吳貴才 李仕卓

單純抗凝與局部溶栓聯(lián)合抗凝治療下肢深靜脈血栓形成的療效比較

吳貴才 李仕卓

目的 比較局部溶栓加抗凝治療與單純抗凝治療對(duì)中央型下肢深靜脈血栓形成（急性期）的療效。方法 選取中央型下肢深靜脈血栓形成（急性期）患者40例。按照治療方法均分為局部溶栓加抗凝組(A組，n=20)和單純抗凝組（B組，n=20）。比較2組疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、住院時(shí)間及總有效率。結(jié)果 局部溶栓加抗凝治療方法具有平均起效時(shí)間快、療程短等優(yōu)點(diǎn)，總有效率優(yōu)于單純抗凝組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論局部溶栓加抗凝治療方法優(yōu)于單純抗凝治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

下肢深靜脈血栓；局部溶栓；單純抗凝治療

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是臨床常見(jiàn)的疾病，經(jīng)典的Virchow理論指出靜脈血栓形成的三大危險(xiǎn)因素：靜脈內(nèi)膜損傷、血流淤滯、高凝狀態(tài)。其嚴(yán)重并發(fā)癥為肺動(dòng)脈栓塞 (pulmonary embolism,PE)，其病死率較高。有研究表明，對(duì)于中央型DVT患者，單純抗凝治療患者遠(yuǎn)期發(fā)生下肢深靜脈血栓形成后遺癥(post thrombotic syndrome,PTS)的幾率為35%～79%[1]。對(duì)于中央型下肢下肢深靜脈血栓形成的積極治療尤為重要。目前，深靜脈血栓的治療方式主要包括抗凝、溶栓、深靜脈切開(kāi)取栓以及腔靜脈濾器置入等。急性手術(shù)取栓的治療效果也不能讓人滿意，該治療方式可能導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜的損傷，具有較高的血栓再發(fā)生率[2-3]。同時(shí)，對(duì)于基層醫(yī)院，受條件限制，難以開(kāi)展腔靜脈濾器置入以及導(dǎo)管溶栓。探討局部溶栓加抗凝治療的療效具有較大的現(xiàn)實(shí)意義。本研究通過(guò)對(duì)近3年半來(lái)在本院收治的共40例中央型急性期下肢DVT患者分別實(shí)施兩種不同的治療方法來(lái)進(jìn)行比較性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月～2014 年1月恩平市人民醫(yī)院收治的中央型下肢深靜脈血栓形成（急性期）患者40例（男22例，女18例）；年齡23～72歲；左下肢35例，右下肢5例。發(fā)病時(shí)間12h～7d。多普勒超聲均提示中央型DVT，均表現(xiàn)為下肢全程腫脹；無(wú)咳血、胸痛等肺動(dòng)脈栓塞的癥狀。按隨機(jī)分組法將40例患者分成局部溶栓加抗凝組（A組）和單純抗凝組（B組），每組20例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 抗凝 所有患者無(wú)血小板減少及嚴(yán)重腎功能不全，2組患者均予以應(yīng)用低分子肝素抗凝，具體予以低分子肝素鈣4100U皮下注射,q12h，療程5～7d，第4天起加用華法林口服，重疊3～5d，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林用量，INR達(dá)到2.0～3.0，INR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素鈣，堅(jiān)持口服華法林3～12月。另外A組患者除了抗凝治療外加用尿激酶溶栓，于入院當(dāng)天開(kāi)始予30萬(wàn)單位+生理鹽水20mL，Bid，穿刺足部或踝部靜脈后靜脈推注，期間監(jiān)測(cè)纖維蛋白原及活化部分凝血酶原時(shí)間，溶栓時(shí)間為5～7d。

1.2.2 物理治療 患者入院后予以抬高患肢30°，臥床休息，患肢嚴(yán)禁按摩，出院后患肢穿彈力襪以預(yù)防下肢深靜脈血栓后遺癥（PTS）的發(fā)生。

1.2.3 療效觀察 觀察患者治療后下肢腫脹、疼痛等癥狀消失的時(shí)間，彩色多普勒觀察溶栓效果及血管通暢性變化，了解深靜脈通暢性及瓣膜功能，如每段靜脈均通暢為0分，部分通暢為1分，閉塞未累及到整個(gè)節(jié)段為2分，閉塞累計(jì)到整個(gè)節(jié)段為3分，靜脈通暢率=（治療前靜脈通暢評(píng)分-治療后靜脈通暢評(píng)分）/治療前靜脈通暢評(píng)分×100%[4]。

1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療14d后進(jìn)行療效評(píng)定，判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）治愈：患者下肢腫脹及疼痛等癥狀消失，超聲檢查顯示病變部位靜脈通暢恢復(fù)；（2）顯效：下肢疼痛癥狀消失，腫脹明顯消退，超聲檢查病變部位靜脈回流通暢，管腔通暢率為50%以上，殘留部分血栓；（3）有效：下肢疼痛消失，腫脹明顯消退，病變部位深靜脈回流通暢，但是殘留血栓較多，管腔再通后仍然有50% 以上管腔堵塞；（4）無(wú)效：下肢疼痛消失不明顯，腫脹消退不明顯或加重，病變部位深靜脈未恢復(fù)通暢?？傆行?治愈率+顯效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療后疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間及住院時(shí)間比較 局部溶栓加抗凝組(A組)疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間、住院時(shí)間短于(低于)單純抗凝組（B組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組治療后疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間及住院時(shí)間比較（x±s,d）

2.2 2組患者的療效比較 治療14d后進(jìn)行療效判定，局部溶栓加抗凝組(A組)組治療總有效率為100.00%，對(duì)照組為65.00%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.23，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較[n(%)]

3 討論

下肢DVT在臨床并不罕見(jiàn)，尤其以骨科、普外、婦科術(shù)后較為常見(jiàn)，一旦發(fā)生，對(duì)患者有較嚴(yán)重影響，其中以中央型DVT影響較為明顯，遠(yuǎn)期發(fā)生PTS的幾率較高。我國(guó)DVT的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[6]。對(duì)于DVT的治療原則以抗凝為主，美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）制定的第九版指南指出抗凝治療仍是最關(guān)鍵措施，同時(shí)對(duì)于溶栓治療亦建議可合理使用。置管溶栓通過(guò)向血栓病變內(nèi)部置入溶栓導(dǎo)管，增加了藥物與血栓接觸面積，使血栓局部迅速達(dá)到足夠的血藥濃度；另外有研究表明[7-8]，置管溶栓時(shí)能減少藥物體內(nèi)代謝，降低了尿激酶用量，通過(guò)持續(xù)給藥使得血栓不斷溶解，增加了尿激酶效率，減少了出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于急性期的中央型中央型下肢深靜脈血栓形成局部溶栓治療效果是肯定的。但置管溶栓時(shí)導(dǎo)管的機(jī)械性作用會(huì)使血栓變碎裂、松動(dòng)，血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)可能增高，從而導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率增加。經(jīng)足部或踝部靜脈推注尿激酶的方法簡(jiǎn)便，控制好推注的速度，可有效的減少對(duì)血栓的機(jī)械性干擾，降低血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)與置管溶栓相比較，不需要大型C臂亦能完成，對(duì)于基層醫(yī)院可以常規(guī)開(kāi)展。本文通過(guò)比較局部溶栓加抗凝組與單純抗凝組2組治療后疼痛消失時(shí)間、腫脹消失時(shí)間及住院時(shí)間，局部溶栓加抗凝組優(yōu)于單純抗凝組（P<0.05）；2組患者的總有效率比較結(jié)果亦顯示局部溶栓加抗凝組優(yōu)于單純抗凝組（P<0.05），因此本研究結(jié)果認(rèn)為對(duì)于基層醫(yī)院收治的急性中央型下肢深靜脈血栓形成患者，局部溶栓加抗凝治療可以作為一種常規(guī)治療方法在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣。

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Objective To compare the central type of lower extremity deep vein thrombosis (acute phase) local thrombolysis and anticoagulation therapy and anticoagulant therapy alone, the effect of two kinds of treatments to guide clinical treatment. Methods By retrospective analysis in a total of 40 cases of central type of lower extremity deep vein thrombosis (acute phase) in patients with clinical data, according to the local thrombolysis and anticoagulation therapy were divided into group (group A), purity of anticoagulant group (group B). The local thrombolysis and anticoagulation group 20 patients; pure anticoagulant group a total of 20 cases. By comparing the two groups of pain disappear time, swelling time and length of hospital stay and compare two group total effective rate. Results Local thrombolysis and anticoagulation method has advantages of fast average working time, short course, the total effective rate is better than that of pure anticoagulant group. Conclusion Local thrombolysis and anticoagulation method is better than pure anticoagulation.

Extremity deep venous thrombosis; Local thrombolysis; Simple anticoagulant therapy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.16.035

廣東 529400 恩平市人民醫(yī)院（吳貴才 李仕卓）