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鎖骨下動脈盜血綜合征患者椎動脈多普勒頻譜類型與動脈狹窄程度相關(guān)性研究

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目的 探析鎖骨下動脈盜血綜合征患者椎動脈多普勒頻譜類型與動脈狹窄程度的相關(guān)性，旨在為早期診斷鎖骨下動脈盜血綜合征提供參考和借鑒依據(jù)。方法 前瞻性收集經(jīng)DSA或血管CT確診為鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）58例患者彩色多普勒超聲資料，分析患者檢查結(jié)果，并探討鎖骨下動脈盜血綜合征患者動脈狹窄程度和椎動脈多普勒頻譜類型的相關(guān)性。結(jié)果 58例SSS患者中Ⅰ期16例（27.59%），束臂試驗均為陽性；Ⅱ期25例（43.10%）；Ⅲ期17例（29.31%）。鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度加重，椎動脈盜血程度隨之加重，主要表現(xiàn)為椎動脈多普勒彩超頻譜從Ⅰ期逐漸到Ⅱ期和Ⅲ期改變的特征，故而鎖骨下動脈盜血綜合征患者動脈狹窄程度和椎動脈多普勒頻譜間呈正相關(guān)（r=0.472，P=0.032）。結(jié)論 彩色多普勒超聲能提供解剖和血流動力學(xué)信息，具有方便、價廉、準確性高、重復(fù)性強等優(yōu)勢，已成為鎖骨下動脈盜血綜合征首選的影像學(xué)檢查手段，可在臨床中廣泛應(yīng)用。

鎖骨下動脈盜血綜合征；椎動脈；頻譜類型；動脈狹窄程度；相關(guān)性

鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）是鎖骨下動脈部或無名動脈近側(cè)狹窄甚至閉塞后，患側(cè)鎖骨下動脈遠端和椎動脈壓力降低，血流經(jīng)基底動脈逆流到患側(cè)椎動脈重新組成患側(cè)鎖骨下動脈或無名動脈的供血，進而導(dǎo)致椎基底動脈和患側(cè)上肢供血不足引發(fā)的一組臨床綜合征[1]，嚴重影響患者的身心健康，甚至可對患者生命安全造成直接威脅，因此，加強對SSS患者鎖骨下動脈臨床檢查極為重要[2]。隨著影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展和完善，目前數(shù)字減影血管造影（DSA）仍為診斷SSS的金標準，但其為一種有創(chuàng)檢查方式，價格昂貴，對血流動力學(xué)評價較為困難，這些不足限制了其在臨床中的應(yīng)用范圍，而MRI和CTA越來越多地應(yīng)用于SSS臨床診斷，MRI及CTA能清晰地顯示血管內(nèi)徑和走行，觀察血管官腔狹窄和閉塞程度，亦能顯示血流走向，但因價格昂貴，不易觀察到血流速度和血流量等，在臨床中應(yīng)用受限[3]。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)檢查方法，具有實時、經(jīng)濟、便捷、重復(fù)性強等優(yōu)勢，已成為臨床診斷SSS和探查病因的首選檢查方式[4]。本研究進一步探析鎖骨下動脈盜血綜合征患者椎動脈多普勒頻譜類型與動脈狹窄程度的相關(guān)性，旨在為今后彩色多普勒準確診斷SSS提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，并在患者知情同意條件下前瞻性收集本院2011年2月～2014年8月期間經(jīng)DSA或血管CT確診為鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）58例患者的影像學(xué)資料，其中男36例、女22例，年齡40～88歲，平均（68.54±10.68）歲。主要臨床癥狀：頭痛、頭暈21例，患側(cè)上肢麻木無力16例，共濟失調(diào)5例，惡心、嘔吐4例，無明顯不適18例。雙上肢血壓不對稱35例，鎖骨上、鎖骨下動脈區(qū)聞及收縮期雜音23例。

1.2 檢查方法 PHILIPS IU22 探頭C5-12,C12-5型彩色多普勒超聲診斷儀，變頻線陣探頭（頻率6.0～12MHz）和凸陣變陣探頭（頻率3.5～6.0MHz）檢查鎖骨下動脈時采用2～5MHz頻率，檢查時患者取平臥位，頭稍微后仰，常規(guī)掃查鎖骨下動脈、無名動脈、頸動脈以及椎動脈，必要時掃查雙側(cè)肱橈動脈，掃查期間保持血流與聲束呈60°以下夾角。二維超聲觀察血管內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、管腔內(nèi)是否有異?；芈?；彩色多普勒超聲觀察血流方向、流速以及頻譜特征，雙側(cè)對比。使用脈沖多普勒以及連續(xù)多普勒測量管腔內(nèi)和狹窄處的血流速度。依據(jù)椎動脈彩色多普勒超聲頻譜特征將SSS分為3期[5]，Ⅰ期（盜血前期）：椎動脈血流頻譜收縮期有切跡或者部分反向；Ⅱ期（部分盜血）：椎動脈血流頻譜呈雙相（收縮期反向，舒張期正向）；Ⅲ期（完全盜血）：椎動脈血流頻譜全程反向。超聲圖像顯示為收縮期切跡者行束臂試驗，分別測量雙側(cè)上肢的血壓，在可疑一側(cè)將束帶打氣加壓至收縮壓以上，囑患者反復(fù)握拳或者屈肘維持3min，隨后迅速放氣減壓維持觀察多普勒頻譜的變化。束臂試驗陽性[6]：試驗后椎動脈正向血流減慢或者消失，反向血流增加或者完全反向。椎動脈超聲檢查提示SSS時從近心端開始探查病變部位，觀察鎖骨下動脈、無名動脈以及上肢動脈的血流情況。

1.3 分組方法 依據(jù)DSA和血管CT檢查鎖骨下動脈起始部或者無名動脈狹窄程度分組，輕度狹窄組（狹窄30%～49%）12例、中度狹窄組（狹窄50%～69%）23例、重度狹窄（狹窄70%～99%）或閉塞組23例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS18.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SSS超聲表現(xiàn) 58例患者二維超聲檢查均有內(nèi)膜回收改變，其中51例（87.93%）表現(xiàn)為不同程度硬化斑塊形成和狹窄，血流不同程度充盈缺損，呈五色鑲嵌花色加速血流；完全閉塞者5例（8.26%）彩色多普勒血流信號消失；其他患者動脈多普勒血流頻譜表現(xiàn)為典型低速低阻的“小慢波”。58例SSS患者中Ⅰ期16例（27.59%），椎動脈多普勒血流頻譜特征為：收縮中晚期血流速度減低或者血流信號消失，收縮期和舒張期間切跡；收縮中晚期血流反向，收縮早期和舒張期血流正常；Ⅱ期25例（43.10%），椎動脈多普勒血流頻譜特征為全收縮期血流反向或者血流信號消失，舒張期血流正向；Ⅲ期17例（29.31%），收縮期和舒張期血流反向。

2.2 束臂試驗 58例鎖骨下動脈及無名動脈狹窄或閉塞

16例（27.59%），B超提示收縮期切跡者束臂試驗均為陽性。

2.3 鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度和盜血程度相關(guān)性分析 鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度加重，椎動脈盜血程度隨之加重，主要表現(xiàn)為椎動脈多普勒彩超頻譜從Ⅰ期逐漸到Ⅱ期和Ⅲ期改變的特征，兩者間呈正相關(guān)（r=0.472，P=0.032）。見表1。

表1 鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度和椎動脈血流頻譜類型相關(guān)性（n）

3 討論

鎖骨下動脈盜血綜合征由于椎動脈開口近段鎖骨下動脈或無名動脈因各種原因所致狹窄或閉塞導(dǎo)致腦血流經(jīng)同側(cè)椎動脈“虹吸”作用逆流灌注患側(cè)上肢，導(dǎo)致腦血供不足而出現(xiàn)的一系列癥候群；主要病因為動脈粥樣硬化，多見于左側(cè)鎖骨下動脈起始部或無名動脈，可能和左鎖骨下動脈起始部角度較右側(cè)鎖骨下動脈尖銳，血流通過時極易發(fā)生湍流，繼而形成粥樣斑塊有關(guān)；其次為多發(fā)性大動脈炎，先天性動脈急性、外傷、栓塞、動脈受壓、鎖骨下動脈瘤等少見[7]。

鎖骨下動脈盜血綜合征動脈頻譜類型與同側(cè)鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度密切相關(guān)，鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度加重，椎動脈盜血程度隨之加重，主要表現(xiàn)為椎動脈多普勒彩超頻譜從Ⅰ期逐漸到Ⅱ期和Ⅲ期改變的特征，兩者間呈正相關(guān)（r=0.472，P=0.032）。在日常頸動脈檢查中首先發(fā)現(xiàn)椎動脈血流方向和頻譜形態(tài)改變[8]。目前，臨床上關(guān)于SSS患者椎動脈盜血頻譜分類方法眾多，從三類法到七類法，本研究采用三類法，較為簡單，便于與動脈狹窄程度對應(yīng)，能快速判斷椎底動脈盜血的存在，能較準確地判斷鎖骨下動脈或無名動脈的狹窄程度，椎動脈反流盜血程度嚴重程度與動脈狹窄程度呈正相關(guān)，此結(jié)果與臨床眾多研究結(jié)果一致[9]。超聲不僅能定性診斷SSS，還有助于判定病情嚴重程度[9]，雖然DSA能完整直觀地顯示頸部和鎖骨下動脈或無名動脈的結(jié)構(gòu)，被公認為血管病變診斷的金標準，但其為有創(chuàng)檢查，造影劑過敏以及腎功能損傷亦限制其在臨床檢查中廣泛開展，同時對于早期病變也無客觀的數(shù)據(jù)，無法了解血流動力學(xué)改變情況。

超聲檢查過程中，需進行全面掃查，減少或避免動脈病變對椎動脈反流頻譜的影響。彩色多普勒超聲通過二維超聲觀察各動脈的解剖結(jié)構(gòu)，而且還能提供充足的血流動力學(xué)信息，能更準確地判定動脈狹窄程度[10]，但亦存在不足，對于合并多處嚴重頸動脈或椎動脈病變時，通過椎動脈頻譜特征判斷鎖骨下動脈狹窄程度需警惕，全面掃查并綜合分析才能準確評估鎖骨下動脈狹窄程度及所致的盜血癥候群[11]。另外SSS患者超聲頻譜表現(xiàn)為Ⅰ期者行束臂試驗，對于部分椎動脈頻譜為Ⅰ期者因無反向血流，可能表現(xiàn)為正常頻譜形態(tài)，血流方向正常，僅血流速度有所減低，或頻譜在收縮期出現(xiàn)較深的切跡，常被忽視，故對于雙側(cè)椎動脈血流不對稱、上肢血流頻譜異常者均行束臂試驗[12]。

綜上所述，彩色多普勒超聲能提供解剖和血流動力學(xué)信息，具有方便、價廉、準確性高、重復(fù)性強等優(yōu)勢，已成為鎖骨下動脈盜血綜合征首選的影像學(xué)檢查手段，可在臨床中廣泛應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.27.027

四川 610051 四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲科 （肖練）