吳超 ，孫明 ，游萍 ，顧勤

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院急診中心,江蘇宿遷 223800；

2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210008

恙蟲(chóng)病為一種在夏秋季節(jié)發(fā)生，由恙螨所傳播的急性傳染病，病原菌為恙蟲(chóng)立克次體，在我國(guó)多發(fā)生于長(zhǎng)江以南的地區(qū)，近年在江蘇長(zhǎng)江以北地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)流行報(bào)道。該院自2009年首次報(bào)告恙蟲(chóng)病以來(lái)，近幾年出現(xiàn)暴發(fā)疫情，且每年感染病歷報(bào)道數(shù)呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)[1]。恙蟲(chóng)病臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱、毒血癥、皮疹、焦痂、淋巴結(jié)腫大等。病情輕重不一，從單純發(fā)熱到多器官衰竭甚至死亡，據(jù)報(bào)道重癥恙蟲(chóng)病病死率可高達(dá)35%[2]。王原平等[3]報(bào)道的恙蟲(chóng)病受累器官數(shù)目與病死率呈正相關(guān)，誤診、漏診、治療不及時(shí)是患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征的主要原因之一。該研究通過(guò)對(duì)重癥恙蟲(chóng)病患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)，闡明重癥患者的臨床特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者的選擇

選擇2014年8月—2015年8月該院收治的24例為重癥恙蟲(chóng)病并發(fā)多器官功能不全患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2007年出版的《內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第二版),制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。重癥恙蟲(chóng)病判定標(biāo)準(zhǔn):符合下列之一并發(fā)間質(zhì)性肺炎或呼吸困難腎衰竭；伴意識(shí)改變的腦膜腦炎；體克；心肌炎；消化道出血或死亡的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[4]。

1.2 流行病學(xué)

其中16例（67%）患者為農(nóng)民從事田間勞作，3例（12%）為園林綠化民工，1例（4%）學(xué)生有野外活動(dòng)史，其他2（8%）例，以上均有田地、草叢、樹(shù)林等接觸史。

表1 重癥恙蟲(chóng)病患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查（s）

表1 重癥恙蟲(chóng)病患者入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查（s）

PLT(×109/L)CRP(mg/L)PCT(ng/mL)D2-聚體(ng/mL)CK(U/L)84±23.658.5±38.11.8±0.88068±929.1145.5±11.326.9±37.9 627.8±377.3

1.3 臨床觀察

嚴(yán)密觀察患者生命體征及臨床癥狀體征的改變，入院時(shí)行血、尿、便常規(guī)、肝腎功能及心肌酶、血?dú)夥治鰴z查，胸部CT、心臟彩超及腹腔和淋巴結(jié)彩超等檢查，記錄患者治療過(guò)程中體溫變化、器官功能等各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)前進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以（s）表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況分析

其中男11例，女13例，年齡46～88歲，平均年齡(64±15)歲，發(fā)病至入院時(shí)間 2～14 d，平均(3.5±3.9)d,入院時(shí)序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分為（15.2±5.8）分，急性生理和慢性健康(APACHE)II評(píng)分為（19.2±8.2）分均有明顯升高。

2.2 臨床表現(xiàn)

24例患者首發(fā)癥狀均為發(fā)熱，多表現(xiàn)為稽留熱，體溫 37.8～40.8℃，平均體溫（38.8±0.8）℃，出現(xiàn)皮疹及焦痂23例（96%），多在腋窩、腹股溝、臀部等潮濕及隱蔽部位。 咳嗽19例（79%），頭痛 15例（62%），惡心、嘔吐 7例（29%），腹瀉 5例（21%），呼吸困難 8例（33%），意識(shí)障礙 2例（8%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

24例患者外斐氏反應(yīng)陽(yáng)性8例（33%），血常規(guī)WBC升高 19例（79%）、PLT下降 15例（63%）， CRP、PCT、D2-聚體炎癥指標(biāo)均明顯上升，心肌酶有不同幅度升高，見(jiàn)表2。

2.4 器官系統(tǒng)功能障礙

24例患者入院時(shí)2例（8%）存在循環(huán)功能障礙，需使用血管活性藥物維持；20例（83%）患者合并肝功能不全，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均輕中度升高；14例（58%）患者存在低蛋白血癥；12例（50%）患者合并急性腎損傷，肌酐（Cr）輕度升高；10 例（42%）出現(xiàn)呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏崾狙鹾现笖?shù)下降。見(jiàn)表3。

2.5 影像學(xué)特點(diǎn)

20例患者胸部CT表現(xiàn)為間質(zhì)性滲出伴有條索影，14例出現(xiàn)胸腔積液，7例出現(xiàn)心包積液。彩超檢查16例脾腫大，13例提示淋巴結(jié)腫大。

2.6 治療與轉(zhuǎn)歸

24例患者在確診后均予阿奇霉素靜脈輸注，2例（8%）出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭予以無(wú)創(chuàng)呼吸輔助通氣，3例（13%）入院時(shí)已出現(xiàn)感染性休克，多巴胺維持血壓。出現(xiàn)心、肝、腎及血液系統(tǒng)等患者給予保肝降酶、營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿等治療。其中23例（91%）應(yīng)用阿奇霉素后體溫48 h內(nèi)恢復(fù)正常，1例（4%）肺部并發(fā)癥嚴(yán)重，體溫在持續(xù)5 d后正常。1例（4%）81歲高齡患者，入院時(shí)出現(xiàn)已呼吸衰竭、嚴(yán)重低蛋白血癥、心包及胸腔多漿膜腔積液、肝腎功能損壞等多臟器功能不全，入院后病情持續(xù)惡化，最終因多器官功能衰竭（MODS）而死亡。

表2 重癥恙蟲(chóng)病患者入院時(shí)器官系統(tǒng)功能狀態(tài)（s）

表2 重癥恙蟲(chóng)病患者入院時(shí)器官系統(tǒng)功能狀態(tài)（s）

Cr（ummol/L）BNP（pg/mL）160.8±89.129.3±2.8109.4±56.43141±15.8 241±16.7

3 討論

恙蟲(chóng)病是由恙蟲(chóng)病立克次體引起的急性傳染病。恙蟲(chóng)病患者各年齡組均可發(fā)病，但重癥患者多為高齡患者，且確診后使用阿奇霉素時(shí)間距發(fā)病日多大于5 d。因此年齡及發(fā)病時(shí)間與恙蟲(chóng)病的預(yù)后有很大關(guān)系。恙蟲(chóng)病的基本病理改變是立克次體侵犯血管內(nèi)皮細(xì)胞引起的血管炎和血管周炎導(dǎo)致組織器官充血、水腫，細(xì)胞變性以致壞死[5]。這樣的微血管病變常累計(jì)心、肺、腦、腎、肝等器官引起心肌炎、間質(zhì)性肺炎、腦膜腦炎、急性腎損傷、肝損害、脾大、淋巴結(jié)腫大等多臟器損傷。因此恙蟲(chóng)病患者存在發(fā)生MODS的病理基礎(chǔ)，是MODS的高危人群[6]。 在實(shí)驗(yàn)室檢查方面：Kim 等[7]報(bào)道，WBC＞10×109/L,PLT＜100×109/L，Alb＜30 g 是疾病進(jìn)展為重癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與該研究結(jié)果一致。CRP、PCT、D2-聚體水平常用來(lái)作為評(píng)價(jià)炎癥的預(yù)后指標(biāo)[7-8]，此研究發(fā)現(xiàn)重癥患者CRP、PCT、D2-聚體水平均明顯升高，考慮病原微生物的入侵引起的人體導(dǎo)致全身廣泛的小血管炎性反應(yīng)，組織細(xì)胞變性壞死，繼而刺激肝細(xì)胞合成并產(chǎn)生C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及導(dǎo)致凝血與抗凝血功能紊亂相關(guān)。

臨床上常用SOFA評(píng)分及APACHE-II評(píng)分等危重患者評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者疾病嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)預(yù)后或病死率。此研究發(fā)現(xiàn)危重恙蟲(chóng)病患者SOFA評(píng)分及APACHE-II均明顯升高。從影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)看重癥患者間質(zhì)性肺炎病變范圍廣泛，多累計(jì)雙肺且常伴有胸腔積液及心包積液多漿膜腔積液，嚴(yán)重患者并發(fā)呼吸衰竭，均為Ⅰ型呼吸衰竭，與患者恙蟲(chóng)病立克次體感染間質(zhì)性肺炎肺彌散功能障礙所致，在阿奇霉素有效抗感染后多在2～4 d改善，一周后復(fù)查胸部CT間質(zhì)性滲出可明顯吸收。

綜上所述，重癥恙蟲(chóng)病發(fā)生率較高，掌握重癥恙蟲(chóng)病患者的癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)于判斷患者預(yù)后和治療方面的指導(dǎo)具有重要意義[9-10]，該研究顯示確診恙蟲(chóng)病后，盡早給予阿奇霉素抗感染及合理的器官功能支持治療，可明顯降低重癥恙蟲(chóng)病患者的病死率。

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