梅耀玲 陳君茂 胡珊姍 程欣

1大冶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北大冶435100

2武穴市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北黃岡435400

3武漢大學中南醫(yī)院婦瘤科，武漢430071

4咸寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北咸寧437000

陰式廣泛性宮頸切除術(shù)在宮頸癌患者中的應(yīng)用效果

梅耀玲1陳君茂2#胡珊姍3程欣4

1大冶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北大冶435100

2武穴市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北黃岡435400

3武漢大學中南醫(yī)院婦瘤科，武漢430071

4咸寧市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北咸寧437000

目的探討陰式廣泛性宮頸切除術(shù)（vaginal radical trachelectomy，VRT）對宮頸癌患者復(fù)發(fā)和生育的影響。方法回顧性分析208例早期宮頸癌患者資料，有195例患者成功接受VRT手術(shù)，且均保留了生育功能；記錄195例患者的手術(shù)指標、復(fù)發(fā)情況和生育情況，并進行隨訪。結(jié)果手術(shù)平均時間為（179.56±37.17）min，術(shù)中出血量為（325.79±127.54）m l，術(shù)中切除淋巴結(jié)的數(shù)目為（24.47±9.83）枚，切除宮頸的長度為（2.63± 0.68）cm；出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥者有4例，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥者8例；術(shù)后總復(fù)發(fā)率為12.31%（24/195），復(fù)發(fā)部位以宮旁最多見（66.67%，16/24）；171例鱗癌患者中共有12例（7.02%）復(fù)發(fā)，16例腺癌患者和8例腺鱗癌患者中共有12例（50.00%）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腫瘤＞2 cm的32例患者中有13例（40.63%）復(fù)發(fā)，腫瘤≤2 cm的163例患者中有11例（6.75%）復(fù)發(fā)，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；141例患者具有妊娠的意愿，其中有55例生育，生育率為39.01%；腫瘤直徑≤2 cm的患者與＞2cm的患者之間的生育率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論VRT在保留患者的生育功能方面是比較成熟的，腫瘤直徑大于2 cm是患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

陰式廣泛性宮頸切除術(shù)；生育；妊娠；復(fù)發(fā)；宮頸癌

Oncol Prog,2015,13(3)

VRT治療宮頸癌的效果等同于傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)，但在保留子宮體及患者的生育功能方面要優(yōu)于傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)，臨床上有一部分宮頸癌患者在進行VRT后可成功妊娠和分娩[1-2]。因此，對于需要保留生育功能的患者，VRT已成為早期宮頸癌患者的一個重要選擇，該術(shù)式已被許多國家的醫(yī)生接受和采用[3-4]。本研究回顧性分析了208例進行VRT的早期宮頸癌患者資料，其中有195例保留了生育功能，其結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2008年3月至2013年4月收治的早期宮頸癌患者208例作為研究對象，所有患者均接受VRT治療，但是由于受到盆腔淋巴結(jié)和宮頸內(nèi)口切緣解剖因素的限制，有13例患者未能進行VRT手術(shù)，最終有195例患者成功接受VRT手術(shù)，且均保留了生育功能。195例入組患者的年齡為22～38歲，平均年齡為（28.54±6.17）歲；其中28例患者有生育史，167例患者尚未生育；根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟的分期標準，Ⅰa1期患者有20例，Ⅰa2期患者有16例，Ⅰb1期患者有159例，所有患者的腫瘤直徑均小于4 cm；根據(jù)病理組織分型，鱗癌患者有171例，腺癌患者有16例，腺鱗癌患者有8例。

1.2 納入和排除標準

納入標準：患者的年齡均小于38歲，且有強烈的保留生育功能的意愿；病理診斷結(jié)果為鱗癌、腺癌或腺鱗癌；臨床分期符合Ⅰa1期、Ⅰa2期和Ⅰb1期；腫瘤直徑小于4 cm；宮頸上口無癌細胞浸潤；無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標準：患者無明確的意愿參加隨訪；有其他器官的重大疾病。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前診斷評估 詳細了解患者的發(fā)病史及生育史，經(jīng)病理確診為鱗癌、腺癌或者腺鱗癌；確認患者的腫瘤分期為Ⅰa1期、Ⅰa2期、Ⅰb1期；進行全身各大器官的檢查，無明顯的重大疾病史；對于腫瘤直徑大于2 cm且小于4 cm的患者要進行1～3個周期的化療（順鉑/紫杉醇方案），將腫瘤的直徑縮小至2 cm以下再進行VRT手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法患者接受全身麻醉，由醫(yī)生通過腹腔鏡進行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，然后送檢病理，如果檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則放棄手術(shù)治療方式，改為同步放化療；對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進行VRT后，需要取患者宮頸內(nèi)口切緣保留側(cè)組織送檢，同時縫合宮頸內(nèi)口、宮頸內(nèi)口斷端和陰道切緣處，使之形成新的“宮頸口”[5]。若病理提示切緣呈陽性或術(shù)后復(fù)發(fā)，則應(yīng)根據(jù)具體情況給予相應(yīng)的輔助治療。

1.3.3 術(shù)后隨訪及相關(guān)妊娠的處理 按照腫瘤的病理類型、腫瘤大小及常見部位記錄患者術(shù)后的復(fù)發(fā)情況及生育情況。由手術(shù)醫(yī)生進行隨訪，隨訪時間為12～72個月。在術(shù)后第1～2年每3個月隨訪1次，第3～5年每6個月隨訪1次，5年后每12個月隨訪1次。隨訪的內(nèi)容包括患者主觀上的不適感，此時醫(yī)生應(yīng)對患者進行盆腔檢查，

并對患者新的“宮頸外口”進行細胞培養(yǎng)篩查，對結(jié)果異常的患者還要進行陰道鏡活檢，詳細記錄所有的相關(guān)信息。對術(shù)后6個月無明顯的腫瘤復(fù)發(fā)跡象的患者，醫(yī)生要鼓勵其妊娠，所有妊娠的患者均要在產(chǎn)前轉(zhuǎn)至高危門診專門護理，對超過12個月還未妊娠的患者應(yīng)尋找不孕的原因并積極地治療。

人類命運共同體昭示的共同體意識，賦予新時代統(tǒng)一戰(zhàn)線以共同體愿景。在人類命運共同體的觀照下，新時代統(tǒng)一戰(zhàn)線應(yīng)打造為利益共同體、價值共同體和責任共同體［12］，并最終發(fā)展為命運共同體。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x-±s）進行表示，采用t檢驗；計數(shù)資料均采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標的統(tǒng)計

手術(shù)平均時間為（179.56±37.17）m in，術(shù)中出血量為（325.79±127.54）m l，術(shù)中切除淋巴結(jié)的數(shù)目為（24.47±9.83）枚，切除宮頸的長度為（2.63± 0.68）cm。

出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥的患者共有4例，均為左側(cè)髂外動脈破裂，隨后進行輸血治療；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者共有8例，其中4例為子宮動脈出血，另外4例為術(shù)后短暫性腸梗阻，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)情況

研究結(jié)果顯示：術(shù)后腫瘤的總復(fù)發(fā)率為12.31%（24/195），復(fù)發(fā)部位以宮旁組織最為多見，占復(fù)發(fā)總數(shù)的66.67%（16/24）；171例鱗癌患者中共有12例（7.02%）復(fù)發(fā)，16例腺癌患者和8例腺鱗癌患者中共有12例（50.00%）復(fù)發(fā)，兩者之間復(fù)發(fā)率的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腫瘤＞2 cm的患者有32例，其中復(fù)發(fā)者有13例，復(fù)發(fā)率為40.63%；腫瘤≤2 cm的患者有163例，其中復(fù)發(fā)者有11例，復(fù)發(fā)率為6.75%（11/163），兩者間復(fù)發(fā)率的差異具有統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 患者術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)情況

2.3 術(shù)后的生育情況

患者的妊娠率（%）=成功妊娠的例數(shù)/嘗試妊娠的例數(shù)×100%；生育率（%）=獲得新生兒的例數(shù)/嘗試妊娠的例數(shù)×100%。統(tǒng)計結(jié)果顯示：統(tǒng)計6年隨訪的結(jié)果，195例接受VRT手術(shù)的患者中，有141例患者具有妊娠的意愿，共有55例成功生育，妊娠率為39.01%。其中，腫瘤直徑≤2 cm的患者生育率為42.48%（48/113），腫瘤直徑＞2 cm的患者生育率為25.00%（7/28），兩組患者的生育率差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.089）。

3 討論

隨著醫(yī)學的不斷進步，快速發(fā)展的宮頸癌診斷技術(shù)使宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷成為可能，同時也為年輕、尚未生育的早期宮頸癌患者保留生育能力提供了可能。因此，對于早期宮頸癌患者的治療，除了要清除腫瘤以達到無復(fù)發(fā)的目的外，還要考慮保留患者的生育能力[6-7]，VRT則具有以上優(yōu)勢。本研究的主要目的是回顧性分析早期宮頸癌患者進行VRT的治療效果及生育結(jié)局，以為臨床研究提供參考。

VRT手術(shù)對于醫(yī)生的技術(shù)要求較高，醫(yī)生經(jīng)驗的積累及學習的時間都較為漫長，因此，開展VRT具有一定的困難。與VRT相比，目前臨床上廣泛應(yīng)用的開腹宮頸廣泛切除微創(chuàng)手術(shù)所需要的器材較少，培訓(xùn)醫(yī)生的時間亦較短，另外，治療效果和可能會引起的并發(fā)癥等情況亦與VRT相似。但是，VRT不需要配備昂貴的手術(shù)器材，手術(shù)費用較低，而且對麻醉和患者心肺功能的要求都比較低，所以對患者和家屬而言，VRT是更經(jīng)濟、微創(chuàng)且治療效果較好、對生育影響較低的治療方

式[8-10]。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后腫瘤的總復(fù)發(fā)率為12.31%，復(fù)發(fā)部位的分布以宮旁組織最多，占66.67%；171例鱗癌患者中共有12例（7.02%）復(fù)發(fā)，16例腺癌患者和8例腺鱗癌患者中共有12例（50.00%）復(fù)發(fā)，兩者之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；腫瘤＞2 cm的32例患者復(fù)發(fā)率為40.63%，腫瘤≤2 cm的 163例患者復(fù)發(fā)率為6.75%，兩者間復(fù)發(fā)率的差異具有統(tǒng)計學意義。由此可見，病理類型、腫塊大小及宮旁組織均與腫瘤的復(fù)發(fā)有一定的關(guān)系，并且腫瘤的大小是影響患者預(yù)后復(fù)發(fā)的最重要的因素。在本研究中，腫瘤直徑＞2 cm是患者復(fù)發(fā)的危險因素。因此，擬對早期患者進行VRT手術(shù)時，對于腫瘤直徑＞2 cm的患者，要慎重考慮，并且要采取輔助放化療的治療方式。

在本研究的195例患者中，僅有141例嘗試妊娠，其他的患者可能因為對疾病的恐懼、離婚等原因均未嘗試妊娠。因此，醫(yī)生應(yīng)注意術(shù)后對患者及其家屬進行心理疏導(dǎo)，并對疾病轉(zhuǎn)歸進行介紹，使患者及其家屬了解早期疾病對生育能力的影響。此外，本研究提示腫瘤大小對成功生育并無影響，考慮原因可能如下：①本研究納入的病例均為早期患者，這部分患者的腫瘤一般較為局限，切除的腫瘤并不大，因而手術(shù)本身對子宮的生理解剖結(jié)構(gòu)影響較小，所以對孕產(chǎn)的影響也較小；②因本研究的病例數(shù)有限，無法對復(fù)發(fā)病例按照腫瘤大小進行亞組分析，所以有可能忽視了復(fù)發(fā)對孕產(chǎn)的影響；③針對術(shù)后需要給予輔助治療的患者，原發(fā)腫瘤大小對生育的影響，需要設(shè)計更為精細的方案予以明確。因此，想要較為客觀地明確腫瘤大小對成功生育的影響，還應(yīng)擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，VRT在保留患者的生育功能方面是比較成熟的。腫瘤直徑大于2 cm是患者術(shù)后復(fù)發(fā)及可能影響生育功能的危險因素。對患者進行預(yù)后性生活相關(guān)知識的普及和心理疏導(dǎo)可能對患者的妊娠和生育有改善。

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Application of vaginal radical trachelectomy in patientsw ith cervicalcancer

MEIYao-ling1CHEN Jun-mao2#HU Shan-shan3CHENG Xin4

1Departmentof Obstetricsand Gynecology,Daye City People's Hospital,Daye 435100,Hubei,China
2Departmentof Obstetricsand Gynecology,Wuxue No.1 People Hospital,Huanggang 435400,Hubei,China
3Departmentof GynecologicalOncology,Zhongnan HospitalofWuhan University,Wuhan 430071,China
4Departmentof Gynecology and Obstetrics,CentralHospitalof Xianning,Xianning 437000,Hubei,China

ObjectiveTo investigate the recurrence rate and fertility outcomes of cervical cancer patients treated w ith vaginal radical trachelectomy(VRT).MethodA retrospective analysis was conducted in 208 cases w ith early stage cervical cancer,in which 195 cases had successful VRT w ith fertility preserved,and were followed up and their surgery parameters,recurrence and fertility outcomes were documented.ResultThe average operative time was (179.56±37.17)min,the bleeding volume was(325.79±127.54)m l,number of resected lymph nodes was(24.47± 9.83),length of resected uterine cervix was(2.63±0.68)cm;intra-operative complications occurred in 4 cases,while 8 cases had postoperative complications;the total recurrence rate was 12.31%(24/195),the site w ith the highest recurrence was parametrium(66.67%,16/24);Twelve(7.02%,)cases in 171 squamous patients experienced recurrence, and there were 12(50.0%,12/24)relapsed cases in 16 adenocarcinoma and 8 adenosquamous carcinoma patients,andthe difference of recurrence rate regarding tumor type was statistically significant(P<0.05).Thirteen patients in 32 cases w ith tumor size>2 cm had recurrence(40.63%),of the 163 cases of patientsw ith tumor≤2 cm,there were 11 recurrence cases(6.75%),which was significantly less(P<0.05);Of the 141 patients who had intention of pregnancy,55(39.01%)became pregnant;No statistically significant difference was observed between patients w ith tumor>2 cm and≤2 cm(P>0.05).ConclusionVRT is a mature surgical modality in respect of preserving fertility of patients,and tumor diameter greater than 2 cm is a risk factor of postoperative recurrence in patients w ith cervical cancer.

VRT;fertility;pregnancy;recurrence;cervical cancer

R737.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.03.23

#通信作者（corresponding author），e-mail：meiyaoling1856@163.com

2014-10-23）