管擴(kuò)張，導(dǎo)致WBC相對(duì)降低。同時(shí)，血液中的甲狀腺激素增高將抑制骨髓，骨髓內(nèi)幼稚細(xì)胞受損以及粒系定向干細(xì)胞到抑制，從而引起粒細(xì)胞減少。GD自身存在嚴(yán)重免疫功能紊亂以及大量抗白細(xì)胞抗體生成，可并發(fā)WBC或者粒細(xì)胞減少。（2）ATD藥物所致：ATD藥物是臨床治療甲亢的主要藥物，但不良反應(yīng)較多，以WBC總數(shù)與粒細(xì)胞減少最為常見，發(fā)生率為3%～12%[5]。其發(fā)生機(jī)制可能與ATD的骨髓抑制作用、遺傳易感性、變態(tài)反應(yīng)以及免疫反應(yīng)等因素有關(guān)。ATD能夠影響粒細(xì)胞在循環(huán)池以及邊緣池的分布，誘發(fā)邊緣池粒細(xì)胞聚集，故可表現(xiàn)為粒細(xì)胞及WBC減少[6]。本組40.20%合并WBC減少，其中，19.61%為ATD治療前WBC減少，多發(fā)生于甲亢發(fā)病3個(gè)月左右，20.59%為使用ATD治療后4周左右出現(xiàn)WBC減少。為排除病因的影響，本研究選擇單純GD患者作為研究對(duì)象，研究結(jié)果顯示，3組的血清甲狀腺激素水平并無明顯差異，認(rèn)為甲亢嚴(yán)重程度與WBC減少無明顯的相關(guān)性。B、C組WBC及NPT減少均以中輕度為主，組間WBC及NE水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但B組的WBC、NPT均與TRAb呈顯著負(fù)相關(guān)，而C組則與TRAb呈無明顯關(guān)系，提示甲亢合并WBC減少可由甲亢自身引起，也可由ATD用藥引起，其中，治療前WBC多因甲亢自身引起，而治療后WBC減少多因治療藥物所致，這與既往研究報(bào)道一致[7]。

對(duì)于甲亢合并WBC減少的治療，目前尚無統(tǒng)一方案，主要為采取升白藥物治療。通常是予以利血生、糖皮質(zhì)激素、鯊肝醇以及維生素B等升白藥物進(jìn)行治療，并可根據(jù)WBC減少程度予以單用或者聯(lián)用治療。對(duì)于經(jīng)常規(guī)藥物治療控制不好的WBC減少者，應(yīng)停止ATD治療，改用131I或者手術(shù)進(jìn)行治療，以免延誤病情[8]。本研究中，B組、C組中輕度WBC減少均在予以1～2種升白藥物聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，繼續(xù)應(yīng)用原有ATD藥物治療，隨著甲狀腺功能的逐漸恢復(fù)，WBC及NE均恢復(fù)并且維持正常水平；而B、C組中的6例中度WBC減少者，在停止應(yīng)用ATD后予以1～2種升白藥物治療，2例真性WBC減少則應(yīng)用G-CSF使WBC恢復(fù)正常后應(yīng)用2～3種升白藥物治療，然后再予以ATD治療，WBC及NE基本恢復(fù)正常。

綜上所述，甲亢患者受甲亢自身、藥物因素等容易發(fā)生WBC減少，應(yīng)定期復(fù)查血象，密切監(jiān)測(cè)WBC及粒細(xì)胞變化，積極應(yīng)用升白藥物輔助治療，糾正WBC減少，多可獲得良好臨床預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.33.035

湖南 410600 寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 （史艷明）