趙亮 張百華 高樹庚 薛奇

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021

51例食管基底細(xì)胞樣鱗癌外科治療及預(yù)后分析

趙亮 張百華 高樹庚 薛奇#

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胸外科，北京 100021

目的食管基底細(xì)胞樣鱗癌（basaloid squamous cell carcinoma of the esophagus，BSCCE）是一類少見的具有獨特病理特征的鱗癌亞型，本研究旨在探討B(tài)SCCE的臨床特征及預(yù)后。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實的51例BSCCE患者的臨床資料,并與同期手術(shù)的食管低分化鱗癌患者進(jìn)行生存比較。結(jié)果51例BSCCE患者，包括Ⅰ期5例，Ⅱ期28例，Ⅲ期18例。其中35例患者接受胃鏡檢查，僅有4例（11.5%）被診斷為基底細(xì)胞樣癌。所有BSCCE患者的中位生存期為31個月，1年、3年、5年總生存率分別為81.6%、45.9%和29.5%；同期典型食管低分化鱗癌患者的中位生存期為32.5個月，1年、3年、5年總生存率分別為76.1%、47.8%和32.4%（P=0.821）。Cox多因素分析顯示，腫瘤發(fā)生部位、病理TNM分期均是影響B(tài)SCCE手術(shù)預(yù)后的獨立因素。結(jié)論BSCCE惡性程度高，其預(yù)后與食管低分化鱗癌相近。

食管癌；基底細(xì)胞樣鱗癌；手術(shù)；預(yù)后

Oncol Prog,2015,13(1)

基底細(xì)胞樣鱗癌是一類罕見的鱗癌亞型，具 有獨特的病理特征，多發(fā)生于頭頸等部位[1-3]。其發(fā)生于食管的報道相對較少，以往常與腺樣囊性癌、小細(xì)胞癌及傳統(tǒng)的低分化鱗癌等相混淆[1，3]。但自Wain于1986年提出基底細(xì)胞樣鱗癌的概念以來[4]，發(fā)生于食管的病例報道逐漸增多，并引起研究者們的重視。目前，關(guān)于BSCCE患者的預(yù)后尚存在爭議，部分研究者認(rèn)為其長期生存率與典型食管鱗癌患者的無明顯差異，但亦有部分學(xué)者報道BSCCE的生存率極低[5-7]。此外，關(guān)于BSCCE的治療原則亦無定論。本研究回顧性分析BSCCE患者的臨床資料，并與同期食管低分化鱗癌患者進(jìn)行生存比較，以進(jìn)一步探討本病的臨床特點、治療原則及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院1999年3月至2004年12月經(jīng)手術(shù)治療的51例BSCCE患者的臨床資料，其占同期于我院治療的食管癌患者的1.8%。其中包括男性43例，女性8例，平均年齡為60.61歲（41～79歲）。病程由2周至9個月不等，中位病程時間為2個月。全組TNM病理Ⅰ期患者有5例，Ⅱ期28例，Ⅲ期18例。另選擇67例經(jīng)手術(shù)治療的典型食管低分化鱗癌患者，按照TNM分期與BSCCE組患者進(jìn)行匹配和比較，分析兩組患者的預(yù)后差異。所有患者均在術(shù)前進(jìn)行上消化道造影、胸部CT及腹部超聲檢查，術(shù)后均按照世界衛(wèi)生組織食管癌病理診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，并采用《美國癌癥研究聯(lián)合會癌癥分期手冊》（第7版）進(jìn)行TNM分期。

1.2 治療方法

所有的BSCCE患者均接受了手術(shù)治療，采用胃替代食管重建術(shù)，其中進(jìn)行食管-胃胸內(nèi)吻合術(shù)者48例，食管-胃頸部吻合術(shù)者3例，并常規(guī)進(jìn)行胸、腹部區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。全部患者術(shù)前均無放療史，有15例接受術(shù)后放療，均采用6MV-X線的二維放療技術(shù)，按照常規(guī)分割劑量照射，放療中位劑量為60Gy（58.0～70.0Gy）。術(shù)后有7例患者接受化療，主要采用含鉑類的聯(lián)合化療方案（如順鉑聯(lián)合紫杉醇等）。另外67例食管低分化鱗癌患者均進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)式與BSCCE患者相似。術(shù)后有21例患者接受輔助放療，17例接受輔助化療。

1.3 隨訪

全部食管癌患者均經(jīng)門診復(fù)查或電話隨訪，截至2012年6月底，共有4例患者失訪，隨訪率為92.2%。平均隨訪時間為36.3個月（1～144個月）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 15.0進(jìn)行分析。BSCCE與食管低分化鱗癌的組間差異采用t檢驗或卡方檢驗進(jìn)行比較。生存期自手術(shù)日開始計算，至患者死亡或隨訪滿5年為止，應(yīng)用Kaplan-Meier法分析長期生存并繪制生存曲線，各組間生存差異采用Log-rank法進(jìn)行比較。多因素分析采用Cox風(fēng)險回歸模型進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

所有的51例BSCCE患者中，首次就診時表現(xiàn)為吞咽困難者有47例（92.2%）、消瘦者有10例（19.6%）、吞咽疼痛者有5例（9.8%）。其臨床表現(xiàn)與67例典型食管低分化鱗癌患者基本一致，僅腫瘤直徑平均長度長于低分化鱗癌，此外，BSCCE中有飲酒史的患者比例亦低于鱗癌（表1）。術(shù)前共有35例BSCCE患者接受胃鏡檢查，其中僅4例（11.5%）被診斷為基底細(xì)胞樣癌，其余主要診斷為鱗癌（26例，74.3%）。但所有患者經(jīng)術(shù)后病理檢查均確診為BSCCE（表1）。

根據(jù)腫瘤造影分型，BSCCE包括髓質(zhì)型26例（51.0%）、蕈傘型13例（25.5%）、腔內(nèi)型4例（7.8%）、潰瘍型2例（3.9%）及早期斑塊型6例（11.8%）。顯微鏡下腫瘤組織表現(xiàn)為基底細(xì)胞樣癌成分為主，部分伴有不等量的鱗癌表現(xiàn)。13例患者接受了免疫組化檢查，其中AE1/AE3（10/ 10）、Bcl-2（7/8）多表現(xiàn)為陽性，其余尚有P53（2/ 3）、SYN（2/4）、S-100（2/11）等不同程度地表現(xiàn)為陽性。

2.2 治療結(jié)果

所有的51例BSCCE患者中，有46例獲得根治性切除，5例接受姑息性切除，總切除率為90.2%。術(shù)后有3例發(fā)生并發(fā)癥，其中出現(xiàn)術(shù)后出血、乳糜胸及傷口感染者各1例，無患者在圍術(shù)期死亡。所有患者均常規(guī)接受胸、腹二野淋巴結(jié)清掃，中位淋巴結(jié)清掃數(shù)為21枚（6～57枚），其中21例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 生存分析

51例BSCCE患者的中位生存時間（MST）為31個月，1年、3年、5年總生存率分別為81.6%、45.9%和29.5%，類似于典型食管低分化鱗癌患者的32.5個月的MST和分別為76.1%、47.8%、32.4%的 1年、3年、5年生存率（均P＞0.05）。影響其預(yù)后的單因素分析結(jié)果顯示，患者性別、年齡、病變長度（≤5 cm）、術(shù)后放療及術(shù)后化療均與預(yù)后無顯著的相關(guān)性（均P＞0.05，表2）。而腫瘤發(fā)生部位、病理T分期及病理TNM分期均與預(yù)后相關(guān)（均P＜0.05）。

表1 BSCCE患者與低分化鱗癌患者的臨床資料比較

其中，腫瘤位于食管胸骨中上段患者組的MST為27.0個月，1年、3年、5年總生存率分別為77.4%、31.0%和15.5%，差于腫瘤位于食管下段組患者59.0個月的MST和分別為86.4%、63.6%、 47.1%的1年、3年、5年總生存率（均P＜0.05，圖1）。此外，病理Ⅰ/Ⅱ期患者的MST為38.0個月，1年、3年、5年OS分別為90.6%、56.3%、39.7%，而Ⅲ期患者的MST為20.0個月，1年、3年、5年OS分別為64.7%、25.9%和9.7%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008，圖2）。

Cox多因素分析顯示，腫瘤發(fā)病部位（Wald值4.175，P=0.041，HR=0.458）及病理 TNM 分期（Wald值4.057，P=0.044，HR=2.074）均是獨立的預(yù)后影響因素。

3 討論

表2 影響B(tài)SCCE患者手術(shù)后生存的單因素分析

BSCCE發(fā)病率低，文獻(xiàn)報道僅為0.77%～5.0%[3，8-9]，本研究結(jié)果顯示為1.8%。其臨床表現(xiàn)常無特異性，與典型的食管鱗癌難以鑒別。本研究結(jié)果表明，BSCCE主要發(fā)生于男性人群，平均發(fā)病年齡為60.61歲，病變多位于食管胸骨中下段。患者的首發(fā)癥狀主要為吞咽困難，但病程相對較短，中位病程僅2個月。其影像學(xué)表現(xiàn)及病理大體分型與典型食管鱗癌相比無差異，與文獻(xiàn)報道一致[9-11]。

BSCCE常無特征性的臨床表現(xiàn)，其術(shù)前診斷主要依靠內(nèi)鏡活檢。通常情況下，內(nèi)鏡下僅能取到少量表淺的腫瘤組織，但由于BSCCE常包含與其他腫瘤相似的成分，Chen等[9]與Morice等[12]認(rèn)為，活檢難以與腺樣囊性癌、低分化鱗癌甚至小細(xì)胞癌等相鑒別。本研究中，僅11.5%的患者通過胃鏡活檢獲得正確診斷。結(jié)合本研究結(jié)果及其他文獻(xiàn)[3，6，9，12]，我們認(rèn)為，部分未手術(shù)的患者存在漏診的可能，因此，BSCCE的真實發(fā)病率應(yīng)當(dāng)高于文獻(xiàn)中已報道的發(fā)病率；并且，活檢時也應(yīng)對腫瘤進(jìn)行多點、深部取樣以進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確率。此外，尚有研究者[13]認(rèn)為，窄譜成像放大內(nèi)鏡（narrowband imaging magnified endoscopy）有助于提高BSCCE的診斷率。

BSCCE的病理形態(tài)特殊，鏡下常表現(xiàn)為癌組織呈實性生長，細(xì)胞緊密排列，呈巢狀、分葉狀或小梁狀分布，中間可見小腺腔樣結(jié)構(gòu)和灶狀粉刺樣壞死；腫瘤細(xì)胞核深染，有少量嗜堿性細(xì)胞質(zhì)[1-3，5-8]。其診斷主要依靠顯微鏡下的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，但由于部分病例中同時可見黏液表皮細(xì)胞、腺管樣分化或腺樣囊性癌樣表現(xiàn)，甚至有些病例中同時含有侵襲性鱗癌、小細(xì)胞癌的成分[3，14-15]。因此，過去該病常與腺樣囊性癌、小細(xì)胞癌、低分化鱗癌等相混淆。本研究中部分病例伴有鱗癌表現(xiàn)，文獻(xiàn)報道BSCCE常包含有多種成分，表現(xiàn)出多向分化的潛能，因而推測其可能起源于鱗狀上皮中的多能干細(xì)胞[4，16]。與典型鱗癌相比，BSCCE表現(xiàn)出更高的增殖活性和凋亡指數(shù)，其侵襲性亦高于普通的鱗癌[8]。本研究中41.2%的患者伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而文獻(xiàn)報道[6，10，15]有65.2%～76.7%的手術(shù)患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且多數(shù)患者死于隨后發(fā)生的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率高于典型的鱗癌，表明本病惡性程度高，腫瘤轉(zhuǎn)移能力更強(qiáng)。

研究者們對BSCCE患者的預(yù)后尚存有爭議。文獻(xiàn)報道其5年生存率為0～42%[5，9-11]。Sarbia等[8]分析了17例BSCCE后認(rèn)為，其5年生存率與典型的食管鱗癌無明顯差異。但Chen等[9]報道，26例BSCCE患者的中位生存時間為29.0個月，短于食管高分化鱗癌者的74.0個月，而與中低分化鱗癌患者的長期生存情況無統(tǒng)計學(xué)差異。在另一些研究中[5-6]，BSCCE患者的3年生存率極低。本研究中，所有BSCCE患者的中位生存時間為31個月，優(yōu)于同期食管小細(xì)胞癌患者的14個月[7]，而與同期治療的典型食管低分化鱗癌相近（32.5個月），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

由于BSCCE較為少見，已有的文獻(xiàn)報道均為病例數(shù)較少的回顧性研究，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，目前的治療也多是基于典型食管鱗癌的治療經(jīng)驗。在本組患者中，手術(shù)切除為首選的治療方式，一方面可以進(jìn)一步明確診斷，另一方面還可起到治療作用。多因素分析顯示，病理TNM分期為獨立的預(yù)后影響因素，對于Ⅰ/Ⅱ期的患者，術(shù)后MST為38.0個月，明顯優(yōu)于Ⅲ期的20.0個月。因此，手術(shù)切除仍然是值得推薦的治療方式，尤其對于分期較早的病例，根治性手術(shù)切除可獲得較好的效果。

有研究[17]認(rèn)為，發(fā)生于頭頸部的基底細(xì)胞樣鱗癌對放療敏感，放療可獲得與典型鱗癌相似的局部控制率。但本組研究中未觀察到類似的結(jié)果，這可能與接受術(shù)后放化療的患者分期相對較晚有關(guān)，有待通過擴(kuò)大研究樣本量、減小組間差異來進(jìn)一步明確原因。此外，Takemura等[18]的研究認(rèn)為，與典型的食管鱗癌相比，BSCCE對氟尿嘧啶更容易耐藥。雖然以鉑類為主的化療方案在典型的食管鱗癌中可獲得一定療效，但考慮到BSCCE組織成分的多樣性與病理表現(xiàn)的特殊性，其在BSCCE中的有效性仍需進(jìn)一步驗證。

總的來說，BSCCE具有獨特的病理特征，其惡性程度高，患者的預(yù)后好于食管小細(xì)胞癌的，而與食管低分化鱗癌的相近。手術(shù)治療具有重要的意義，在明確診斷的同時亦起到治療作用，但術(shù)后容易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，因而輔助放化療仍有其必要性。因為BSCCE存在特殊的病理特征和生物學(xué)行為，所以有待進(jìn)一步探討更為有效的綜合治療模式。

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Analysisof surgical treatmentand prognosisof 51 casesof basaloid squamous cell carcinomaof theesophagus

ZHAO Liang ZHANG Bai-hua GAO Shu-geng XUEQi#

Departmentof Thoracic Surgery,the Cancer Institute&Hospital,Chinese Academy ofMedicalSciencesand Peking Union MedicalCollege, Beijing 100021,China

ObjectiveBasaloid squamous cell carcinoma of the esophagus(BSCCE)is a rare and distinct pathological variant of squamous cell carcinoma,the aim of the study was to investigate the clinical characteristics and treatment modalities of this disease.MethodThe clinical data of 51 patients w ith BSCCE that received surgical treatment in the Cancer Hospital and Institute,Chinese Academy of Medical Sciences,from March 1999 to December 2004 were retrospectively analyzed.The long-term survival of BSCCE was compared w ith that of poorly differentiated squamous cell carcinoma of the esophagus(PSCC)treated in our hospital in the same period.ResultFor all patients included,there were 5 in stage I,28 in stage II,18 in stage III.Among 35 patients received endoscopic biopsy, only 4 cases were diagnosed w ith BSCCE.Themedian survival time(MST)of BSCCE was 31 months and the 1-,3-and 5-year overall survival rates(OS)were 81.6%,45.9%,and 29.5%,respectively,while the MST of PSCC was 32.5 months,1-,3-and 5-year OS were 76.1%,47.8%,32.4%,respectively(P=0.821).In Cox'smultivariate analysis,both tumor location and pathological TNM stage were found to be independent prognostic factors.ConclusionBasaloid squamous cell carcinoma is an aggressive disease w ith poor prognosis close to that of PSCC.Surgical resection,which could help to make a definitive diagnosis and achieve radical resection,should be recommended.

esophageal cancer;basaloid squamous cell carcinoma;surgery;prognosis

R735.1

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.01.19

#通信作者（corresponding author），e-mail：dr_xueqi@126.com

2014-10-17）