賴祝琴 謝紅寧 杜柳 雷婷

胎兒臍靜脈－門靜脈系統(tǒng)包括臍靜脈、門靜脈和靜脈導管，由胚胎期卵黃靜脈網(wǎng)和臍靜脈系統(tǒng)吻合形成。臍靜脈從胎盤輸送含氧血，自臍部入肝，連接左門靜脈，灌注左肝葉，然后在肝臟中裂連接右側(cè)門靜脈，形成主門靜脈，收集來自脾臟和胃腸的低氧血，灌注右側(cè)肝葉;臍靜脈末端形成靜脈導管，穿過肝臟，將大部分含氧血直接匯入心臟。先天性門靜脈系統(tǒng)發(fā)育異常(CAPVS)非常罕見，門靜脈血不經(jīng)肝臟，直接匯入體循環(huán)，導致肝臟發(fā)育不良。1994年Morgan等提出其有2種類型，其中Ⅰ型指門靜脈血完全匯入下腔靜脈，Ⅱ型指門靜脈存在、但部分門靜脈血匯入體靜脈 (門－肝靜脈瘺)[1]。雖然陸續(xù)有文獻報道此類罕見異常病例，但其多為新生兒或成人。近年來，高分辨超聲聯(lián)合三維超聲的應用提高了產(chǎn)前識別CAPVS的能力，目前已有少量產(chǎn)前診斷個案報道，其中最多為Achiron等[2]的 9例報道。本研究總結(jié)了胎兒CAPVS病例資料，了解其產(chǎn)前超聲影像特征，旨在為臨床準確診斷此類罕見異常提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2009～2014年在中山大學附屬第一醫(yī)院和深圳寶安區(qū)中心醫(yī)院行產(chǎn)前超聲篩查和診斷的CAPVS病例。CAPVS超聲診斷標準為臍靜脈在肝內(nèi)走行異常，肝內(nèi)門靜脈左、右支未顯示或僅顯示部分分支，門靜脈分支彩色血流頻譜與臍靜脈相似，為非搏動性靜脈頻譜，藉此與肝靜脈鑒別[3]。所有病例孕周根據(jù)末次月經(jīng)和第1次6～8周超聲檢查結(jié)果確定。

二、檢查儀器

采用美國GE公司Voluson 730 Expert四維彩色多普勒超聲 (彩超)診斷儀或奧地利Kretzte公司的Volution E6三維彩超;經(jīng)腹三維超聲容積探頭(4～8 MHz)和 (或)經(jīng)陰道三維超聲容積探頭(5～9 MHz)。

三、檢查方法

使用超聲探頭掃查胎兒全身及附屬結(jié)構(gòu)，根據(jù)胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長度等生物測量指標結(jié)合停經(jīng)史及早孕期超聲檢查結(jié)果判斷孕周。觀察胎兒頭顱、胸腔、腹腔臟器及四肢結(jié)構(gòu)，記錄胎兒全身結(jié)構(gòu)聲像特征。除常規(guī)掃查胎兒全身結(jié)構(gòu)外，還仔細掃查胎兒腹部靜脈，在胎兒腹圍測量的切面，由前下向后上方追蹤掃查肝內(nèi)臍靜脈走行及其左右分支，直至靜脈導管，詳細觀察臍－門靜脈系統(tǒng)。

四、胎兒臍－門靜脈系統(tǒng)圖像分析

觀察臍－門靜脈時，采用腹部橫切面和矢狀切面結(jié)合。正常臍靜脈位于肝臟下方，血流方向朝向頭側(cè)，自肝下緣入肝，入肝后連接左側(cè)的左門靜脈，分出左門靜脈下支供應肝下葉;此后左門靜脈呈直角延續(xù)為門靜脈竇，在腹部橫切面上顯示為L形的門靜脈竇，隨后與門靜脈中支匯合后向右走行成為右門靜脈，靜脈導管在L形的門靜脈竇處、在連接主門靜脈前起自左門靜脈，從左向右走行(圖1)。掃查過程中發(fā)現(xiàn)臍靜脈連接的門靜脈各分支有可疑時，由同一位有豐富胎兒診斷經(jīng)驗的操作者行針對性檢查，并留取動態(tài)圖和三維容積圖離線分析、診斷。

圖1 一名18周正常胎兒腹部的彩超圖像

五、病例收集與分析

收集研究期間診斷的CAPVS病例，對所有病例存儲的胎兒腹部和心臟三維超聲容積數(shù)據(jù)進行離線分析，重建診斷關鍵切面，剔除留取圖像不清晰、無法重現(xiàn)診斷切面的病例。根據(jù)Morgan等[1]的分類方法進行分類。未發(fā)現(xiàn)任何門靜脈系統(tǒng)的分支歸為完全性CAPVS(Ⅰ型)，而只要存在一個小的門靜脈分支均定義為不完全性CAPVS(Ⅱ型)。詳細描述和記錄胎兒臍靜脈、門靜脈和肝靜脈系統(tǒng)。發(fā)現(xiàn)的異常血管均聯(lián)合應用彩超觀察及記錄血流頻譜。所有病例均建議胎兒行染色體核型、宮內(nèi)感染常規(guī)檢查，對所有病例進行電話追蹤隨訪。

結(jié) 果

一、一般資料

近6年符合入組標準的產(chǎn)前超聲診斷的CAP－VS病例共20例，見表1。年齡21～38歲，中位年齡29歲，孕12～31周，中位孕周24周。20例胎兒中14例 (例1～14)產(chǎn)前超聲為Ⅰ型CAPVS，6例 (例15～20)為Ⅱ型CAPVS。胎兒均表現(xiàn)為臍靜脈－體靜脈循環(huán)異常，或全部/部分門靜脈未顯示。

二、靜脈連接特征及合并異常

在14例Ⅰ型CAPVS病例中，例1～11有靜脈導管缺失，臍靜脈異常連接至腔靜脈系統(tǒng)，包括下腔靜脈肝內(nèi)段 (例1、2、7)、腸系膜上靜脈 (例3)、奇靜脈 (例4)、右心房 (例5、6、9、11)、右側(cè)髂靜脈 (例 8、10);另 3例 (例 12、13、14)靜脈導管存在，但肝臟小、彩超和頻譜均未顯示肝內(nèi)左、右門靜脈及其分支 (圖2)。合并其他結(jié)構(gòu)畸形 (包括神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、水腫等)10例 (71%)，其中3例行染色體檢查，結(jié)果均異常 (例1:45X(14)/46XX(26);例3:47，XY，+18;例7:47，XX，+21)，宮內(nèi)感染常規(guī)檢查均陰性。僅合并心臟擴大或?qū)m內(nèi)生長受限等功能性改變4例。出生2例，引產(chǎn)10例，失訪2例。有3例行病理檢查 (例3、4、9)，結(jié)果與產(chǎn)前超聲提示一致。

表1 20例CAPVS胎兒的臨床資料

圖2 一例24周完全性CAPVS胎兒腹部橫切面的超聲圖像

在6例Ⅱ型CAPVS病例中，僅1例 (例15)靜脈導管缺失，臍靜脈連接下腔靜脈，門靜脈可顯示右支。余5例靜脈導管正常顯示，其中例16、17僅表現(xiàn)為肝內(nèi)左門靜脈消失，未見門－體靜脈瘺，而例18、19、20則均表現(xiàn)為肝內(nèi)回聲不均，異常血管團，存在門靜脈－肝靜脈瘺性頻譜。Ⅱ型CAPVS中，僅有1例合并其他結(jié)構(gòu)畸形 (例16)，其余為功能性改變或軟指標異常。2例行染色體檢查核型正常，宮內(nèi)感染常規(guī)檢查陰性。出生1例，情況良好，體檢未見異常，引產(chǎn)3例，失訪2例。

討 論

Achiron等[2]于2009年首次對胎兒先天性門靜脈發(fā)育異常作7例報道，提示CAPVS可以在產(chǎn)前被發(fā)現(xiàn)和診斷。國內(nèi)尚未見對胎兒期CAPVS的超聲診斷報道。胚胎時期臍靜脈與卵黃靜脈吻合、卵黃靜脈與肝血竇吻合，實現(xiàn)卵黃靜脈－門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)換，若以上吻合失敗，就導致門脈系統(tǒng)發(fā)育不良。White等[4]引入了“關鍵吻合”這個名詞，解釋了這一罕見的胚胎學發(fā)育異常的機制，推測由于各種病因?qū)е履氺o脈與卵黃靜脈，或卵黃靜脈與肝血竇之間的吻合未形成或形成后被吸收，最終導致臍血流和肝腸循環(huán)擾亂。產(chǎn)前超聲對臍靜脈異常的了解較深入，而對與卵黃靜脈發(fā)育相關的門靜脈系統(tǒng)的了解卻不多[3，5]。靜脈導管是上述吻合完成后形成的胎兒時期特有的重要結(jié)構(gòu)，其末端呈漏斗狀，靜脈壁具有括約肌功能，可調(diào)節(jié)血流壓力，呈“變壓器”樣作用，將大部分來自胎盤的高含氧血直接“泵”至下腔靜脈與右心房連接處，其開口朝向卵圓孔，因此大部分血直接進入左心系統(tǒng)，供應全身。

產(chǎn)前超聲規(guī)范化檢查胎兒腹部更多注意的是靜脈導管，容易忽視門靜脈的觀察，這也是既往文獻報道多局限在靜脈導管缺失的原因[3，6]。本研究中一半以上CAPVS病例有靜脈導管缺失 (12/20)，其中Ⅰ型完全性CAPVS中靜脈導管缺失比例較大(11/14)，臨床上此部分病例往往通過胎兒系統(tǒng)檢查未能顯示靜脈導管、進而觀察到門靜脈異常得以診斷。而Ⅱ型CAPVS中，僅有1例靜脈導管缺失(1/6)，其余5例表現(xiàn)為肝內(nèi)異?；芈?，多普勒頻譜顯示門靜脈－肝靜脈瘺性血流信號得以診斷。因此在規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查中，腹部掃查應依次觀察臍靜脈及其向心端的靜脈導管是否存在，臍靜脈在肝內(nèi)與左門靜脈、門靜脈中支及右門靜脈連接是否正常，肝臟內(nèi)有無異常走行血管。靜脈導管缺失時，追蹤臍靜脈可明確其回流途徑，若肝內(nèi)未顯示臍靜脈與門靜脈連接、采用頻譜多普勒未能記錄到單向靜脈頻譜，則可考慮完全性CAPVS;無論靜脈導管存在與否，若僅見一側(cè)門靜脈或門靜脈與肝靜脈分界不清，記錄到門－肝靜脈瘺頻譜，則考慮部分性 CAPVS[3]。熟知胎兒正常肝內(nèi)血管分布、追蹤臍靜脈及門靜脈分支，有助于發(fā)現(xiàn)和診斷CAPVS。

另外，臍靜脈與卵黃靜脈“關鍵吻合”失敗也影響與卵黃靜脈密切相關的腔靜脈連接，因此靜脈導管缺失時，可發(fā)生臍靜脈與體靜脈的各種連接。本組靜脈導管缺失病例，最多的是臍靜脈連接下腔靜脈和右心房，其次為髂靜脈、奇靜脈及腸系膜上靜脈。這種異常連接，一方面因缺乏“關鍵吻合”，導致肝內(nèi)門靜脈發(fā)育不良;另一方面由于來自胎盤含氧高的臍靜脈血不能通過靜脈導管的“加速”直接回流入右心房，最終導致肝發(fā)育不良和宮內(nèi)生長受限。本組同期還有另外8例靜脈導管缺失，其臍靜脈與門靜脈連接正常，臍血流匯入門靜脈再經(jīng)肝靜脈回心。雖然這類異常也使得含氧量高的臍靜脈血不能直接回流入心臟，導致胎兒宮內(nèi)生長受限，但不影響門靜脈系統(tǒng)發(fā)育，故沒有納入本研究。Berg等[7]曾綜述了靜脈導管發(fā)育不良的20例有肝外臍靜脈連接病例中，9例 (45%)合并門靜脈發(fā)育不全。本組在研究期間檢出靜脈導管缺失共20例，除上述8例未納入外，其余12例均有門靜脈發(fā)育不良 (60%)。

肝外臍靜脈連接、肝內(nèi)門靜脈與肝靜脈異常吻合等異常，均可導致完全性或部分性CAPVS，而門靜脈系統(tǒng)的形成是肝臟發(fā)育的重要因素[8]。因此，CAPVS的預后取決于胎兒或新生兒的肝臟受累程度，大部分Ⅰ型CAPVS預后不良[1－2]。除了肝臟本身因素外，合并畸形也是預后不良的重要原因。Achiron等[2]的5例Ⅰ型CAPVS中，有4例合并畸形。本組Ⅰ型病例中，合并畸形比例為71.4%，多數(shù)Ⅰ型病例選擇終止妊娠。Manning等(2004年)報道有Ⅰ型CAPVS出生存活病例。但CAPVS的臨床結(jié)局并非出生后馬上表現(xiàn)，隨后會出現(xiàn)半乳糖血癥、高血氨癥、結(jié)節(jié)性增生和肝細胞癌等可能，嚴重的肝衰竭可能需要肝移植[9]。與Ⅰ型CAPVS相比，本組Ⅱ型病例合并畸形、染色體異常等均較少，Achiron等[2]的病例中，部分性CAPVS結(jié)局良好，故認為產(chǎn)前咨詢時這類病例應該鼓勵繼續(xù)妊娠，但需注意監(jiān)測早期血流動力學改變，新生兒應檢測餐后血氨水平以及超聲確診，可考慮應用靜脈造影術驗證門－肝靜脈分流，甚至必要時阻塞分流血管。

本研究的局限性在于，接受胎兒宮內(nèi)介入性診斷和引產(chǎn)后病理解剖的病例數(shù)較少，孕婦及家庭不接受可能良性結(jié)局的缺陷兒出生，導致出生后追蹤病例較少，目前對于CAPVS的優(yōu)生遺傳咨詢僅能參考有限的文獻。另外，本研究中門靜脈、臍靜脈及靜脈導管等的觀察和診斷均采用定性指標，沒有管徑、流速等定量測量指標，雖然對診斷不是決定性指標，但可能有助于評價預后。因此進一步的研究有待積累更多病例，提供更多的預后資料。

綜上所述，產(chǎn)前超聲應仔細掃查胎兒腹部及肝臟內(nèi)血管，發(fā)現(xiàn)臍靜脈異常連接時，需檢查靜脈導管是否存在、門靜脈各分支的走行情況，靜脈導管缺失或門靜脈3條主要分支顯示不清或肝內(nèi)出現(xiàn)異常血管時，應懷疑有CAPVS，彩超檢測血流頻譜有助于診斷。發(fā)現(xiàn)CAPVS時，需排除其他結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常。

[1]Morgan G，Superina R.Congenital absence of the portal vein:Two cases and a proposed classification system for portosystemic vascular anomalies.PediatrSurg，1994，29(9):1239－1241.

[2]Achiron R，Gindes L，Kivilevitch Z，Kuint J，Kidron D，Boyanover Y，Yakobson J，Heggesh J.Prenatal diagnosis of congenital agenesis of the fetal portal venous system.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34(6):643－652.

[3]Sinkovskaya E，Klassen A，Abuhamad A.A novel systematic approach to the evaluation of the fetal venous system.Semin Fetal Neonatal Med，2013，18(5):269－278.

[4]White JJ，Brener H，Avery ME.Umbilical vein collateral circulation:The caput medusae in a newborn infant.Pediatrics，1969，43(3):391－395.

[5]陳漢青，楊建波，謝紅寧，何花.胎兒腹內(nèi)臍靜脈擴張4例臨床分析并文獻復習.新醫(yī)學，2009，40(4):237－238.

[6]姚遠，李勝利，陳秀蘭，文華軒，肖志蓮，畢靜茹，廖玉媚.靜脈導管缺失的產(chǎn)前超聲診斷.中國超聲醫(yī)學雜志，2011，27(5):458－460.

[7]Berg C，Kamil D，Geipel A，Kohl T，Kn?pfle G，Hansmann M，Gembruch U.Absence of ductusvenosus－importance of umbilical venous drainage site.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，28(3):275－281.

[8]Shen O，Valsky DV，Messing B，Cohen SM，Lipschuetz M，Yagel S.Shunt diameter in agenesis of the ductus venosus with extrahepatic portosystemic shunt impacts on prognosis.Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37(2):184－190.

[9]Grazioli L，Alberti D，OlivettI L，Rigamonti W，Codazzi F，Matricardi L，F(xiàn)ugazzola C，Chiesa A.Congenital absence of portal vein with nodular regenerative hyperplasia of the liver.EurRadiol，2000，16(5):820－825.