趙玉芝

早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床及病理特點(diǎn)觀察

趙玉芝

目的 觀察早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的主要臨床癥狀，同時(shí)對(duì)病理特點(diǎn)進(jìn)行分析。方法 抽取剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者56例，其中對(duì)45例患者采取宮腔鏡病灶切除術(shù)，其他11例患者采取腹腔鏡病灶楔形切除術(shù)，收集患者的病理蠟塊，進(jìn)行病理制片，通過顯微鏡進(jìn)行觀察并分析其病理特點(diǎn)。結(jié)果 陰道流血是本組患者的首發(fā)癥狀，通過B超檢查，有48例患者確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，臨床診斷準(zhǔn)確率為85.7%，并借助磁共振成像對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行分型，發(fā)現(xiàn)患者瘢痕處子宮平滑肌組織出現(xiàn)缺損現(xiàn)象，肌層組織有縫隙，縫隙間還有絨毛，有存在縫隙的患者，大部分為外生型患者。外生型發(fā)生改變的患者比例高于內(nèi)生型發(fā)生改變的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論 外生型和內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床癥狀及病理特點(diǎn)有所區(qū)別，發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要因素是平滑肌肌層有縫隙存在，采用磁共振成像檢查，可更準(zhǔn)確地對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行分型，而且，要確診病情得借助于病理組織學(xué)檢查。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；早孕期；病理特點(diǎn)

受到各方面不利因素的影響，近幾年剖宮產(chǎn)率逐漸升高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率也在不斷增加。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種異位妊娠，指受精卵、孕囊或者胚胎著床在患者剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口瘢痕里[1]。這種疾病容易造成患者子宮破裂或者大出血的情況，還會(huì)給日后的生育能力帶來影響，甚至給患者生命造成巨大的威脅。根據(jù)當(dāng)前的醫(yī)療條件，還沒有一種更理想的方法對(duì)這種疾病進(jìn)行徹底的治療，不過通過各種手段仍有一部分患者能在早期確診。本研究觀察早孕期剖宮產(chǎn)妊娠瘢痕的臨床癥狀及病理特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對(duì)象共56例，均為2014年1月～2014年8月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科接收的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，患者均被確診為此疾病。收集患者的臨床資料，資料內(nèi)容包括：患者的病史記錄、影像學(xué)檢查結(jié)果、生化檢查以及病例標(biāo)本蠟塊等。

1.2 方法 仔細(xì)查看患者的臨床資料，其中外生型患者43例，內(nèi)生型13例，對(duì)患者的病理蠟塊進(jìn)行收集，并行切片5mm，進(jìn)行HE染色后借助顯微鏡進(jìn)行觀察，同時(shí)分析其病理學(xué)特點(diǎn)[2]。術(shù)后隨訪患者的病情恢復(fù)情況。

1.3 治療方法 在手術(shù)前3d，給予患者米非司酮25mg，口服，2次/d，并在術(shù)前30min給予患者肛門塞入1枚卡孕栓，其中，對(duì)45例患者借助超聲監(jiān)測采取宮腔鏡病灶切除術(shù)，其他11例患者采取腹腔鏡病灶楔形切除術(shù)。手術(shù)中可見子宮峽部存在凝血塊和絨毛樣組織，有42例患者病灶處在剖宮產(chǎn)切口左側(cè)，14例患者病灶處在剖宮產(chǎn)切口右側(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)資料 患者均曾有過剖宮產(chǎn)史，年齡24～43歲，平均（29.2±4.8）歲；停經(jīng)時(shí)間38～155d，平均（54.6±7.2）d。上次實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)距離本次妊娠時(shí)間0.5～15.5年，平均間隔時(shí)間（5.8±2.3）年。陰道出血是本組患者的首發(fā)癥狀，陰道出血的主要臨床表現(xiàn)為：有20例為無痛性陰道出血，有16例為在外院實(shí)施清宮術(shù)引發(fā)陰道出血，有13例為口服流產(chǎn)藥物引起陰道出血，7例患者為腹痛伴陰道出血。

2.2 影像學(xué)檢查情況 患者均進(jìn)行B超檢查，其中有48例患者確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，超聲確診率為85.7%，其余的8例患者尚未通過超聲確診，對(duì)她們?cè)傩写殴舱癯上駲z查[3]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲圖像見圖1。

圖1 剖宮產(chǎn)瘢閬妊娠超聲圖像

2.3 病理學(xué)檢查情況 本研究共收集35例的病理學(xué)標(biāo)本，通過顯微鏡發(fā)現(xiàn)患者平滑肌肌層組織里面存在縫隙和絨毛。35例患者中，其中有24例患者病理發(fā)現(xiàn)瘢痕位置子宮平滑肌組織缺損，沒有連續(xù)性，平滑肌各個(gè)細(xì)胞之間連接比較稀疏，肌層組織存在狹長縫隙，縫隙里面有絨毛[4]。出現(xiàn)這種改變的發(fā)生率為

68.6 %（24/35)，24例發(fā)生改變的患者有16例患者屬于外生型，占了45.7%，而有8例屬于內(nèi)生型，占了22.9%，外生型發(fā)生改變的患者比例高于內(nèi)生型發(fā)生改變的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病理圖像見圖2。

2.4 術(shù)后隨訪情況 通過對(duì)患者的術(shù)后隨訪，血清人絨毛膜促進(jìn)腺激素降到了正常時(shí)間，其中內(nèi)生型為（21.5±7.2）d，外生型下降為（22.3±6.8）d；而包塊吸收的時(shí)間：內(nèi)生型為（31.2±7.3）d，外生型為（68.5±21.4）d。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠形式 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分成外生型和內(nèi)生型，其中，外生型是指絨毛組織在切口瘢痕縫隙植入比較深，孕囊在子宮肌層生長，增加了子宮破裂或者大出血的風(fēng)險(xiǎn)；內(nèi)生型是指孕囊往患者的宮腔方向發(fā)展，一旦到了妊娠中晚期，若胎盤前置或者胎盤植入時(shí)，也會(huì)發(fā)生子宮破裂或者大出血的危險(xiǎn)[5]。臨床上通常外生型的比例占得比較高。

圖2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病理圖像

3.2 診斷方法 當(dāng)前臨床上診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，主要采取的診斷方法是通過B超檢查，這種診斷方法準(zhǔn)確率較高。診斷時(shí)主要參照下面幾條超聲診斷依據(jù)：（1）宮腔里和子宮頸管內(nèi)沒有妊娠依據(jù)；（2）子宮前壁峽部發(fā)現(xiàn)有孕囊生長發(fā)育；（3）膀胱壁和孕囊之間的子宮肌層組織不完整[6]。此次研究中，通過超聲診斷，準(zhǔn)確率為85.7%，說明診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠使用超聲檢查還是可行的。另外，磁共振成像也是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的一種主要手段，患者若通過超聲檢查不夠明確或者懷有疑問時(shí)就可借助這種檢查手段。核磁共振可以準(zhǔn)確地區(qū)分外生型和內(nèi)生型，通過核磁共振，可見內(nèi)生型患者的妊娠囊往宮腔方向發(fā)展，往子宮肌層植入不深；而外生型患者的妊娠囊往漿膜方向發(fā)展，植入子宮肌層比較深，還可見患者膀胱出現(xiàn)受壓情況。磁共振成像讓胎囊所在位置一目了然，還可查看子宮肌層厚度和絨毛是否侵入。這在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型和選擇手術(shù)方式起到非常重要的作用。本研究56例患者通過B超檢查，有48例患者確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，其余8例患者就是借助磁共振成像對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進(jìn)行確診并分型的。

3.3 容易發(fā)病的年齡 通過醫(yī)學(xué)學(xué)者對(duì)臨床病例的研究，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠最容易發(fā)病的年齡是在27～34歲。本研究患者的平均年齡（29.2±4.8）歲。而且患者剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和上次剖宮產(chǎn)距離平均時(shí)間為（5.8±2.3）年，與臨床流行病學(xué)所報(bào)道的資料一致。本研究患者的首發(fā)癥狀均為陰道出血，有一小部分患者出現(xiàn)腹痛的情況，說明剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和其他的異位妊娠是有所不同的[7]。

3.4 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制及治療方法 此疾病的發(fā)病原因目前尚無定論，但在本研究中，采用顯微鏡對(duì)患者的病理組織特點(diǎn)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者瘢痕位置子宮平滑肌組織出現(xiàn)缺損情況，沒有連續(xù)性，肌層組織里存在縫隙，縫隙中還有絨毛。發(fā)生這種改變估計(jì)是因?yàn)閷?shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不佳，組織結(jié)構(gòu)尚未完全恢復(fù)正常，那么再次妊娠時(shí)，受精卵經(jīng)過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕肌層位置的縫隙著床，導(dǎo)致此疾病的發(fā)生。由此也可說明，發(fā)生此病的主要機(jī)制是瘢痕處子宮肌層組織不完整，出現(xiàn)縫隙。對(duì)于此病的治療，當(dāng)前主要采用清宮手術(shù)、藥物終止妊娠、微創(chuàng)手術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞等。近年來，臨床上常使用宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，這種手術(shù)方法給患者帶來的創(chuàng)傷小，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量，而且還不會(huì)影響到生育功能，具有安全性和有效性[8]。

總而言之，要減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，做好避孕措施才是最直接的方法，萬一出現(xiàn)這樣的情況，要采取科學(xué)、合適的方法終止妊娠，這對(duì)減少嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.27.056

河南 450014 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （趙玉芝）