李秀鳳 李宗明

宮頸癌術(shù)后兩種補(bǔ)充放療方法的療效對比

李秀鳳 李宗明

目的 深入探討宮頸癌行全子宮切除術(shù)后補(bǔ)充放射治療的不良反應(yīng)及安全性。方法 將行全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后應(yīng)用補(bǔ)充體外照射的宮頸癌196例分為普通照射組（n=94）和精確適形照射組（n=102），回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 普通外照射組和精確適形外照射組宮頸癌患者1年生存率均為100%，3年生存率分別為95.7%、96.1%,2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但由于普照組引起的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性膀胱炎及腸炎，明顯大于適形組（P<0.01），放療時間延長。結(jié)論 精確適形外照射比普通外照射有不良反應(yīng)（包括胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性膀胱炎及腸炎）輕、放療時間短等的優(yōu)越性，值得臨床推廣應(yīng)用。

宮頸癌；普通外照射；精確適形外照射

宮頸癌是最常見的婦科腫瘤之一，在全世界婦女中是發(fā)病率僅次于乳腺癌、死亡率位居第五的的惡性腫瘤[1]，其基本治療方法是放射治療及手術(shù)治療[2]。本研究對行全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后的應(yīng)用輔助體外照射宮頸癌196例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討術(shù)后補(bǔ)充放射治療的不良反應(yīng)及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附院于2008年5月～2011年4月間196例患者，年齡35～72歲，平均50.73歲。其中術(shù)后病理證實(shí)鱗癌163例(83.2%)，腺癌29例(14.8%)，腺鱗癌4例(2.0%)；左、右側(cè)、同時兩側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移各21、19、12例，同時盆腔及腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例，閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，神經(jīng)節(jié)受侵犯11例，脈管受侵犯41例。根據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，Ib 1期31例(15.8%)，Ib 2期72例(36.7%)，IIa 1期67例(34.2%)，IIa 2期26例(13.3%)，無Ia、IIb及Ⅲ、Ⅳ期患者。所有患者均采取全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)或加腹主動脈淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)自愿原則分2組，普通外照射和精確適形外照射組，2組患者在年齡、臨床分期等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均衡性好，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 治療方法 術(shù)前獲得患者及家屬的知情同意，要求切除全子宮；病理證實(shí)為宮頸癌。按手術(shù)常規(guī)進(jìn)入盆腹腔，行全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除；髂總淋巴結(jié)冰凍報告證實(shí)癌細(xì)胞陽性者，另加主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.2.1 普通外照射治療 所有患者均于術(shù)后2～3周開始X線模擬機(jī)定位并實(shí)施放療，選擇6MV X線全盆腔前后對穿等中心照射，全盆外照射范圍包括宮旁侵潤區(qū)及盆腔淋巴結(jié)及陰道殘端,髂總中上部淋巴結(jié)、主動脈淋巴結(jié)需要照射時，使用延伸野。前后對穿交替照射,以每次2Gy，每天1次,每周5次,30Gy后改用全盆中間擋鉛野，以保護(hù)膀胱和直腸，推量照射至DT總量為45～50Gy。對于局部明顯增大并且未被切除的的淋巴結(jié)，則追加放療劑量10～15Gy，2組相同。

1.2.2 精確適形外照射治療 將患者固定于立體定向體部框架內(nèi)，CT連續(xù)掃描定位，以5mm層厚掃描，圖像數(shù)據(jù)輸入計劃系統(tǒng),勾畫出大體腫瘤體積(GTV),外擴(kuò)0.5～1.0cm為計劃靶區(qū) (PTV)。以90%等劑量曲線包繞PTV，通過劑量-體積直方圖評估并選擇最佳治療方案。劑量分布達(dá)靶區(qū)內(nèi)相對均勻，靶區(qū)周圍重要臟器膀胱、腸管的劑量小于放射耐受量。用與普通外照射同一治療機(jī)，單次劑量2Gy，1次/d，5次/周，總劑量同普通外照射，為45～50Gy。

1.3 觀察指標(biāo) 內(nèi)容主要包括放療后的并發(fā)癥、不良反應(yīng)及療效。項(xiàng)目包括：盆腔及陰道檢查、胸片、盆腔CT、TCT檢查，腫瘤標(biāo)記物鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC)檢測，以及血、尿、糞常規(guī)等。所有患者均在治療后1個月第1次隨訪，之后每3個月1次，直至治療后滿2年；2年后每半年復(fù)查1次，患者死亡后終止，末次隨訪時間為2014年6月,隨訪率為100%。

本研究所有患者均不需要腔內(nèi)后裝治療者，故副反應(yīng)相對輕微，僅列出最常見的胃腸道反應(yīng)、放射性膀胱炎、放射性腸炎及血細(xì)胞反應(yīng)。遵照RTOG和E-ORTC放射反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評價,治療后90d以內(nèi)及以后出現(xiàn)的反應(yīng),分別為近期、遠(yuǎn)期反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，以χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)比較2組之間的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 2組患者治療期間分別為普照組（30.9±1.0）d、適形組（26.1±0.7）d，有明顯差異（P<0.01）；經(jīng)根治術(shù)并補(bǔ)充體外照射放療后，2組宮頸癌患者1年生存率均為

100%，3年生存率普通組為95.7%，適形組96.1%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 不良反應(yīng) 196例患者均在術(shù)后進(jìn)行補(bǔ)充放療，主要近期不良反應(yīng)為，胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、放射性膀胱炎及腸炎，2組比較差異顯著，普照組的不良反應(yīng)明顯大于適形組（P<0.01），因而放療時間相應(yīng)延長。經(jīng)止吐、升白、消炎、止血等對癥處理，2組患者均能繼續(xù)接受治療。遠(yuǎn)期不良反應(yīng)主要是放射性膀胱、直腸炎，普照組也明顯大于適形組（P<0.05），2組無嚴(yán)重并發(fā)癥如直腸穿孔及瘺管、盆腔纖維化等發(fā)生。見表2。

表2 2組宮頸癌患者的主要不良反應(yīng)及治療效果（%）

2.3 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移 2組患者中，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移各4例，普照組宮頸局部復(fù)發(fā)2例、盆腔復(fù)發(fā)1例、左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，適形組宮頸局部復(fù)發(fā)2例、左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例、復(fù)發(fā)加轉(zhuǎn)移1例，各占4.25%(4／94)、3.92%(4／102)，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

放射療法適應(yīng)癥廣泛，不僅適應(yīng)于早、中、晚各期宮頸癌病例，治療效果也已達(dá)到世界公認(rèn)。在世界范圍內(nèi)約80%的宮頸癌病人的治療措施包括放療[3]，可見放療仍然是治療宮頸癌的主要方法。但是對于早期（IA～I(xiàn)IA）宮頸癌患者，主要采用手術(shù)治療[4]；術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素者，進(jìn)行放療作為補(bǔ)充治療。常規(guī)的放療在根治腫瘤的同時，對正常的組織器官帶來了一次性或永久性傷害，甚至危及生命。精確適形放療技術(shù)，在放療的全過程中，借助計算機(jī)，通過臨床醫(yī)師勾勒靶區(qū)、確定照射范圍及處方劑量，經(jīng)過精確的腫瘤定位、物理師的計劃設(shè)計、劑量計算及在治療機(jī)上精確執(zhí)行，步步都強(qiáng)調(diào)精確，在保證盆腹腔不同區(qū)域及淋巴區(qū)劑量充足的同時，比常規(guī)野更有效地減少腸管、膀胱及其他重要器官接受的放療劑量[5-6]，從而可以較大限度的保護(hù)周圍的正常組織和器官，減少不良反應(yīng)。適形放療的特點(diǎn)就是讓腫瘤分布的高劑量區(qū)外有十分陡的劑量下降梯度，減少對周圍器官的損傷。

近年已有多項(xiàng)研究表明，常規(guī)放療時大部分直腸、膀胱和部分小腸所接受劑量與靶區(qū)劑量一致，甚至少部分位置劑量稍高；故并發(fā)癥多，尤其是消化與泌尿系統(tǒng)為重，并且持續(xù)時間長[7]。還有研究認(rèn)為常規(guī)照射45～50Gy時，會出現(xiàn)4%～15%的III～I(xiàn)V級并發(fā)癥發(fā)生率、40%的長期慢性腹瀉和2%～8%的1年左右出現(xiàn)的嚴(yán)重膀胱并發(fā)癥[8]。本研究中的196例宮頸癌患者，2組療效大致相同；但是常規(guī)照射組的主要近期不良反應(yīng)如胃腸反應(yīng)、直腸及膀胱反應(yīng)，和主要遠(yuǎn)期不良反應(yīng)如放射性膀胱炎、直腸炎均較適形放療組加重，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與以上研究結(jié)果符合。值得注意的是，有報道[9]顯示，宮頸癌放射治療的總時間長度與局部復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)，與5年生存率呈負(fù)相關(guān)。本文中，常規(guī)照射組治療時間平均36.8天，明顯長于適形放療組，至于是否引起5年生存率的差異尚需進(jìn)一步追蹤調(diào)查。毋庸置疑的是，常規(guī)照射組治療時間延長，不僅增加了患者及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和患者的身心痛苦、也增加了醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)。適形放療組的不良反應(yīng)明顯減輕、治療時間縮短，也增加了患者對進(jìn)一步治療的耐受性與順應(yīng)性，說明精確適形外照射比普通外照射有顯著的優(yōu)越性。

在本研究中，近期不良反應(yīng)除胃腸道反應(yīng)（在普照、適形組分別為53.2%、34.3%）、骨髓抑制（分別為10.6%、3.9%）外，膀胱炎和直腸炎是主要并發(fā)癥，并發(fā)癥的出現(xiàn)影響患者的康復(fù)效果。值得一提的是，宮頸癌放療的并發(fā)癥不僅與放療技術(shù)有關(guān)、與放射線的性質(zhì)、劑量、分割、照射野大小、器官及個體差異、年齡、盆腔病史以及某些全身疾病等等因素有著密不可分的關(guān)系，因此宮頸癌的治療強(qiáng)調(diào)個體化。當(dāng)然，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，宮頸癌的放射治療還會出現(xiàn)更先進(jìn)的治療技術(shù)，比如近期報道的調(diào)強(qiáng)放療[7，10]，不在本文討論之列。本文討論的病例只適合子宮、宮頸切除術(shù)后補(bǔ)充放療的患者，對于宮頸未切除并且伴中心性病變、需要近距離照射作為主要治療方式的患者不適用。

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Objective To investigate the side effects and safety of the supplementary radiotherapy after surgery in cervical cancer patients. Methods 196 cases of cervical cancer patients treated from May 2008 to Aprail 2011 were divided into two groups, conventional radiotherapy & three- dimensional conformal radiotherapy, and their clinical data were retrospectively analyzed. Results The survival rates of conventional radiotherapy & three-dimensional conformal radi otherapy group were 100% after one year, were 95.7 %、96.1% respectively after three years. No significant difference existed. However, the conventional radiotherapy had severe side effects, such as gastrointestinal reaction, bone marrow suppression, radiation cystitis and enteritis, and led to a longer treatment duration(P<0.01). Conclusion Compared with the conventional radiotherapy, three- dimensional conformal radiotherapy had the unique superiority, was worthy of clinical application.

Cervical cancer; Conventional radiotherapy; Three- dimensional conformal radiotherapy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.16.049

河南 462002 漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校三附院婦產(chǎn)科 （李秀鳳） 漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（李宗明）