周海等

【摘要】目的 對(duì)1例DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層合并冠狀動(dòng)脈撕裂的圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)分析。方法 在本例患者中，通過術(shù)前心理、疼痛、血壓的監(jiān)測，術(shù)后對(duì)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)及腎功能的觀察，給予圍手術(shù)期整體式護(hù)理。結(jié)果 患者平穩(wěn)度過術(shù)前等待期，術(shù)畢安返心血管外科ICU，術(shù)后34 h清醒，54 h拔出氣管插管，第6天搬出監(jiān)護(hù)室，患者無并發(fā)癥出現(xiàn)，恢復(fù)較好，順利出院。結(jié)論 通過圍手術(shù)期有效的心理、生理、疾病三重護(hù)理，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)密觀察病情變化，積極預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各系統(tǒng)并發(fā)癥等護(hù)理措施，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層合并冠狀動(dòng)脈撕裂；圍手術(shù)期護(hù)理；總結(jié)分析

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

主動(dòng)脈夾層（AD）是指血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長軸向上或向下進(jìn)展，從而造成主動(dòng)脈真、假腔兩腔分離的一種病理性改變。其臨床特點(diǎn)為發(fā)病急，短期內(nèi)病死率較高，其中以DebakeyⅠ型最為嚴(yán)重，發(fā)病不經(jīng)治療48 h內(nèi)死亡率為50%，1周內(nèi)死亡率為70%，必須選擇急診手術(shù)治療，因此圍手術(shù)期的精心護(hù)理與降低并發(fā)癥及死亡率，減少住院天數(shù)起到極其重要的作用?，F(xiàn)將我科1例DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層合并冠狀動(dòng)脈撕裂患者的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女，56歲，因突然出現(xiàn)前胸、后背部劇烈疼痛10 h，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行主動(dòng)脈CTA，確診為DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層急診收入我科。既往史：高血壓病史5年，收縮壓高可達(dá)180 mmHg，不按時(shí)吃藥，血壓控制不好；高血脂，腎結(jié)石；吸煙史30年，1盒/d。

1.2 手術(shù)方法

靜脈復(fù)合麻醉后用變溫毯進(jìn)行體表降溫，常規(guī)肝素化后股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，在深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest DHCA）基礎(chǔ)上行順行性選擇性腦灌注（antegrade selective cerebral perfusion ASCP）體外循環(huán)下行“升主動(dòng)脈置換術(shù)，改良主動(dòng)脈弓置換術(shù)，降主動(dòng)脈人工支架血管腔內(nèi)置入（象鼻）術(shù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)”。

2 結(jié) 果

患者術(shù)畢安返心血管外科ICU，術(shù)后34 h清醒，54 h拔出氣管插管，第6天搬出監(jiān)護(hù)室。在圍手術(shù)期我們制定了周密的護(hù)理計(jì)劃，采取心理護(hù)理和患者溝通以消除其恐懼心理配合手術(shù)，密切監(jiān)測病情，積極預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各系統(tǒng)并發(fā)癥等護(hù)理措施，效果滿意，患者無并發(fā)癥出現(xiàn)，恢復(fù)較好，順利出院。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

AD患者可因發(fā)病較突然，缺乏思想準(zhǔn)備，劇烈疼痛持續(xù)時(shí)間長，緊急的監(jiān)護(hù)檢查，再加上環(huán)境陌生，使患者產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼心理，易引起煩躁、生氣、不配合治療等負(fù)面情緒，這些負(fù)性情緒能引起心率加快、血壓升高，心臟負(fù)荷加重，促使主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步伸延讓疼痛加劇。因此，有效的護(hù)理措施可以消除患者的不良情緒[1]，患者入院后醫(yī)護(hù)人員給予周到熱情的服務(wù)，充分溝通，向患者及其家屬講解其病情和有關(guān)本病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)的必要性及預(yù)后情況及術(shù)前和術(shù)后的注意事項(xiàng)，得到病人及家屬的配合。做好患者的心理護(hù)理尤其重要，心理干預(yù)應(yīng)貫穿于患者住院全過程。

3.2 疼痛的觀察及護(hù)理

主動(dòng)脈夾層最常見且最主要的癥狀是持續(xù)性胸背部劇烈疼痛，出現(xiàn)撕裂樣、刀割樣銳痛，多數(shù)因主動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂所引起的。因此迅速有效的止痛是避免病情加重的關(guān)鍵所在。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察和評(píng)估患者疼痛的強(qiáng)度、部位、性質(zhì)、時(shí)間等，積極向患者解釋造成疼痛的原因。當(dāng)疼痛難以忍受，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?？筛鶕?jù)醫(yī)囑給予不同劑量的止痛劑，若患者合并劇烈疼痛，可給予強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，如鹽酸哌替啶50～100 mg或嗎啡5～10 mg肌肉注射，舒芬太尼微泵泵入。鎮(zhèn)痛同時(shí)還可起到鎮(zhèn)靜的作用，減輕其恐懼焦慮的心情，以便更好地配合治療，但對(duì)于大量使用鎮(zhèn)痛劑的患者，應(yīng)密切觀察其生命體征的變化；指導(dǎo)病人正確咳嗽以及床上大小便，避免過度用力引起夾層破裂導(dǎo)致患者死亡[2]。如果疼痛持續(xù)加重?zé)o緩解，則說明主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步擴(kuò)展；疼痛突然加重，提示動(dòng)脈夾層有破裂趨勢，及時(shí)通知醫(yī)生，提早手術(shù)挽救患者生命。

3.3 血壓的監(jiān)測與護(hù)理

高血壓是主動(dòng)脈夾層發(fā)病的主要病因[3]。因此迅速有效的降低血壓、減慢心率及左室射血速度是挽救患者生命、防止主動(dòng)脈夾層破裂和手術(shù)治療的首要措施。降壓藥多采用硝酸甘油、烏拉地爾、硝普鈉、尼卡地平、地爾硫卓等微量注射泵泵入，同時(shí)給予口服硝苯地平控釋片，雷米普利、美托洛爾和卡托普利等，通過口服+靜脈聯(lián)合用藥將收縮壓在120 mmHg以下，防止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)撕裂。降壓同時(shí)一定要注意維持足夠的尿量，并嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 循環(huán)功能監(jiān)測

DebakeyⅠ型主動(dòng)脈夾層手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)面大，吻合口多，血小板和凝血因子破壞嚴(yán)重，出血發(fā)生率在5%～20%[4]。術(shù)后持續(xù)多功能監(jiān)護(hù)，監(jiān)測動(dòng)態(tài)血壓、中心靜脈壓變化，保證全身循環(huán)灌注。根據(jù)病情調(diào)整血管活性藥物的使用劑量。維持血壓平穩(wěn)，保持“橋”的供血通暢。術(shù)后預(yù)防患者因過度緊張及煩躁導(dǎo)致的血壓增高而引起的吻合口滲血，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑。密切觀察和記錄引流管引流液的色、質(zhì)、量，定時(shí)擠捏引流管，保持引流通暢，防止心包填塞。引流量超過200 ml/h，且持續(xù)3 h以上，提示有活動(dòng)性出血可能，應(yīng)做好再次開胸的準(zhǔn)備，控制出入量，預(yù)防低心排綜合征的發(fā)生。

4.2 呼吸功能監(jiān)測

術(shù)前吸煙患者術(shù)后痰量較多、粘稠，不易咳出，導(dǎo)致氧彌散障礙及氣道痙攣，易于發(fā)生肺部感染而引起低氧血癥；手術(shù)需在深低溫停循環(huán)下進(jìn)行，增加了低氧血癥出現(xiàn)的可能[5]。術(shù)后常規(guī)給予患者呼吸機(jī)輔助呼吸通氣，妥善固定氣管插管，定時(shí)血?dú)獗O(jiān)測，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，在無菌操作下吸痰，每次吸痰時(shí)間不能超過15 s[6]?；颊甙纬龤夤懿骞芎蠼o予持續(xù)面罩吸氧，遵醫(yī)囑定時(shí)給予氨溴索類化痰藥物霧化吸入及中頻脈沖電治療，使患者有效排痰[7]，預(yù)防肺部并發(fā)癥。定時(shí)復(fù)查胸片，注意觀察病人的呼吸頻率、血氧飽和度，觀察有無胸腔積液、氣胸等。

4.3 腎功能監(jiān)測

主動(dòng)脈夾層累及腎動(dòng)脈可影響腎灌注，應(yīng)保持良好的腎灌注。術(shù)中暫停循環(huán)、術(shù)后低血壓均可導(dǎo)致急性腎功能衰竭[8]，嚴(yán)密觀察尿液顏色、性狀及量的變化，記錄每小時(shí)尿量，慎用可能損傷腎臟的藥物，監(jiān)測肌酐、尿素氮、尿比重及離子變化。必要時(shí)可行床旁血濾。

4.4 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測

深低溫停循環(huán)可導(dǎo)致患者發(fā)生腦水腫，因而在患者術(shù)畢安返ICU全麻未醒前觀察雙側(cè)瞳孔是否等大同圓、有無對(duì)光反射和眼角膜水腫，經(jīng)常呼喚患者姓名進(jìn)行語言刺激，壓眶上神經(jīng)產(chǎn)生刺激性疼痛，給予20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米脫水利尿治療，給予醒腦靜、納洛酮促醒，促使患者意識(shí)的恢復(fù)[9]；注意觀察患者末梢的溫度及顏色，全麻清醒后囑患者間斷活動(dòng)四肢，觀察四肢的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，防止血栓形成。

本病例患者主動(dòng)脈撕裂范圍廣，病情危重，手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長，術(shù)后潛在并發(fā)癥多。因此，圍手術(shù)期護(hù)理人員恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理及細(xì)致的病情監(jiān)護(hù)需貫穿于病程始終。通過對(duì)該患者的護(hù)理，我們體會(huì)到，護(hù)理人員應(yīng)掌握護(hù)理要點(diǎn)，熟練運(yùn)用完善的醫(yī)療設(shè)施，監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和潛在的高危因素，迅速采取有效的護(hù)理措施，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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