徐曉蕓 潘金波

浙江省杭州市第三人民醫(yī)院急診科，浙江 杭州 310009

鮑曼不動桿菌雖然屬于條件致病菌，但是近年來中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測網數據顯示其已經逐步成為我國院內感染的主要病原菌之一，僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌[1]。其中，重癥監(jiān)護病房（ICU）是一個具有高感染率的地方，該病區(qū)患者一般病情都比較嚴重，免疫力又低，廣譜抗菌藥物的長期應用以及創(chuàng)傷性器械的使用等高風險因素導致人體各部位鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染[2-3]。ICU病原菌的分布及耐藥菌的監(jiān)測是醫(yī)院感染控制的重要手段之一[4]。因此，本文回顧性調查分析了浙江省杭州市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU 2012年1月～2013年12月臨床感染性標本中所分離的749株鮑曼不動桿菌，現將其耐藥情況以及藥敏結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 菌株來源

選擇3768株病原菌，均由我院ICU 2012年1月～2013年12月臨床送檢的各類標本中分離所得，按同一患者相同部位的重復菌株不予統(tǒng)計原則，統(tǒng)計鮑曼不動桿菌共計749株。

1.2 菌株培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗方法

以《全國臨床檢驗操作規(guī)程》為參照[5]，鮑曼不動桿菌分離培養(yǎng)嚴格按此參照進行；分離出的細菌經全自動鑒定儀（法國生物梅里埃公司生產的VITEK232型）鑒定到種，藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，試驗操作及結果判斷按國際臨床實驗室標準物委員會（NCCLS）制訂的標準操作。結果判定按照NCCLS推薦的方案及標準，以敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）記錄報告結果。

1.3 質控菌株

銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希菌ATCC 25922由國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心提供作為質控菌株。

1.4 培養(yǎng)基與藥敏紙片

采用K-B法，培養(yǎng)基為M-H藥敏瓊脂，抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產品。

2 結果

2.1 菌種分布中鮑曼不動桿菌的比例

我院ICU 2012年1月～2013年12月期間臨床分離3768株病原菌，其中鮑曼不動桿菌749株（19.9%），且呈逐年升高之勢，2012年占 18.4%（328/1782），2013 年占 21.2%（421/1986）。

2.2 臨床標本中鮑曼不動桿菌的分布

鮑曼不動桿菌在我院ICU臨床各類標本的痰液標本中分離率最高，占88.12%；血液標本（包括導管血）為第2位，占4.01%；分泌物和膿液標本為第3位，占2.27%。見表1。

表1 鮑曼不動桿菌在臨床標本中的分布

2.3 鮑曼不動桿菌的敏感率及耐藥率

我院2012～2013年ICU鮑曼不動桿菌對15種常用抗菌藥物耐藥情況，見表2。

表2 2012～2013年749株鮑曼不動桿菌對15種常用抗菌藥物藥敏情況[n（%）]

3 討論

鮑曼不動桿菌為條件致病菌，屬于非發(fā)酵菌屬，所以對生長環(huán)境的要求相對較低，是人體正常菌群的組成部分，醫(yī)院環(huán)境及自然環(huán)境中可廣泛存在[6]。ICU是一個具有高感染率的地方，該病區(qū)患者一般病情都比較嚴重，免疫力又低、廣譜抗菌藥物的長期應用以及創(chuàng)傷性器械的使用等高風險因素導致人體各部位鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染[7]。同時，鮑曼不動桿菌具有廣泛耐藥、多重耐藥，是我國院內感染最重要的病原菌之一，全耐藥鮑曼不動桿菌已呈世界性流行，此類桿菌還具有強大的克隆傳播和獲得耐藥性的能力[8]。因此，我院自2008年起為加強多重耐藥細菌的監(jiān)測和感染防范，對多重耐藥的鮑曼不動桿菌開展目標性監(jiān)測。本研究結果顯示：鮑曼不動桿菌的分離率近年來在我院ICU呈逐年升高的趨勢，2013年達到21.2%，高于國內外文獻報道的平均水平[9-15]，且由表2可見，我院ICU鮑曼不動桿菌具有超高耐藥性，對15種常用抗菌藥物的耐藥率非常高，特別對氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、替卡西林/棒酸、環(huán)丙沙星、替卡西林、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、復方新諾明，可能與此地區(qū)廣譜抗菌素的臨床廣泛應用密切相關。本組菌株基本上都屬于MDR，除多黏菌素外，竟然出現對其他所有測試藥物均耐藥的泛耐藥菌株，對于以亞胺培南和美羅培南為代表的碳青霉烯類藥物，鮑曼不動桿菌的耐藥率在2013年已經超過了90%以上，明顯高于其他報道的國內其他地區(qū)[16-17]。除了已知道的能產生質?；蛉旧w介導的碳青霉烯酶 （主要是OXA-28like、D 型 β-內酰胺酶、OXA-23like或 OXA-24like）、青霉素結合蛋白位點的修飾、金屬酶（B型β-內酰胺酶）、外排泵機制、外膜孔蛋白的修飾或缺失等外，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥機制還尚未完全明確，在同一株高耐藥表達的菌株中，可能有2種以上的耐藥機制出現。這很有可能就是因為臨床上大量使用碳青霉烯類抗菌藥物所引起[18]。此外，雖然多黏菌素對鮑曼不動桿菌保持非常好的敏感性，因其未在國內上市，所以臨床意義不大[19]。目前研究認為舒巴坦對于鮑曼不動桿菌有著非常好的抗菌活性，但是本組氨芐西林/舒巴坦的耐藥率在2013年達到90.0%以上，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率則在50%以上，甚至有逐年上升之勢，有明顯高于國內相關報道[20-22]。氨基糖苷類抗生素對鮑曼不動桿菌的抗菌活性比較好，妥布霉素、丁胺卡那霉素的耐藥率也基本維持在50%左右的水平，與國內報道[23-24]相仿，但是此類藥物仍然受到了使用的限制，因為其具有較明顯的腎毒性。

本研究通過對多重耐藥的鮑曼不動桿菌開展目標性監(jiān)測，分析其分離率逐年升高的原因，總結如下：①鮑曼不動桿菌感染常見于危重患者，其感染危險因素包括：長時間住院、接受機械通氣、入住監(jiān)護室、抗菌藥物暴露、侵入性操作以及嚴重基礎疾病等[25]。患者長期住院后，長期大量的廣譜抗菌藥物使用，體內的微生態(tài)平衡受到了破壞，體內的正常菌群生長受到抑制，可以導致定植的耐藥鮑曼不動桿菌快速生長繁殖，從而引起醫(yī)院感染的發(fā)生。此外，糖皮質激素等免疫抑制劑的使用，抑制人體正常的免疫反應造成免疫缺陷狀態(tài)，防御力減弱，導致機體的免疫功能低下，減低了機體對抗感染的屏障功能，為各種來源的病原微生物創(chuàng)造了感染的機會。目前ICU侵入性診療操作廣泛應用，如氣管插管、深靜脈置管、臨時血液透析導管、有創(chuàng)動脈監(jiān)測導管、PICCO導管、肺動脈漂浮導管、胃管、留置尿管等常規(guī)等操作，其破壞了機體完整的機械屏障功能，是造成鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染的重要因素，由于氣管插管可以使患者呼吸道黏膜屏障受到破壞，氣道黏膜的纖毛運動功能減弱，呼吸道的分泌物難以有效、及時清除，阻塞氣管管腔，導致細菌從患者體外進入體內或為正常菌群的定植、移位創(chuàng)造了條件，增加了醫(yī)院感染的發(fā)生率。此外，有創(chuàng)操作所使用的一次性生物材料容易引起病原微生物的黏附，使病原微生物以非常精細的方式互相粘連形成膜狀物，包在生物膜的細菌對抗菌藥物的敏感性顯著下降，甚至處于當機體抵抗力下降時，再次繁殖致病，這也是感染遷延難愈的原因[26]。而我院ICU以老年患者為主造成，患者往往同時具有多項感染危險因素，所以導致我院鮑曼不動桿菌的分離率及感染率居高不下。②鮑曼不動桿菌生長要求很低，極易生長繁殖，20～30℃環(huán)境下生長良好，有些菌株在2℃或者42℃條件下也能生長。同時，鮑曼不動桿菌對營養(yǎng)要求也不高，在普通培養(yǎng)基上生長良好，故廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，且耐受肥皂，導致其成為醫(yī)務人員手上最常見分離到的革蘭陰性菌。所以，ICU環(huán)境的污染及醫(yī)務人員的手衛(wèi)生問題是院內鮑曼不動桿菌增多的主要原因之一[27]。③我院ICU臨床分離鮑曼不動桿菌標本中痰液標本分離率最高，占88.12%，由于鮑曼不動桿菌大量分布于呼吸機管路進出口、濕化罐等處，其隨著氣流、污染的氣溶膠、冷凝液的反流而進入氣道，從而在患者的呼吸道定植。

鮑曼不動桿菌傳播途徑主要為接觸傳播，醫(yī)院感染大多為外源性醫(yī)院感染；耐藥鮑曼不動桿菌的產生是抗菌藥物選擇壓力的結果。因此，采取綜合性的防控措施，包括嚴格實施隔離措施、規(guī)范手衛(wèi)生、加強醫(yī)療環(huán)境的管理，可以有效控制鮑曼不動桿菌等的進一步擴散[28]。目前筆者采取的對策如下：①輔助抗菌藥物臨床管理，延緩和減少耐藥鮑曼不動桿菌的產生。由于抗菌藥物的廣泛使用，鮑曼不動桿菌的耐藥性明顯增加。護理人員每天登記鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染高?；颊叩目股厥褂们闆r，及時反饋臨床，通過與微生物實驗人員、感染防控人員和感染病專家合作，對其發(fā)展趨勢進行干預。②嚴格遵守無菌操作和感染控制規(guī)范。醫(yī)護人員應當嚴格遵守無菌操作技術規(guī)程，對于低年資的醫(yī)護人員進行定期的無菌操作技術考核。特別是實施中心靜脈置管操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。目前，筆者為減少導管相關性的血流感染，對每次中心靜脈置管操作過程進行詳細記錄，內容包括：穿刺者、穿刺時間、穿刺部位、消毒劑的選擇、中心靜脈導管的選擇、穿刺的進針次數、總的穿刺操作時間等。③阻斷鮑曼不動桿菌的傳播途徑，包括：加強環(huán)境清潔、嚴格實施接觸隔離制度以及消毒手衛(wèi)生的強化。鮑曼不動桿菌最常見的傳播機制是接觸傳播，對實習生、新同志，尤其應該對護工人員行入科時院感知識培訓，加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識。同時張貼相關標志和提醒、設置便利的手衛(wèi)生設施和相關物品。目前尚無標準化方法監(jiān)測手衛(wèi)生的依從性。我院采用定期統(tǒng)計手消毒液的使用量、院感科隨機檢查手衛(wèi)生依從性等方法監(jiān)測。臨床一旦發(fā)現多重耐藥鮑曼不動桿菌感染或定植患者，立即嚴格實施隔離措施。有條件時給予單間安置，若條件不允許，患者實行床旁隔離，并與其他感染相同致病菌株的患者同室安置或同區(qū)域安置，并在顯著位置懸掛隔離標志；盡量減少患者與不必要人員接觸機會，接觸患者的醫(yī)務人員或其他人員均需佩戴口罩，必要時可以穿隔離衣，接觸患者前后均需洗手，儀器設備用后嚴格清潔，消毒/滅菌；醫(yī)療廢物使用防滲漏密閉容器運送；物體表面使用消毒液浸濕抹布擦拭；終末床單位清潔消毒；標本運送使用密閉容器。有效的環(huán)境與設備清潔/消毒有助于減少鮑曼不動桿菌的傳播風險。對病歷、聽診器、輸液架、床邊護欄、床頭柜等所有物體表面用含氯消毒液每天擦拭2次；對病房空氣進行消毒，4 h/次，循環(huán)風空氣消毒機每月清潔過濾網1次。

總之，鮑曼不動桿菌已成為21世紀臨床重要致病菌，唯有加強防控措施，嚴格執(zhí)行隔離制度和醫(yī)院消毒等，合理使用抗菌藥物，提高對鮑曼不動桿菌暴發(fā)流行及感染的認識，盡可能減少耐藥現象的出現?？刂坪媚退幹甑膫鞑?，加強環(huán)境監(jiān)測，強化醫(yī)護人員無菌觀念，密切監(jiān)測耐藥菌株的變遷及發(fā)展，才有可能遏制其耐藥性和感染流行的快速增長。

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