劉芬芳 王秀芳

隨著血液透析技術(shù)的不斷提高，維持性血液透析患者的存活時間隨之延長。由于部分患者血管條件差，動靜脈內(nèi)瘺無法建立或不能長期保持，老年患者由于心功能差，存在動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的禁忌證，鑒于此，深靜脈長期透析導(dǎo)管就成為解決該類患者血管通路問題很好的替代形式。但導(dǎo)管長期放置，易發(fā)生導(dǎo)管感染，有文獻報道，深靜脈置管所致敗血癥發(fā)生率1%～27%，周圍皮膚感染率為4.0%～4.5%［1］，敗血癥和局部皮膚感染是深靜脈置管的主要并發(fā)癥。導(dǎo)管感染成為威脅血液透析患者生存和導(dǎo)致導(dǎo)管留置失敗的重要原因之一。為了減少感染的發(fā)生，我科改進護理流程，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 改進前組的觀察對象為2011年10月～2012年9月在我院行維持性透析治療滿1年的21例患者，其中男12例，女9例;年齡24～85 歲;導(dǎo)管使用時間＜1年4例，1年5例，2年6例，≥3年6例;置管入口右側(cè)頸內(nèi)靜脈16例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈5例。改進后組的觀察對象為2012年10月～2013年9月在我院行維持性透析治療滿1年的28例患者，其中男16例，女12例;年齡24～85 歲;導(dǎo)管使用時間＜1年7例，1年4例，2年7例，≥3年10例;置管入口右側(cè)頸內(nèi)靜脈21例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈5例，右側(cè)股靜脈2例。兩組長期留置導(dǎo)管均采用帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，長度依其留置部位有所不同(36～45 cm)。兩組患者在年齡、性別、導(dǎo)管使用時間等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 改進前采用常規(guī)護理流程，改進后具體護理方法如下:

1.2.1 通過導(dǎo)管護理理論及操作考試加自愿報名的方法，擇優(yōu)選取4 名護士固定負責(zé)導(dǎo)管患者的透析治療，原則上1年之內(nèi)不換人。護士的工作班次與患者治療時間相對應(yīng)。

1.2.2 設(shè)立專門的導(dǎo)管患者透析區(qū)，建立每班導(dǎo)管維護記錄檔案，施行同伴教育。

1.2.3 制定科室統(tǒng)一的導(dǎo)管患者護理操作流程，并由護士長或質(zhì)控組長監(jiān)督落實。

1.2.4 用2% 葡萄糖酸氯已定替代有效碘為1.0% 碘伏消毒。

1.2.5 上機操作流程 (1)清理周圍環(huán)境，避免人員流動。準(zhǔn)備2%葡萄糖酸氯己定、消毒棉簽、導(dǎo)管護理包1個(內(nèi)含無菌治療巾1 塊、無菌敷料4 塊、松節(jié)油1 小瓶、棉球數(shù)個)。(2)揭去隧道口敷料，仔細觀察若無紅腫、滲血滲液、皮膚完整性受損等情況，用松節(jié)油棉球拭去皮膚上的膠布痕跡，然后用棉簽蘸取2%葡萄糖酸氯己定，先在導(dǎo)管的入口停留5 s，然后以隧道口為中心順時針機械性摩擦，由內(nèi)向外環(huán)順時針消毒1 圈再逆時針消毒1 圈，消毒范圍均大于10 cm×10 cm。該消毒法能夠有效清除汗毛孔周圍的細菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境，減少細菌污染。待干后以無菌敷料覆蓋隧道口，加膠布妥善固定。(3)打開靜脈導(dǎo)管外層敷料，囑患者戴口罩頭偏向?qū)?cè)，無菌治療巾置于導(dǎo)管下，取下導(dǎo)管內(nèi)層敷料。依次消毒導(dǎo)管、導(dǎo)管夾子、導(dǎo)管與肝素帽銜接處，確認導(dǎo)管夾子處于關(guān)閉狀態(tài)，擰下靜脈管肝素帽，消毒導(dǎo)管接頭，接5 ml 注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)封管肝素2 ml(導(dǎo)管接頭予肝素注射器堵上)，然后將抽出的封管肝素推注在紗布上檢查是否有凝血塊，同法處理動脈管。若導(dǎo)管回抽不暢，認真查找原因，嚴禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。(4)遵醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑肝素量(低分子肝素上機前一次性注入)，連接體外循環(huán)，導(dǎo)管接頭處予無菌紗布包裹。未使用的管路開口處予加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。

1.2.6 回血下機操作流程 (1)準(zhǔn)備無菌手套、無菌敷料、一次性5 ml 和20 ml 注射器各1 具、12 500 U 肝素1～2 支、一次性使用肝素帽。(2)調(diào)整血流量至100 ml/min，關(guān)閉血泵。分離導(dǎo)管動脈端接頭，立即脈沖式注入生理鹽水20 ml，血路管接生理鹽水回血?；匮戤吀鼡Q清潔手套，確認動靜脈導(dǎo)管夾子皆呈關(guān)閉狀態(tài)，先分離導(dǎo)管的動脈端，消毒管口，脈沖式注入所需濃度和劑量的肝素，擰緊肝素帽，同法處理導(dǎo)管靜脈端。用無菌敷料雙層包裹導(dǎo)管末端，穩(wěn)妥固定于皮膚上。

1.3 觀察指標(biāo) 主要3個觀察指標(biāo):出口感染(導(dǎo)管出口部位有紅腫熱痛、滲出或膿性分泌物)、皮下隧道感染(皮下隧道處紅腫熱痛)、導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.2 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2c 檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果(表1)

表1 改進前后導(dǎo)管感染發(fā)生情況比較(例)

3 討論

在臨床實際工作中，導(dǎo)管感染發(fā)生率與護理質(zhì)量密切相關(guān)。加強醫(yī)護操作中的無菌觀念，患者自我護理指導(dǎo)是減少感染，延長導(dǎo)管使用時間最重要的方法［2］。本次導(dǎo)管護理流程改進遵循這一理念，結(jié)果顯示，改進后導(dǎo)管感染發(fā)生率明顯降低。

在本次導(dǎo)管護理流程改進方面，選擇對導(dǎo)管護理操作的知識和技能較全面護士，且安排護患班次相對長時間對應(yīng)，更有利于對患者情況的全面準(zhǔn)確評估，有利于護理質(zhì)量持續(xù)改進與提高。設(shè)置導(dǎo)管患者透析區(qū)，有利于同伴教育，增強患者的自護能力，減少導(dǎo)管感染概率，建立導(dǎo)管維護檔案，便于對患者導(dǎo)管情況的持續(xù)關(guān)注和全面掌握。建立長期有效的監(jiān)督運行機制，有利于操作的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化，有利于問題的及時發(fā)現(xiàn)與處置。

近年多研究報道，2%葡萄糖酸氯己定作皮膚消毒劑較其他的消毒劑具有明顯的優(yōu)勢［3－4］。2%葡萄糖酸氯己定主要成分為1.8%～2.2%葡萄搪酸氯己定及63%～77%乙醇，由于其含有63%～77%的乙醇，揮發(fā)快，消毒完畢1 min 左右皮膚完全干燥，較碘伏消毒操作待干時間短且成本低［1］，本次導(dǎo)管護理流程改進，選用2%葡萄糖酸氯氯己定具有安全、省時、方便、經(jīng)濟的特點。

［1］吳玉芬，賈 靜，曾 麗，等.2%葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液用于PICC 維護［J］.護理學(xué)雜志，2012，27(8):12－13.

［2］張 杰，張金萍.血液透析患者半永久靜脈留置導(dǎo)管預(yù)防感染的對策與分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(17):2274－2275.

［3］岑慧萍，朱惠莉，胡蘇軍，等.葡萄糖酸鹽氯己定應(yīng)用于兒童靜脈留置針皮膚消毒效果觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(12):2938－2939.

［4］范育英，胡 雯，何 艷，等.2%葡萄糖酸氯己定皮膚消毒液在中心靜脈導(dǎo)管維護中的研究［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15(2):247.