黃冬紅 楊丹華 陳 英

浙江省中醫(yī)院骨科，浙江 杭州 310002

Pilon骨折占下肢骨折的比例不到1%，屬于一種嚴(yán)重的骨折類型，受傷往往由高能量損傷引起，會(huì)對患者預(yù)后功能造成嚴(yán)重的影響[1-2]。Pilon骨折多指踝關(guān)節(jié)中立位縱向由于某種暴力導(dǎo)致的壓縮性骨折，其臨床特征是踝關(guān)節(jié)干骺端出現(xiàn)不同程度的壓縮和粉碎性骨折，如果治療不當(dāng)可能造成切口感染、骨折不易愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[3-4]。腫脹可能在Pilon骨折后持續(xù)1～2周，血液和水腫液共同作用從而可能形成纖維瘢痕，肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生纖維化，從而造成肢體功能受限，長時(shí)間的腫脹可能造成骨折患者殘疾[5-6]。本研究通過對浙江省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）Pilon骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，擬探討中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在Pilon骨折中的應(yīng)用效果情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2012年4月～2014年5月收治的Pilon骨折患者100例臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)護(hù)理措施不同進(jìn)行分組，基礎(chǔ)護(hù)理組50例。兩組性別、年齡、受傷原因、Ruedi-Allgower臨床分型、受傷至入院時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

基礎(chǔ)護(hù)理組：給予20%濃度甘露醇250 mL于30 min內(nèi)靜脈滴注，每日1次，連用3 d。加強(qiáng)靜脈穿刺護(hù)理和輸液管的固定，觀察患者的疼痛、腫脹變化等并做好詳細(xì)的記錄，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和預(yù)后功能恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組：在基礎(chǔ)護(hù)理組的基礎(chǔ)上再加冰袋冷敷聯(lián)合中藥桃紅四物湯熏蒸治療，其中桃紅四物湯方中有桃仁、紅花、川芎各10 g，赤芍15 g，熟地30 g，當(dāng)歸和元胡各20 g，通過煎藥機(jī)煎成250 mL藥液，護(hù)理人員將煎藥盆放置在中藥熏蒸儀內(nèi)，每次熏蒸40 min，而后進(jìn)行向心性淋巴回流按摩，逐一力度均勻。每日2次，連用5 d。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腫脹度和疼痛程度 觀察兩組患者護(hù)理后1、5 d腫脹度和疼痛程度評分情況。腫脹度評級：1度：患者肢體皮膚緊張度正常，但是仍然有皮膚紋理存在；2度：患者肢體皮膚緊張度正常，皮膚紋理消失，皮溫稍高，但是沒有張力性水皰；3度：患者肢體皮膚緊張發(fā)亮，皮膚紋理消失，皮膚溫度明顯升高，有張力性水皰出現(xiàn)。疼痛程度評分標(biāo)準(zhǔn)，參照視覺模擬評分標(biāo)準(zhǔn)，畫一條10 cm長度的直線，每個(gè)1 cm刻度代表1分，分別對刻度標(biāo)記，0分：表示無痛，1～3分：表示輕度疼痛；4～6 分：表示中度疼痛；7～9 分：表示重度疼痛；10 分：表示劇烈疼痛。

1.3.2 不良反應(yīng) 觀察兩組不良反應(yīng)情況，主要包括局部刺激、靜脈炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料通過百分構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理后1 d腫脹度和疼痛程度評分比較

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組護(hù)理后1 d腫脹度1、2、3度和疼痛程度評分均優(yōu)于基礎(chǔ)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護(hù)理后1 d腫脹度和疼痛程度評分比較

2.2 兩組護(hù)理后5 d腫脹度和疼痛程度評分比較

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組護(hù)理后5 d腫脹度1、2、3度和疼痛程度評分均優(yōu)于基礎(chǔ)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組局部刺激、靜脈炎發(fā)生率均低于基礎(chǔ)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表3 兩組護(hù)理后5 d腫脹度和疼痛程度評分比較

表4 兩組不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

骨折是患者骨骼由于暴力、肌肉牽拉和疲勞損傷之后引起的，促使骨小梁的連續(xù)性和完整性造成破壞[7-8]。中醫(yī)認(rèn)為，骨折腫脹是筋脈受損，無運(yùn)行血?dú)猓谎?jīng)，溢于脈外，同時(shí)血脈瘀滯，氣機(jī)受阻，血道不通，氣血兩敗，津液停滯從而發(fā)生外滲，停聚在肌膚腠理，從而發(fā)生肢體腫脹[9-10]。腫脹屬于“水腫”“瘀血”范疇，主要病理變化為氣滯血瘀。西醫(yī)認(rèn)為骨折后骨髓、骨膜和周圍軟組織的毛細(xì)血管發(fā)生破裂和出血，血液和組織液在周圍積聚，造成靜脈、淋巴管瘀滯，形成體液回流障礙，內(nèi)液外滲，造成組織間隙滲液增多，肢體形成腫脹，組織間的滲液對局部組織造成壓迫，形成軟組織的缺血、壞死，壞死的細(xì)胞會(huì)釋放一系列化學(xué)產(chǎn)物，誘發(fā)局部毛細(xì)血管的增生和擴(kuò)張，血漿滲出，炎癥細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致骨折肢體發(fā)生進(jìn)一步腫脹，腫脹嚴(yán)重會(huì)造成肢體供血障礙，甚至發(fā)生肢體壞死，危及生命安全[11-12]。

Pilon骨折發(fā)生后機(jī)體進(jìn)入自我保護(hù)性反應(yīng)狀態(tài)，釋放多種炎性因子，如組胺、前列腺素E、緩激肽和5-羥色胺等，炎性因子會(huì)刺激神經(jīng)誘發(fā)疼痛，導(dǎo)致靜脈和淋巴管瘀滯，造成回流障礙，血管壁發(fā)生擴(kuò)張，通透性增加，水分、電解質(zhì)和血漿蛋白深入組織間隙，單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等由血管滲出，進(jìn)入組織間隙，從而誘發(fā)腫脹的發(fā)生[13-14]。骨折部位腫脹高峰期往往發(fā)生在受傷后24～72 h，如果不能及時(shí)處理，會(huì)造成病情進(jìn)一步惡化，導(dǎo)致肢端血液循環(huán)障礙和骨折斷端發(fā)生移位，嚴(yán)重的肢體腫脹還會(huì)誘發(fā)骨筋膜綜合征，促使肢體發(fā)生壞死，從而影響預(yù)后康復(fù)效果[15-16]。因此有效地消除腫脹，降低血液的滲出和壞死細(xì)胞釋放的化學(xué)物質(zhì)，提高局部組織的修復(fù)效率，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，是減少Pilon骨折早期腫脹的關(guān)鍵所在[17-18]。

本研究通過分析我院骨科收治的Pilon骨折患者100例臨床資料，依據(jù)護(hù)理措施不同進(jìn)行分組，基礎(chǔ)護(hù)理組50例和中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組50例，其中基礎(chǔ)護(hù)理主要針對腫脹患者給予20%甘露醇注射液及相應(yīng)的護(hù)理措施，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組則給予20%甘露醇注射液的基礎(chǔ)上再加冰袋冷敷聯(lián)合中藥桃紅四物湯治療護(hù)理[19-20]。

中藥熏蒸是利用中藥方劑煎湯，趁熱在患部進(jìn)行熏蒸，直接作用于腫脹部位，溫?zé)崴幰嚎梢源偈姑[敞開，藥物滲入肌膚，進(jìn)而起到活血化瘀和消腫止痛的效果。桃紅四物湯包含桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、熟地、赤芍、元胡等，諸藥合用可以活血化瘀、養(yǎng)血滋陰，調(diào)暢氣機(jī)。當(dāng)歸可以緩解疼痛、腫脹，熟地中含有甘露醇和維生素A，可以提高當(dāng)歸養(yǎng)血活血的效果，川芎中有豐富的維生素E，可以治血祛風(fēng)。

通過比較結(jié)果表明，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理組Pilon骨折早期腫脹患者護(hù)理后1、5 d腫脹度和疼痛程度評分均優(yōu)于基礎(chǔ)護(hù)理組，提示中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能提高毛細(xì)血管和淋巴管通透性，促進(jìn)淋巴回流，降低水腫液膠體滲透壓，從而有效地消除組織水腫狀態(tài)。冰袋冷敷可以有效地刺激局部降溫，收縮毛細(xì)血管，降低組織代謝水平和毛細(xì)血管通透性，從而降低神經(jīng)末梢的敏感性，緩解疼痛和組織細(xì)胞炎性因子浸潤帶來的損害，滲血減少，緩解局部組織內(nèi)的張力，達(dá)到消腫的效果。桃紅四物湯是骨折的基本方劑，通過桃紅四物湯進(jìn)行熏蒸促進(jìn)血液循環(huán)，幫助建立新的微循環(huán)系統(tǒng)，明顯改善骨折端疼痛、腫脹的臨床癥狀。上述中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施提高了骨折早期腫脹的癥狀改善效率，在一定程度上降低了局部刺激、靜脈炎等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在Pilon骨折早期腫脹中的應(yīng)用可以明顯改善腫脹和疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，利于手術(shù)治療和預(yù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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