陳博 吳煥文 王文澤 孟云霄 劉彤華

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院病理科，北京 100730

子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的病理特征分析

陳博 吳煥文 王文澤 孟云霄 劉彤華#

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院病理科，北京 100730

目的分析子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的病理特征以明確診斷。方法收集8例子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤患者的臨床及病理資料，行巨檢、鏡檢并采用免疫組化法檢測HMB45、SMA等相關(guān)表型。結(jié)果大部分腫瘤細(xì)胞呈圓形和多角形上皮樣，小部分呈梭形，胞質(zhì)透明至淡嗜酸性，圍繞血管生長，大部分病例的HMB45和SMA呈強(qiáng)陽性。結(jié)論子宮血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤的病理特征較獨特，可據(jù)以診斷或與其他疾病相鑒別。

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤；子宮；病理特征；免疫組化法

Oncol Prog,2015,13(1)

血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤（perivasuclar epithelioid cell tumor，PEComa）是一組少見的、組織學(xué)和免疫表型上有獨特表現(xiàn)的間葉性腫瘤，其概念被Zamboni等[1]于1996年首次提出。PEComa由一種緊鄰血管壁的獨特的細(xì)胞構(gòu)成，而這些細(xì)胞通常表達(dá)黑色素細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的標(biāo)志物[2]。PEComa家族腫瘤包括：血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）、肺透明細(xì)胞“糖”瘤、淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）及組織學(xué)與免疫表型相類似的起源于軟組織與內(nèi)臟的一系列腫瘤[2-3]。血管平滑肌脂肪瘤和淋巴管平滑肌瘤病之外的PEComa相當(dāng)罕見，目前全球僅報道200例左右[2]。其中原發(fā)于女性生殖系統(tǒng)的PEComa更為罕見，至2014年12月，中文文獻(xiàn)的報道不足30例，英文文獻(xiàn)的報道亦不足50例。本文現(xiàn)報道8例子宮PEComa病例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年至2014年本院收治的及外院來

我院會診的子宮PEComa病例8例。該病的確診均由筆者、一位主任醫(yī)師及一位副主任醫(yī)師共同閱片完成?；颊咧形荒挲g為45歲（29～68歲）；均于體檢時發(fā)現(xiàn)該病，其主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長及腹痛；其中月經(jīng)不規(guī)律者5例，腹痛者3例，無明顯自覺癥狀者2例。術(shù)前婦科B超診斷為子宮黏膜下肌瘤者2例，子宮肌瘤者4例，宮頸腫物者1例，右附件區(qū)腫物者1例。8例患者中，3例接受肌瘤剔除術(shù)，其余均接受全子宮切除術(shù)。隨訪時間為8～55個月，其中6例至今未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，2例失訪。

1.2 病理檢查

手術(shù)標(biāo)本均由我院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的病理科醫(yī)生取材，予常規(guī)巨檢。標(biāo)本預(yù)先被切開，經(jīng)4%甲醛充分固定。根據(jù)不同質(zhì)地均勻取材，每個腫物被取出3～5個包埋塊，并且其中至少1個包埋塊能顯示腫物與周圍組織的關(guān)系。然后予石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色。

采用二步法進(jìn)行免疫組化標(biāo)記檢測，平滑肌抗體（SMA）、人黑色素瘤標(biāo)志物（Melan-A）、結(jié)蛋白（Desmin）、人黑色素瘤相關(guān)抗原（HMB45）、波形蛋白（Vimentin）的一抗均購自Dako公司，角蛋白、S-100蛋白的一抗購自徠卡公司，Ki-67的一抗購自中杉金橋公司；所用二抗均購自羅氏公司。

1.3 免疫組化結(jié)果的判定

免疫組化染色以腫瘤細(xì)胞見棕黃色顆粒為陽性，根據(jù)其染色程度及陽性細(xì)胞數(shù)量進(jìn)行評分。

陽性細(xì)胞數(shù)量評分標(biāo)準(zhǔn)為：陰性為0分，陽性細(xì)胞數(shù)＜25%為1分，25%～50%為2分，51%～75%為3分，＞75%為4分。

陽性細(xì)胞染色程度評分標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤細(xì)胞不著色為0分，著淡黃色為2分，著棕褐色為3分。

將上述2項的得分相加，0分記為（-），相當(dāng)于陰性；1～2分記為（+），大致相當(dāng)于少量陽性至彌漫弱陽性；3～6分記為（++），大致相當(dāng)于中等強(qiáng)度陽性；7～12分記為（+++），大致相當(dāng)于彌漫的強(qiáng)陽性。

2 結(jié)果

2.1 巨檢結(jié)果

8例患者中，3例接受肌瘤剔除術(shù)，剔除的碎組織總直徑為2～5 cm；5例接受子宮切除術(shù)，切除腫瘤的直徑為3～7 cm，其中2例的發(fā)病部位位于肌壁間（1例為多發(fā)），2例的發(fā)病部位位于子宮黏膜下，1例的發(fā)病部位位于漿膜下。腫瘤組織均為灰粉色，部分病例的腫瘤組織顏色偏灰紅色，其中2例發(fā)病部位位于黏膜下的腫瘤組織呈灰黃色，質(zhì)地中等至稍韌。

2.2 鏡檢結(jié)果

鏡下可見大部分腫瘤細(xì)胞呈片狀密集排列，且呈上皮樣（圖1A），細(xì)胞多為圓形和多角形，部分呈梭形（圖1B）。大部分胞質(zhì)呈透明狀，局部區(qū)域可見嗜酸性胞質(zhì)。細(xì)胞核大且居中，呈圓形或橢圓形；染色質(zhì)絲折疊疏松至中等，可見核仁，未見核分裂象。腫瘤細(xì)胞間質(zhì)血管較豐富，大多為薄壁，呈網(wǎng)狀與裂隙狀，其外周多有豐富的腫瘤細(xì)胞圍繞。2例患者的腫瘤組織鏡檢下亦可見厚壁血管，及少許粉染間質(zhì)。3例患者的腫瘤組織鏡檢下可見腫瘤向周圍組織浸潤性生長。

2.3 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

HMB45的免疫組織化學(xué)染色檢測結(jié)果：8例患者均為（+++）（圖2）。

SMA的檢測結(jié)果：2例為（+++）（圖3A），5例為（+～++），1例為（-）（圖3B）。

Demsin的檢測結(jié)果：2例為（++），2例為（+），4例為（-）。

Melan-A的檢測結(jié)果：4例為（+），4例為（-）。

S-100的檢測結(jié)果：7例為（-），1例為（+）。

角蛋白的檢測結(jié)果均為（-）。Vimentin的檢測結(jié)果均為（++～+++）。Ki-67指數(shù)一般為1%～5%，呈浸潤性生長的病例該指數(shù)亦低于10%。

3 討論

3.1 臨床特點

子宮PEComa患者多為中青年女性，發(fā)病年齡為19～79歲，平均年齡為45歲[3-9]。而本研究納入的8例患者中只有1例為年輕女性，其余均為中老年女性，與其他研究的結(jié)果有差異，可能與本研究的病例數(shù)少有關(guān)。子宮PEComa多發(fā)生于子宮體，少數(shù)發(fā)生于子宮頸[10]。PEComa的典型表現(xiàn)是無痛性腫物，而子宮PEComa則可以出現(xiàn)陰道出血[2-3]。

3.2 病理學(xué)特點

據(jù)文獻(xiàn)報道，PEComa鏡下所見腫瘤組織境界清楚，也可見周圍組織的小范圍浸潤[11]；腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，多為單發(fā)（本研究中僅1例患者的腫瘤為多發(fā)），可見于子宮肌壁間、漿膜下和黏膜下[12]。腫瘤切面呈灰粉色、淡紅色，部分為灰黃/棕黃色，質(zhì)地中等，呈實性，部分區(qū)域的質(zhì)地糟脆，個別呈膠凍狀，可伴有出血、囊性變，甚至壞死。腫瘤直徑的個體差異很大，范圍為0.6～30.0 cm，平均直徑為5～8 cm[3，5-6，9]。本研究中，腫瘤的直徑為2.0～7.0 cm，平均直徑為5 cm，大部分病例的腫瘤為灰粉色，部分呈灰紅或灰黃色，均與既往文獻(xiàn)報道相符。本研究中腫瘤組織質(zhì)地中等至稍韌，未見糟脆、出血、囊性變等退行性或者壞死性改變，推測為腫瘤體積均不太大、血供相對充足所致。

據(jù)文獻(xiàn)報道，腫瘤細(xì)胞鏡下所見多上皮樣，常在血管腔周圍呈放射狀排列，部分腫瘤細(xì)胞呈梭形，一般距離血管較遠(yuǎn)。梭形細(xì)胞類似于平滑肌細(xì)胞，但細(xì)胞質(zhì)微嗜酸性，與平滑肌細(xì)胞的深染嗜酸性胞質(zhì)不同。上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞的相對比例也有較大差異。細(xì)胞核小且居中、呈圓形或橢圓形，染色質(zhì)密度呈中等、核仁小，部分病例可見明顯深染的不規(guī)則核，但罕見核分裂象。子宮PEComa可以以類似低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的方式呈浸潤性生長[2-3]。多數(shù)患者的腫瘤組織鏡檢下可見豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，部分還可見透明變性的小動脈及大的厚壁血管，同時可見一定程度的透明變性和硬化。Vang等[6]將子宮PEComa患者分為A、B兩組：A組的癌組織呈舌狀生長，主要由具有豐富的透明至淡嗜酸性顆粒狀胞質(zhì)的細(xì)胞組成，且HMB45呈彌漫性表達(dá)，肌標(biāo)志物局灶性表達(dá)；B組癌組織上皮樣細(xì)胞中透明細(xì)胞較少，表達(dá)HMB45的細(xì)胞也較少，肌標(biāo)志物廣泛表達(dá)，還具有少見的癌組織呈舌狀生長的特點。不過，F(xiàn)ukunaga等[12]認(rèn)為，這種分型的臨床意義還需進(jìn)一步闡明。本研究中，大部分患者的腫瘤細(xì)胞均以上皮樣為主，僅1例以梭形細(xì)胞為主；1例可見明顯的嗜酸性改變，但腫瘤細(xì)胞呈明顯的圓形和多角形，不易與平滑肌細(xì)胞混淆；其余特征均與既往文獻(xiàn)報道相符。

PEComa通常表達(dá)黑色素細(xì)胞標(biāo)志物（如HMB45、Melan-A）及肌標(biāo)志物（如 SMA、calponin）；Desm in的表達(dá)并不常見。有些病例不表達(dá)肌標(biāo)志物，少數(shù)病例的S-100表達(dá)呈局灶陽性，角蛋白的表達(dá)一般為陰性[2-3]。本研究中，所有患者的HMB45表達(dá)均為強(qiáng)陽性，絕大多數(shù)患者的SMA表達(dá)為陽性，大部分患者的S-100表達(dá)為陰性，與文獻(xiàn)報道相符。但僅一半病例的Melan-A表達(dá)為陰性，可能提示Melan-A的表達(dá)敏感性不如HMB45，也可能為本研究病例數(shù)目不足所致。進(jìn)行免疫組化檢測時，黑色素細(xì)胞標(biāo)志物及肌標(biāo)志物呈雙相表達(dá)，這提示了腫瘤細(xì)胞的雙向分化，與光鏡下所見腫瘤細(xì)胞呈上皮樣及梭形兩種形態(tài)相符，為腫瘤細(xì)胞的起源研究提供了一定的方向和證據(jù)。同時，這種免疫組化檢測時出現(xiàn)的獨特的雙相表達(dá)方式，也具有很強(qiáng)的診斷和鑒別診斷意義。

3.3 鑒別診斷

子宮PEComa是一種罕見的惡性潛能未定的間葉性腫瘤，易被誤診為平滑肌瘤，此外還需要與子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、透明細(xì)胞癌及惡性黑色素瘤相互鑒別。

3.3.1 與上皮樣平滑肌瘤的鑒別 上皮樣平滑肌瘤的胞質(zhì)嗜酸性，而PEComa的胞質(zhì)微嗜酸性或透明。上皮樣平滑肌瘤無網(wǎng)絡(luò)狀薄壁血管，SMA表達(dá)為100%陽性，且HMB45的表達(dá)常為陰性，少數(shù)病例的上皮樣平滑肌瘤可有數(shù)量較少的HMB45表達(dá)，而PEComa的HMB45表達(dá)均為彌漫強(qiáng)陽性。

3.3.2 與低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的鑒別 兩者均有舌狀生長結(jié)構(gòu)，且均可突入血管間隙[11]。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的CD10表達(dá)為彌漫的強(qiáng)陽性，而PEComa的CD10表達(dá)為陰性或者僅為局部表達(dá)。此外，PEComa的HMB45表達(dá)和Melan-A表達(dá)均為陽性。

3.3.3 與透明細(xì)胞癌的鑒別 透明細(xì)胞癌缺乏特定的血管周上皮樣細(xì)胞排列方式，且免疫組化檢測時角蛋白表達(dá)和癌胚抗原表達(dá)均呈陽性，HMB45表達(dá)與SMA表達(dá)均呈陰性，與PEComa的表達(dá)正好相反[10]。

3.3.4 與惡性黑色素瘤的鑒別 PEComas因HMB45彌漫的強(qiáng)陽性表達(dá)而容易被誤診為惡性黑色素瘤。惡性黑色素瘤免疫組化檢測時S-100表達(dá)為陽性，SMA表達(dá)為陰性；而PEComa的SMA表達(dá)一般均為陽性，S-100表達(dá)為陰性或者極少為陽性。

3.5 治療及預(yù)后

目前認(rèn)為，PEComa行子宮全切加雙附件切除術(shù)為最直接有效的預(yù)防手段；但也有提倡對患者使用手術(shù)、放療和化療的綜合性治療方式為佳的報道；還有文獻(xiàn)報道，對于復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者可行放療、化療，但療效并不確定［5-6，13］。

Folpe等[7]推薦惡性PEComa的診斷須至少符合以下兩項指標(biāo)：腫瘤＞5 cm，呈浸潤性生長，高級別的核級和細(xì)胞豐富度，核分裂象≥1/50HPF，凝固性壞死及血管侵犯。惡性潛能未定的PEComa為腫瘤細(xì)胞僅顯示多形性/多核狀巨細(xì)胞，或僅表現(xiàn)為腫瘤＞5 cm，而無其他組織學(xué)異常；良性PEComa為腫瘤＜5 cm且無其他組織學(xué)異常［7，14］。但由于PEComa屬于較為罕見的腫瘤，臨床資料及隨訪資料較少，尚需進(jìn)一步收集病例，研究其生物學(xué)行為，以提供更具臨床意義的參考。

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Pathologicalanalysisof uterine perivascularepithelioid cell tumor

CHEN Bo WU Huan-wen WANGWen-ze MENG Yun-xiao LIU Tong-hua#

Departmentof Pathology,Peking Union MedicalCollege Hospital,Chinese Academy ofMedicalSciencesand Peking Union MedicalCollege, Beijing 100730,China

ObjectiveTo investigate themorphological features,immunophenotypes of uterine perivascular epithelioid cell tumor(PEComa),thus tomake a definitive diagnosis.MethodEight cases of uterine PEComas were retrospectively analyzed,and immunohistochem istry was applied to test HMB45,SMA.ResultThe tumor cells were mainly round or polygonal,w ith a small proportion of spindled ones,of which the cytoplasm was clear to slightly eosinophilic,and they displayed a perivsacular distribution.Most cases showed strong positivity for HMB45 and SMA.ConclusionThemorphological features of PEComamay be included in the differential diagnosis.

perivascular epithelioid cell tumor;uterus;pathologic features;immunohistochem istry

R737.3

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.01.20

#通信作者（corresponding author），e-mail：liuth_pum ch192911@yahoo.com

2014-11-17）