蘇惠清 朱鈺婷 巫倩山 黃淑蘭 江 霞

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 惠州 516008

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以氣流阻塞為典型特征的慢性支氣管炎和肺氣腫，若沒(méi)有進(jìn)行治療而任其發(fā)展，可演變?yōu)榉涡牟∨c呼吸衰竭的慢性疾病[1]。據(jù)調(diào)查顯示[2]，在嚴(yán)重的大氣污染及人們不良生活方式的影響下，COPD的發(fā)病率逐年上升，致殘率及病死率一直居高不下。因此，對(duì)該類患者采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，幫助其構(gòu)建完善的知識(shí)體系，培養(yǎng)其對(duì)健康理念的理性態(tài)度，最終引導(dǎo)患者形成正確的行為顯得至關(guān)重要[3]。筆者查閱萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)大量文獻(xiàn)資料后發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施自我管理模式已取得令人欣喜的成效[4]。故筆者設(shè)計(jì)本研究，旨在進(jìn)一步探討自我管理模式與傳統(tǒng)護(hù)理方法應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD患者對(duì)其知識(shí)、信念及行為的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省惠州市中心人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）呼吸內(nèi)科于2010年7月～2012年6月收治的144例穩(wěn)定期COPD患者，設(shè)為對(duì)照組，其中男76例，女 68 例，年齡 34～70 歲，平均（46.4±4.5）歲，平均病程（6.2±1.1）年；文化水平：小學(xué) 41 例，中學(xué) 72 例，大學(xué)31例。選取我院呼吸內(nèi)科于2012年7月～2014年6月收治的136例穩(wěn)定期COPD患者，設(shè)為研究組，其中，男 64 例，女 72 例，年齡 35～67 歲，平均（45.7±4.8）歲，平均病程（5.9±0.9）年；文化水平：小學(xué) 38 例，中學(xué) 70例，大學(xué)28例。所有患者入院后均經(jīng)肺功能、胸部X線、CT及血?dú)鈾z查，并聯(lián)合其他實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為COPD，診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社第7版 《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)心、肝、腎功能檢查無(wú)任何生化指標(biāo)異常；無(wú)其他呼吸系統(tǒng)疾??；排除心理疾病患者；語(yǔ)言功能完好且表述清晰；明白本次研究意圖并簽署知情同意書。兩組在性別、年齡、病程、文化程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

在患者出院后進(jìn)行上門或電話訪談（以電話訪談為主），對(duì)其開(kāi)展健康宣教，要求患者定期回院復(fù)查，并告知家庭氧療對(duì)肺功能改善的重要性；指導(dǎo)患者建立健康的生活方式，建議少去人群密集的場(chǎng)所，多進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)；對(duì)心理狀況不佳的患者進(jìn)行心理調(diào)適；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉；解答患者的疑慮。

1.2.2 研究組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施自我管理模式。

1.2.2.1 設(shè)計(jì)穩(wěn)定期COPD自我管理項(xiàng)目 立足于我國(guó)穩(wěn)定期COPD患者的實(shí)際情況，參考國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)資料，由我院護(hù)理人員自行設(shè)計(jì)《COPD自我管理項(xiàng)目宣傳冊(cè)》，交由5名臨床護(hù)理專家進(jìn)行審閱，最后修訂成初稿。嚴(yán)格遵循初稿中的自我管理理論對(duì)9例COPD患者進(jìn)行干預(yù)實(shí)驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)中不斷完善初稿，并最終定稿?！禖OPD自我管理項(xiàng)目宣傳冊(cè)》主要涉及COPD疾病管理、呼吸功能鍛煉、心理調(diào)適、康復(fù)治療、合理飲食、藥物治療等自我管理內(nèi)容。

1.2.2.2 呼吸功能鍛煉 在尊重患者自身偏好與習(xí)慣的基礎(chǔ)上，為其制訂個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃。如患者身體素質(zhì)較好則建議進(jìn)行戶外活動(dòng)，可選擇散步、慢跑、游泳、跳廣場(chǎng)舞等，提醒患者要注意控制運(yùn)動(dòng)量與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，一旦出現(xiàn)胸悶氣短的情況，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)；考慮到一些患者身體狀況不佳，建議患者在室內(nèi)多多走動(dòng)，可練習(xí)吹口哨、吹笛子、唱歌，亦可借助肺得康進(jìn)行深慢腹式阻力呼吸功能鍛煉。

1.2.2.3 家庭氧療 護(hù)理人員通過(guò)整理患者病歷，掌握患者病情嚴(yán)重程度，根據(jù)實(shí)際情況為患者制訂科學(xué)的吸氧計(jì)劃，主要涉及吸氧時(shí)機(jī)、吸氧次數(shù)、流量及濃度、注意事項(xiàng)及緊急事件處理方法。要求患者復(fù)述計(jì)劃內(nèi)容，對(duì)于患者闡述錯(cuò)誤之處，應(yīng)當(dāng)面予以指出，并進(jìn)行糾正。

1.2.2.4 自我飲食控制 指導(dǎo)患者多食用新鮮蔬菜與水果，可吃富含蛋白質(zhì)的肉、雞蛋、牛奶、豆制品等食物，做到“食不語(yǔ)”，切忌狼吞虎咽，做到少食多餐。

1.2.2.5 自我控制情緒 患者身患疾病，難免會(huì)存在低落、恐慌、不安等消極情緒。護(hù)理人員應(yīng)充分理解患者心理，幫助患者進(jìn)行心理調(diào)適。告知戒躁、戒怒，要學(xué)習(xí)控制自己的情緒，積極地面對(duì)疾病。

1.2.2.6 急性加重期的應(yīng)對(duì)措施 指導(dǎo)患者冷靜應(yīng)對(duì)急性加重期出現(xiàn)的異常呼吸癥狀，如遵醫(yī)囑用藥、延長(zhǎng)吸氧時(shí)長(zhǎng)，如發(fā)現(xiàn)病情不可控，應(yīng)趕緊至醫(yī)院檢查。

1.2.2.7 訪談 患者出院2周后，護(hù)理人員到患者家中或電話進(jìn)行訪談（以電話訪談為主），為患者詳細(xì)講解《COPD自我管理項(xiàng)目宣傳冊(cè)》內(nèi)的相關(guān)內(nèi)容，干預(yù)時(shí)間為8周，每周1次，每次時(shí)長(zhǎng)0.5～1 h，直至患者對(duì)所有知識(shí)點(diǎn)了然于心。訪談時(shí)要求患者準(zhǔn)備筆記本，記錄每次聽(tīng)課要點(diǎn)及每日康復(fù)的具體情況，由家屬?gòu)呐员O(jiān)督。8周后，護(hù)理人員通過(guò)電話隨訪了解患者康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①慢性阻塞性肺疾病健康知識(shí)問(wèn)卷：在參考大量COPD患者知識(shí)問(wèn)卷的前提下，由我院5名護(hù)理人員經(jīng)過(guò)商討自行制訂穩(wěn)定期COPD健康知識(shí)問(wèn)卷。該問(wèn)卷圍繞COPD的發(fā)病原理、臨床癥狀、應(yīng)對(duì)措施等基本健康知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行出題，共30題，每題有4個(gè)選項(xiàng)，每題1分，總分＜15分為知識(shí)掌握度低，15～24分為知識(shí)掌握程度中等，＞24分為知識(shí)掌握度高。②慢性阻塞性肺疾病自我效能量表：此量表用于評(píng)價(jià)COPD患者在不同情境下應(yīng)對(duì)呼吸困難癥狀的自我效能。量表分為5個(gè)維度，內(nèi)容包括呼吸困難管理、情緒、體力活動(dòng)、環(huán)境與溫度、安全行為等條目。每個(gè)條目采取Likert 5級(jí)評(píng)分為1～5分，得分越高，即代表患者自我效能越高。③MRC評(píng)分量表：MRC評(píng)分用于描述患者主觀性自我感覺(jué)情況，該量表共5個(gè)選項(xiàng)，分值0～4分，主要用于反映患者呼吸困難情況。0分代表輕度呼吸困難，1分代表中度呼吸困難，2～4分代表重度呼吸困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)型資料若符合正態(tài)分布規(guī)律則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的統(tǒng)計(jì)描述，若再次滿足方差齊性，組間比較采取兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；離散型資料以率作為統(tǒng)計(jì)描述，采取χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后健康知識(shí)評(píng)分比較

兩組干預(yù)前健康知識(shí)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組干預(yù)后健康知識(shí)得分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后健康知識(shí)評(píng)分分布及總分[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我效能總分及各維度評(píng)分比較

兩組干預(yù)前各項(xiàng)自我效能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組干預(yù)后的各項(xiàng)自我效能評(píng)分及總分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能總分及各維度評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能總分及各維度評(píng)分比較（分，）

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，ΔP＜0.05

組別 呼吸困難管理 情緒 體力活動(dòng) 環(huán)境與溫度 安全行為 總分研究組（n=136）干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組（n=144）干預(yù)前干預(yù)后3.78±1.454.88±1.41Δ 3.84±1.524.72±1.48Δ 3.98±1.464.99±1.39Δ 3.64±1.344.72±1.36Δ 3.62±1.474.76±1.43Δ 18.86±7.2424.07±7.07Δ 3.72±1.423.73±1.413.85±1.473.88±1.493.87±1.433.91±1.393.55±1.293.57±1.313.71±1.453.76±1.4818.70±7.0618.85±7.08

2.3 兩組患者干預(yù)前后MRC評(píng)分分布

兩組干預(yù)前MRC評(píng)分分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組干預(yù)后MRC評(píng)分分布優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

COPD是一種不可逆的慢性肺部疾病，氣促、咳嗽、咳痰是其主要癥狀[5]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，COPD的發(fā)生與生活方式、環(huán)境因素、遺傳因素密切相關(guān)，其中吸煙、環(huán)境空氣污染、職業(yè)暴露和遺傳易感性是COPD發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素。心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性呼吸系統(tǒng)疾病被世界衛(wèi)生組織并稱為“四大慢病”，其中，COPD已嚴(yán)重危害患者的身體健康[6]，影響患者正常的工作與生活。自我管理模式作為一種新型的醫(yī)療保健方法，強(qiáng)調(diào) “以患者為中心”，彌補(bǔ)了以往“以疾病為中心”醫(yī)療模式的偏差。此模式以“社會(huì)認(rèn)知理論”及“自我效能感理論”為框架，嘗試通過(guò)提升患者的認(rèn)知水平、自我效能及改變患者的態(tài)度來(lái)實(shí)現(xiàn)自我監(jiān)控與管理疾病，減少疾病對(duì)自身社會(huì)功能、情感等影響[7]。

表3 兩組患者干預(yù)前后MRC評(píng)分分布[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周后，研究組健康知識(shí)得分、自我效能及各維度評(píng)分、自覺(jué)呼吸困難改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這充分證明穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施自我管理對(duì)其知識(shí)、信念及行為的改變大有裨益。在本次研究中，由我院自行設(shè)計(jì)《COPD自我管理項(xiàng)目宣傳冊(cè)》，經(jīng)臨床實(shí)踐完善后應(yīng)用于本研究，由護(hù)理人員評(píng)估患者的年齡、家庭情況、作息安排等基本信息，通過(guò)“典型的一天”掌握患者的運(yùn)動(dòng)偏好、服藥依從性、飲食習(xí)慣等情況，邀請(qǐng)患者及其家屬共同參與制訂康復(fù)計(jì)劃[8]，此計(jì)劃內(nèi)容主要包括呼吸功能鍛煉、家庭氧療、自我飲食控制、自我控制情緒、急性加重期的應(yīng)對(duì)措施[9]。其中，呼吸功能鍛煉計(jì)劃是本次計(jì)劃的重點(diǎn)，護(hù)理人員應(yīng)尊重患者之間的差異性，根據(jù)患者自身體質(zhì)建議其進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)或室內(nèi)運(yùn)動(dòng)，告誡患者鍛煉過(guò)程中切不可逞強(qiáng)，如感覺(jué)不適，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)[10]。護(hù)理人員應(yīng)在掌握患者病情的前提下，為患者制訂家庭氧療計(jì)劃，詳細(xì)向其講解氧療的注意事項(xiàng)、原理、意義等知識(shí)，要求患者掌握氧療方法[11]。自我飲食控制重在糾正患者對(duì)于飲食認(rèn)知的偏差，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者合理科學(xué)飲食，告知患者不可大快朵頤，要注意細(xì)嚼慢咽等[12]。自我情緒控制是自我管理內(nèi)容中的一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)，患者由于身體疾病，常常表現(xiàn)出消極態(tài)度，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行換位思考，理解患者的態(tài)度，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者自我控制情緒[13]。培養(yǎng)患者自我效能是自我管理模式的目的，由于自我效能是影響個(gè)體生活事件行為能力的信念，當(dāng)人們?cè)诿鎸?duì)突發(fā)事件時(shí)，如呼吸癥狀異常時(shí)，通常會(huì)表現(xiàn)出手足無(wú)措之態(tài)[14]。因此，護(hù)理人員應(yīng)重在加強(qiáng)患者的自我效能，幫助患者掌握應(yīng)對(duì)措施，冷靜地判斷自身疾病的發(fā)展，幫助患者制訂個(gè)體化計(jì)劃，完善患者對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)知體系是十分重要的。然而，知信行理論強(qiáng)調(diào)，知識(shí)是行為改變的必要條件，但不是充分條件，只有當(dāng)知識(shí)上升至信念層面，激發(fā)患者自身改變的動(dòng)機(jī)及潛能時(shí)，患者才會(huì)改變不當(dāng)行為[15]。因此，本次研究不僅幫助患者制訂各項(xiàng)計(jì)劃，拓展患者知識(shí)面，還要求護(hù)理人員與家庭成員聯(lián)合督促患者行為改變，促使患者產(chǎn)生改變動(dòng)力，通過(guò)自身堅(jiān)持實(shí)現(xiàn)行為改變。

堅(jiān)持一般人群、高危人群和患者相結(jié)合的“三級(jí)預(yù)防”的策略，對(duì)于減緩患者肺功能下降、降低死亡率、提高生活質(zhì)量等具有重要意義。COPD作為一種多基因疾病是可以預(yù)防的，其中最為關(guān)鍵的是尋找發(fā)生COPD的高危人群，應(yīng)盡量避免暴露于典型的環(huán)境危險(xiǎn)因素中，如控制吸煙和減少職業(yè)粉塵接觸，改良居住環(huán)境，加強(qiáng)空氣污染治理，采取最簡(jiǎn)單、實(shí)用的方法在無(wú)癥狀的COPD高危人群中定期進(jìn)行普查，盡早檢出早期病變者，通過(guò)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，攝入維生素E、蔬菜水果，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)防御能力，減緩疾病進(jìn)展速度，同時(shí)加強(qiáng)COPD患者康復(fù)鍛煉，可以有效地預(yù)防COPD復(fù)發(fā)及加重[16]。另外，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是早期干預(yù)的關(guān)鍵，目前COPD漏診率很高，尤其在農(nóng)村，大多數(shù)COPD患者都是在出現(xiàn)中重度癥狀和體征后才被診斷。為了保證在疾病早期即能給予診斷，需在媒體上長(zhǎng)期進(jìn)行疾病教育，并進(jìn)行其他咨詢活動(dòng)，對(duì)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者的教育也是必需的，要克服對(duì)COPD的悲觀態(tài)度，并進(jìn)行積極的治療。

綜上所述，自我管理模式是傳統(tǒng)醫(yī)療模式的有益補(bǔ)充，穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施自我管理模式能幫助患者拓展知識(shí)面，激發(fā)患者信念及促進(jìn)患者行為的改變，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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