翟愛華 張 白 王 琦

濟(jì)南市第五人民醫(yī)院藥劑科，山東 濟(jì)南 250022

藥品具有雙重性，既可“治”病也可“致”病，既有治療作用也有不良反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)（ADR）是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)[1]。為了解濟(jì)南市第五人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ADR發(fā)生的特點(diǎn)和規(guī)律，探討ADR發(fā)生機(jī)制，預(yù)防和減少ADR的發(fā)生，保證患者用藥安全，現(xiàn)對我院2013年上報(bào)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)的ADR患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)檢索我院2013年1～12月上報(bào)的ADR患者205例，對患者的年齡及性別、涉及藥品、給藥途徑、ADR累及器官或系統(tǒng)等情況采用Excel和手工篩選方式進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生ADR的患者性別與年齡分布

205例ADR報(bào)告中，男51例（24.88%），女154例（75.12%）；年齡最小2個月，最大92歲。發(fā)生ADR患者年齡與性別分布見表1。

2.2 引起ADR的給藥途徑分布

205例ADR報(bào)告中，引起ADR的主要給藥途徑為靜脈給藥，共188例（91.71%）；其次為口服給藥11例（5.36%）。引起ADR的該藥途徑分布見表2。

表1 發(fā)生藥品不良反應(yīng)患者的年齡與性別分布（例）

表2 引起藥品不良反應(yīng)的給藥途徑分布

2.3 ADR涉及的藥品種類分布

引起ADR的可疑藥物按照其藥理作用進(jìn)行分類，總共包含12類、65個品種，其中，抗感染藥物包括13個品種，居首位（20.00%）；抗感染藥物同時(shí)居ADR上報(bào)例數(shù)首位，共計(jì)80例（39.02%）。各類藥物品種數(shù)及ADR上報(bào)例數(shù)統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 藥品不良反應(yīng)涉及藥物品種數(shù)及上報(bào)例數(shù)

2.4 ADR涉及藥品分布

ADR發(fā)生例數(shù)以大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素最多，涉及藥品排序前10位分布情況見表4。

2.5 ADR累及器官或系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)

我院上報(bào)的205例ADR中，所累及系統(tǒng)共10類，以皮膚及附件損害最多見，共57例，占27.81%。見表5。

2.6 ADR類別分布

205例ADR中，按照嚴(yán)重程度分為一般和嚴(yán)重兩類，其中“已知一般”的類型最多，共162例，占79.02%。見表6。

表4 藥品不良反應(yīng)涉及藥品排序情況

表5 藥品不良反應(yīng)累及器官或系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)

表6 藥品不良反應(yīng)類別分布

2.7 ADR上報(bào)人群的職業(yè)分布

205例ADR中，上報(bào)人群的職業(yè)共有三類，其中主要是醫(yī)師，占86.83%。見表7。

表7 藥品不良反應(yīng)上報(bào)人群的職業(yè)分布

3 討論

3.1 ADR與患者年齡、性別的關(guān)系

在我院上報(bào)的205例ADR病例中，女性154例（75.12%），明顯高于男性患者，與有關(guān)報(bào)道相一致[2-3]。ADR與性別的相關(guān)性迄今為止沒有明確的解釋。女性一般體重較男性輕，肌肉較男性少，用藥量相同時(shí)作用強(qiáng)度可能與男性有差異，這可能是產(chǎn)生差異的基礎(chǔ)。ADR在任何年齡段都可發(fā)生，但發(fā)生的比率、嚴(yán)重程度并不相同，從結(jié)果表1可以看出60歲及以上老年人發(fā)生ADR的比例最高，共88例，占42.93%。分析原因?yàn)椋孩偎巹訉W(xué)：老年人代謝功能降低，肝、腎和腸胃等器官和（或）系統(tǒng)功能衰退，藥物容易在體內(nèi)蓄積而發(fā)生ADR[4]；老年人肌肉萎縮，全身含水量減少，脂肪組織中藥物濃度升高[5]；老年人血漿蛋白含量降低，結(jié)合藥物減少，游離型藥物在血漿和組織中濃度增加使不良反應(yīng)發(fā)生率增加[6]。②藥效學(xué)改變：衰老導(dǎo)致許多系統(tǒng)對某些藥物的敏感性增加，引起不良反應(yīng)的增加，尤以神經(jīng)系統(tǒng)為最。③聯(lián)合用藥：老年人常同時(shí)罹患多種疾病，接受多種藥物治療。據(jù)報(bào)道，50%以上的老年患者同時(shí)服用4～6種藥物，現(xiàn)已確認(rèn)老年人ADR的發(fā)生率與用藥品種呈正相關(guān)[7]。④老年人記憶力差，用藥依從性差。以上提示對于老年人用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，在盡量減少用藥品種的基礎(chǔ)上做到合理的聯(lián)合用藥，并注意調(diào)整劑量，同時(shí)對老年患者應(yīng)做好用藥監(jiān)護(hù)。

3.2 ADR與給藥途徑的關(guān)系

由結(jié)果表2可見，在205例ADR患者中，由靜脈滴注所致ADR最多，為188例，占91.71%。由此可知靜脈滴注是引起ADR的最主要途徑，這與以往報(bào)道相符[8]。出現(xiàn)這種情況的原因?yàn)椋孩傥以篈DR報(bào)告多來源于住院患者，靜脈給藥是目前我國臨床最廣泛的給藥途徑，80%以上的住院患者接受輸液治療。②靜脈給藥藥物直接進(jìn)入血液，沒有吸收過程，作用迅速強(qiáng)烈，血藥濃度較高，對機(jī)體刺激較大，而且藥物的滲透壓、pH、微粒、內(nèi)毒素等都很容易引發(fā)不良反應(yīng)[9]。③溶媒選擇不當(dāng)可引起ADR。溶媒選擇的合理性對藥物的穩(wěn)定性具有十分重要的作用，溶媒種類很多，各自具備不同的特點(diǎn)?！吨袊幍洹芬?guī)定葡萄糖注射液的 pH為3.2～5.5，0.9%氯化鈉注射液的 pH為 4.5～7.0。pH對藥物穩(wěn)定性影響極大，pH改變可影響溶解度、穩(wěn)定性及藥效。有報(bào)道指出，pH相差一個單位，[H＋]相差10倍[10]。因此，應(yīng)根據(jù)藥物的理化性質(zhì)來選擇合適的溶媒以避免沉淀、變質(zhì)和不溶性微粒的產(chǎn)生。需要注意的是，有些藥物的包裝中配有專用溶劑，對于這些藥物中配備的專用溶劑不可隨便丟棄，或擅自用其他溶劑替代；有些注射用無菌粉末說明書規(guī)定的初始溶媒與輸液用的溶媒并不一致。④溶媒用量的多少可影響藥物的濃度引起ADR。溶媒量過大會使藥物濃度降低，降低藥效，同時(shí)輸注時(shí)間延長，不穩(wěn)定因素增加，不良反應(yīng)發(fā)生概率增大；溶媒量過小，藥物不能全部溶解而產(chǎn)生渾濁或生成沉淀，藥物濃度過大產(chǎn)生局部刺激引起不良反應(yīng)。⑤靜脈滴速過快是誘發(fā)注射劑ADR的因素之一[11]。滴注速度過快可使循環(huán)血量急劇增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭和肺水腫，特別是小兒、老年、胸部外傷、心力衰竭的患者更易發(fā)生，可成為致命的嚴(yán)重反應(yīng)。輸注速度過快，還可導(dǎo)致藥物的血藥濃度升高過快，超出安全范圍產(chǎn)生毒性作用，特別是一些治療指數(shù)窄、毒性作用大的藥物及中藥注射劑[12]。因此，在用藥時(shí)應(yīng)遵循能口服不肌注、能肌注不輸液的原則，根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度，患者的年齡、體質(zhì)以及藥物的藥代藥動學(xué)特點(diǎn)選擇合理的給藥途徑。

3.3 涉及藥品種類

由結(jié)果表3可見，在205例ADR患者中，共涉及藥物65種，其中以抗感染藥物上報(bào)例數(shù)最多，共80例，占39.02%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]基本一致，說明抗菌藥物ADR發(fā)生率居于所有藥物的首位[15]。ADR發(fā)生率與藥物使用頻率密切相關(guān)，而抗感染藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的一類藥物，幾乎涉及臨床所有科室，并且無指征用藥、選用藥物級別過高、用藥療程過長、聯(lián)合用藥過多等不合理用藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重，這也導(dǎo)致了不良反應(yīng)發(fā)生的增多。

由結(jié)果表4可見，引起ADR的抗感染藥物中大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素最多，共42例，占20.49%。符穎等[16]研究也證明大環(huán)內(nèi)酯類藥物易引起不良反應(yīng)。阿奇霉素是一種新型的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，口服后吸收迅速、生物利用度高、體內(nèi)分布廣泛、細(xì)胞內(nèi)游離濃度高、血消除半衰期長（35～48 h），具有抗菌、破胞和免疫調(diào)節(jié)的作用，可用于多種感染。阿奇霉素不需做皮試，故在臨床使用較廣。針對阿奇霉素在臨床中的廣泛濫用現(xiàn)象，在紐約召開的第20屆美國急診醫(yī)學(xué)會（AAEM）年會上，不止一位專家呼吁停止將大環(huán)內(nèi)酯類的阿奇霉素用于各種常見感染的治療。國外研究顯示，與阿莫西林相比，阿奇霉素用藥5 d內(nèi)，患者死亡和心律失常風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[17]。我院上報(bào)阿奇霉素引起的不良反應(yīng)多表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)、靜脈刺激等，沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。有研究認(rèn)為，阿奇霉素靜脈給藥更易引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，而口服給藥不良反應(yīng)發(fā)生率較低[18]。提示在制訂給藥方案時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照阿奇霉素的抗菌譜及適應(yīng)證用藥，盡可能采用口服給藥，靜脈給藥時(shí)控制藥液的終濃度和滴注速度，一般終濃度不超過2.0 mg/mL；當(dāng)濃度為1.0 mg/mL時(shí)，滴注時(shí)間為3 h，當(dāng)濃度為2.0 mg/mL時(shí)，滴注時(shí)間為1 h。對于首次靜脈給藥的患者，在開始輸注時(shí)應(yīng)緩慢滴注并注意密切觀察，如無異?？筛臑檎５嗡?。

3.4 ADR累及器官及臨床表現(xiàn)

由結(jié)果表5可見，205例ADR累及器官或系統(tǒng)以皮膚及附件損害最多，共57例，占27.81%，主要表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)所致的皮疹、瘙癢、蕁麻疹等；其次是消化系統(tǒng)癥狀，共45例，占21.95%，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛，這與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[19-23]。究其原因可能是皮膚性狀改變較直觀，易于觀察；消化系統(tǒng)反應(yīng)患者較易感覺，不需相關(guān)檢驗(yàn)即可判斷。ADR所累及的皮膚及附件損害和消化系統(tǒng)反應(yīng)癥狀均比較輕，一般不需特殊處理停藥后可自行緩解。

3.5 ADR的上報(bào)人群職業(yè)

在我國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是ADR發(fā)生的主要場所，也是ADR報(bào)告的最主要來源，自愿呈報(bào)是我國目前采取的主要監(jiān)測方法。由結(jié)果表7可見，205例ADR病例中由醫(yī)師上報(bào)的最多，占86.83%，由護(hù)士上報(bào)的最少，僅占0.49%。事實(shí)上，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、落實(shí)各項(xiàng)治療計(jì)劃，是藥物治療的主要實(shí)施者，更易發(fā)現(xiàn)ADR。因此，在護(hù)理人員中開展ADR培訓(xùn)十分必要。護(hù)理人員應(yīng)了解所使用藥品的作用與不良反應(yīng)，判斷所用藥與患者的病情是否相符并經(jīng)常深入病房，觀察了解患者的生命體征、皮膚及黏膜等變化，注意偶發(fā)反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，必要時(shí)采取停用和其他緊急處理措施，認(rèn)真填寫《藥品不良反應(yīng)/事件》報(bào)告表，減少漏報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。

綜上所述，ADR的發(fā)生在患者的年齡、藥品種類、給藥方式和累及器官及臨床表現(xiàn)方面具有一定的規(guī)律性，醫(yī)師在用藥前應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問患者既往用藥史、過敏史，嚴(yán)格按照藥品的適應(yīng)證選用藥物，注意用法用量，盡量減少聯(lián)合用藥和靜脈給藥；護(hù)士在給藥過程中應(yīng)注意觀察患者情況，控制靜脈給藥速度，一旦發(fā)生不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處置；臨床藥師應(yīng)做好用藥監(jiān)護(hù)，特別關(guān)注老人、小兒及肝腎功能不全的特殊患者，同時(shí)應(yīng)做好ADR監(jiān)測的宣傳和培訓(xùn)?？傊珹DR監(jiān)測工作開展情況是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和人員素質(zhì)狀況的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[24]，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視ADR監(jiān)測和報(bào)告工作，提高合理用藥水平，盡量減少ADR的發(fā)生。

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