胡笑明 謝海輝 周桂蘭 郭建恩 倪新穎

術(shù)后認(rèn)知功能障礙 (POCD)是指患者麻醉蘇醒后出現(xiàn)記憶、定向力、學(xué)習(xí)力、抽象思維等認(rèn)知功能障礙，可伴隨譫妄、焦慮、抑郁等精神狀態(tài)異常，是非心臟手術(shù)和麻醉后患者常見的并發(fā)癥，老年人POCD發(fā)生率約為青年人的2倍[1]。POCD發(fā)生的機(jī)制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為下丘腦-垂體-腎上腺素軸功能改變、乙酰膽堿功能紊亂、炎癥、氧自由基、電解質(zhì)紊亂等與其發(fā)生有關(guān)[2-3]。多數(shù)POCD患者在術(shù)后數(shù)日內(nèi)恢復(fù)認(rèn)知功能，但部分嚴(yán)重患者的POCD可能持續(xù)數(shù)月至更長(zhǎng)時(shí)間，甚至發(fā)展為癡呆，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[4]。老年人髖部骨折高發(fā)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是主要治療手段，但手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)和麻醉時(shí)間較長(zhǎng)易致POCD。皮質(zhì)醇是腎上腺皮質(zhì)分泌的糖皮質(zhì)激素，受下丘腦-垂體-腎上腺素軸調(diào)節(jié)，參與阿爾茨海默病、血管性認(rèn)知障礙、POCD等多種認(rèn)知功能障礙的發(fā)生過程，F(xiàn)under等[5]提出POCD患者皮質(zhì)醇出現(xiàn)異常，因此筆者對(duì)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后POCD與血漿皮質(zhì)醇水平的關(guān)系進(jìn)行分析，探討血漿皮質(zhì)醇在老年人POCD發(fā)生中的作用。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2013年6月至2015年1月在我院住院擬行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例作為研究對(duì)象，其中男51例、女29例，年齡 (72.9±4.3)歲，病程 (7.1±1.5)d，教育年限 (8.3±2.1)年，BMI(26.3±2.9)kg/m2。所有患者均經(jīng) X線、CT等影像學(xué)檢查明確骨折診斷，且符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證。骨折類型:股骨頸骨折43例、股骨轉(zhuǎn)子間骨折23例、股骨壞死14例。致傷原因:跌倒53例、交通事故20例、撞擊7例。合并高血壓病23例、糖尿病15例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。所有患者術(shù)前意識(shí)及認(rèn)知功能正常。排除以下患者:術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分＜20分者;合并嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、凝血功能障礙者;既往有腦血管意外病史、精神障礙病史;有嚴(yán)重視力、聽力或語言障礙而無法配合完成認(rèn)知功能測(cè)試者;有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者對(duì)手術(shù)知情同意。

二、方 法

1.麻醉方法

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥、阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后開通靜脈通道，連接Philips監(jiān)護(hù)儀MP40/50常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏/心率、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度，經(jīng)鼻吸氧2～3 L/min。左或右橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)陰性者選擇行動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。選擇L2～3或L3～4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，置入腰椎麻醉針，穿刺流出腦脊液后注入0.5%布比卡因1.8～2.3 ml，速度為0.15～0.2 ml/s，于硬膜外腔留置導(dǎo)管，平臥后保持麻醉平面于T9～10水平。術(shù)中根據(jù)患者血壓、心率、出血量、尿量及時(shí)輸液、輸血，同時(shí)應(yīng)用適量麻黃堿、多巴胺、去氧腎上腺素心血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后均給予芬太尼20 μg/kg+托烷司瓊2 mg(用生理鹽水配置為100 ml溶液)行自控靜脈鎮(zhèn)痛。

2.研究方法

術(shù)前1 d及術(shù)后6 h、1 d、3 d、7 d空腹抽取患者外周靜脈血5 ml，離心取得血清置－20℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) (ELISA)定量測(cè)定血漿皮質(zhì)醇，試劑盒購自美國(guó)R＆D Systems公司，操作過程按試劑盒說明進(jìn)行。術(shù)前1 d及術(shù)后6 h、1 d、3 d、7 d由專人采用MMSE評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能。MMSE量表包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶力、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間等7個(gè)維度，共30項(xiàng)，總分0～30分，分值越低表示認(rèn)知功能越差，術(shù)后24 h較術(shù)前評(píng)分減少≥2分為發(fā)生POCD[6]。根據(jù)認(rèn)知功能檢測(cè)結(jié)果，按術(shù)后有無發(fā)生POCD將患者分為POCD組和非POCD組進(jìn)行分析。

3.觀察指標(biāo)

記錄所有患者術(shù)前1 d及術(shù)后6 h、1 d、3 d、7 d血漿皮質(zhì)醇水平、MMSE量表評(píng)分及術(shù)后POCD發(fā)生率。比較POCD組和非POCD組手術(shù)情況、血漿皮質(zhì)醇水平、MMSE量表評(píng)分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、POCD組和非POCD組基線資料比較

術(shù)后18例 (22.5%)患者發(fā)生POCD，年齡與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者發(fā)生POCD有關(guān) (P＜0.05)，POCD組和非 POCD組性別、教育年限、BMI、ASA分級(jí)、骨折類型、致傷原因、合并高血壓病、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均＞0.05)，見表1。

表1 POCD組和非POCD組基線資料比較

二、POCD組和非POCD組不同時(shí)間點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇水平比較

POCD組和非POCD組術(shù)前1 d血漿皮質(zhì)醇水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，POCD組術(shù)后6 h、1 d、3 d、7 d血漿皮質(zhì)醇水平均明顯高于術(shù)前1 d(P＜0.05);非POCD組術(shù)后6 h、1 d血漿皮質(zhì)醇水平明顯高于術(shù)前1 d(P＜0.05)，但術(shù)后3 d、7 d血漿皮質(zhì)醇水平與術(shù)前1 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，POCD組術(shù)后6 h、1 d、3 d、7 d血漿皮質(zhì)醇水平均明顯高于非POCD組 (P均＜0.05)，見表2。

表2 POCD組和非POCD組不同時(shí)間點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇水平比較()nmol/L

表2 POCD組和非POCD組不同時(shí)間點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇水平比較()nmol/L

注: 與同組術(shù)前1 d比較，at=5.932、P ＜0.001，bt=5.235、P ＜0.001，ct=5.124、P ＜0.001，dt=5.011、P ＜0.001，et=4.121、P=0.011，ft=3.892、P=0.018

組 別 術(shù)前1 d 術(shù)后6 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d F值 P值5.934 ＜0.001非POCD組 290.0±28.5 312.5±25.9e 302.6±29.5f 289.6±26.5 289.7±27.7 4.223 0.009 t值 0.829 5.269 5.346 5.429 5.136 - -P值POCD組 291.3±26.3 375.2±31.6a 363.0±30.7b 360.9±31.3c 351.6±32.5d 0.103 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 - -

三、POCD組和非POCD組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

POCD組和非POCD組術(shù)前1 d MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，POCD組術(shù)后6 h MMSE評(píng)分達(dá)谷值后緩慢升高，但術(shù)后6 h、1 d、3 d、7 d MMSE評(píng)分均明顯低于術(shù)前1 d(P＜0.05);非POCD組術(shù)后6 h MMSE評(píng)分達(dá)谷值后迅速升高，術(shù)后6 h、術(shù)后1 d MMSE評(píng)分明顯低于術(shù)前1 d(P＜0.05)，但術(shù)后3 d、7 d MMSE評(píng)分與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，POCD組術(shù)后6 h、1 d、3 d、7 d MMSE評(píng)分均明顯低于非POCD組 (P均＜0.05)，見表3。

表3 POCD組和非POCD組點(diǎn)不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 ()分

表3 POCD組和非POCD組點(diǎn)不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 ()分

注: 與同組術(shù)前1d 比較，at=4.515、P=0.004，bt=4.125、P=0.007，ct=3.815、P=0.019，dt=3.519、P=0.023，et=3.522、P=0.024，ft=3.025、P=0.032

組 別 術(shù)前1 d 術(shù)后6 h 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d F值 P值4.389 0.008非POCD組 24.35±1.51 22.75±1.21e 23.35±1.26f 24.08±1.56 24.43±1.52 3.236 0.022 t值 0.968 2.858 3.619 3.468 3.128 - -P值POCD組 24.53±1.42 21.14±1.05a 21.55±1.27b 22.07±1.34c 22.73±1.53d 0.109 0.035 0.021 0.025 0.029 - -

四、血漿皮質(zhì)醇水平與MMSE評(píng)分的相關(guān)性

Pearson法相關(guān)分析結(jié)果示，所有患者術(shù)后6 h、1 d、3 d、7 d血漿皮質(zhì)醇水平與MMSE評(píng)分均呈負(fù)相關(guān) (r值分別為 －0.674、 －0.662、 －0.635、－0.612，P均＜0.05)。

討 論

POCD是老年患者術(shù)后的常見并發(fā)癥。目前研究表明，POCD可能與手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉用藥等關(guān)系密切，尤其是圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，被認(rèn)為在POCD發(fā)生過程中起重要作用[3]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激刺激，進(jìn)而激活其下丘腦-垂體-腎上腺素軸，并可能導(dǎo)致其海馬、邊緣體等腦區(qū)的損害，影響其認(rèn)知功能。老年人對(duì)應(yīng)激的耐受力明顯下降，POCD更常見[7]。本研究示，老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后POCD的發(fā)生率為22.5%，此結(jié)果在既往研究的范圍內(nèi) (19% ～40%)，且較接近該范圍的低限，分析原因可能與本研究采用腰硬聯(lián)合麻醉方法有關(guān)，因?yàn)樵摲椒蓽p少全身麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，故可能減輕由此引起的腦組織功能損害[12]。目前也有研究認(rèn)為，腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的POCD發(fā)生率明顯低于全身麻醉[11]。

目前學(xué)者們普遍認(rèn)為POCD的發(fā)生機(jī)制與乙酰膽堿功能紊亂有關(guān)。老年人的乙酰膽堿功能明顯衰退以及圍手術(shù)期應(yīng)用抗膽堿藥物可能是老年人POCD高發(fā)的原因之一[10]。近年的研究顯示，皮質(zhì)醇與抗膽堿能活性存在內(nèi)在聯(lián)系，皮質(zhì)醇受下丘腦、垂體產(chǎn)生的促腎上腺激素調(diào)節(jié)，是反映下丘腦-垂體-腎上腺素軸介導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)的敏感標(biāo)志物[13]。應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)受多種因素影響，本研究顯示，術(shù)后6 h POCD組與非POCD組血漿皮質(zhì)醇水平均出現(xiàn)明顯升高，POCD組升高幅度高于非POCD組，且回落的速度慢于非POCD組，至術(shù)后7 d血漿皮質(zhì)醇仍明顯高于術(shù)前1 d，而非POCD組血漿皮質(zhì)醇水平則在術(shù)后3 d時(shí)已回落至與術(shù)前相當(dāng)，提示POCD的發(fā)生可能與血漿皮質(zhì)醇的大幅度升高及持續(xù)高水平有關(guān)。有研究顯示老年大鼠的前額葉皮質(zhì)、下丘腦、海馬等區(qū)域糖皮質(zhì)激素受體減少[15]。術(shù)后血漿皮質(zhì)醇的持續(xù)高水平可能與老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化，糖皮質(zhì)激素受體減少，降低應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的皮質(zhì)醇應(yīng)答以及產(chǎn)生負(fù)反饋使皮質(zhì)醇分泌增加有關(guān)。

我們的研究結(jié)果還提示，術(shù)后POCD組與非POCD組MMSE評(píng)分的變化趨勢(shì)與血漿皮質(zhì)醇水平的變化趨勢(shì)可能存在聯(lián)系:MMSE評(píng)分在術(shù)后出現(xiàn)谷值時(shí)，血漿皮質(zhì)醇水平處于峰值，而本研究術(shù)后6 h數(shù)據(jù)可能受麻醉藥物代謝時(shí)間影響[16]。因此本研究按臨床常規(guī)以術(shù)后1 d為判斷POCD發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)，此時(shí)血漿皮質(zhì)醇開始回落但并不顯著，2組之間MMSE評(píng)分的變化趨勢(shì)顯示非POCD組認(rèn)知功能恢復(fù)較快，術(shù)后7 d基本恢復(fù)至術(shù)前水平，POCD組恢復(fù)速度則相對(duì)緩慢。相關(guān)分析結(jié)果示，術(shù)后6 h、1 d、3 d、7 d血漿皮質(zhì)醇水平與MMSE評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)逐漸減小，提示術(shù)后血漿皮質(zhì)醇水平可能可以反映患者認(rèn)知障礙程度。

綜上所述，老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生可能與手術(shù)造成的劇烈應(yīng)激反應(yīng)、血漿皮質(zhì)醇顯著升高有關(guān)。圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)血漿皮質(zhì)醇水平可能有助于評(píng)估術(shù)后認(rèn)知功能，診斷POCD。

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