周緯　吳立榮　周博

【中圖分類號】R541 【文獻標識碼】B

心臟創(chuàng)傷后綜合征[1]（Postcardiac injury syndrome，PCIS）是各種原因導致的心臟損傷后出現(xiàn)的以心包、胸膜和肺實質炎癥為主要表現(xiàn)的一組綜合征。該綜合征最初用來描述由于心臟手術，心臟外傷和急性心肌梗死后遲發(fā)的心包炎癥。但隨著心臟介入治療的進展，現(xiàn)有相關文獻進行了該綜合征在進行心臟介入手術后的報道。其中導管射頻消融介入治療的日益增多，為了及時進行對此類疾病的診斷和處理，應提高對該綜合征的認識?，F(xiàn)報告局灶性左房頂部房速射頻消融術后心臟損傷后綜合征1例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，54歲，因“反復胸悶心悸3年，再發(fā)20天”就診。

入院時查體：體溫36.9℃，脈搏117次/min，血壓120/70 mmHg，心肺查體未見異常，但該患者有異性蛋白過敏史。入院查血常規(guī)、血生化、心肌酶譜及甲狀腺功能均正常。入院24 h動態(tài)心電圖提示24 h總心搏124084次，房早28985次，伴1170陣短陣房速。房速發(fā)作時12導聯(lián)心電圖檢查提示：aVL導聯(lián)P波于等電位線，II、III、aVF 導聯(lián)P波正向，V1導聯(lián)P波正向。見圖1。

初步判定為左房房速。經食管超聲心動圖檢查排除左心房附壁血栓，于2014年7月20日行Ensite velocity三維標測下射頻消融治療[2]，十極環(huán)肺電極標測后提示為左房頂部局灶性房速。予以冷鹽水灌注大頭溫控模式35W，43℃下15 s后房速終止，鞏固放電80 s后，反復靜脈滴注異丙腎上腺素及心房程序化刺激后，房速未再誘發(fā)，亦未見其它類型的心律失常。術后常規(guī)予以華法林抗凝治療。

2 結 果

術后4 h患者感心前區(qū)明顯疼痛，疼痛呈燒灼樣，疼痛與呼吸無明顯相關性，無放射痛。動態(tài)監(jiān)測生命征均無明顯改變，急查心肌酶譜、超敏C-反應蛋白及心臟超聲，均未見明顯異常。次日仍感胸痛，疼痛性質較前加重，伴發(fā)熱，查體：體溫38.3℃；血象中白細胞計數(shù)升高，為12.3×109/L，血超敏C-反應蛋白升高，為42.22 mg/L（參考范圍0.00～8.00 mg/L），CTnT升高，為0.57 ng/mL（參考范圍0.000～0.054 ng/mL），心電圖檢查提示：廣泛導聯(lián)ST段抬高，T波改變。見圖2。

完善心臟超聲心動圖檢查：未見心肌活動度減低，心底部探尋到1.5 cm液性暗區(qū)，肺部CT提示：1.雙下肺滲出灶；2.雙側胸腔積液并雙下肺膨脹不全；術后第3日患者胸痛癥狀加劇，伴發(fā)快速性房撲心律。見圖3。

進一步完善肺動脈CTA檢查及冠脈CAG檢查，未提示肺栓塞及心梗情況[3]。給予嗎啡及胺碘酮對癥止痛及控制心室率處理后半小時轉復竇性心律，患者自覺癥狀較前緩解。擬診斷為射頻消融所致的心臟損傷后綜合征（Postcardiac injury syndrome，PCIS）并繼予以對癥處理，2周后患者胸痛癥狀消失，體溫、血象恢復正常，超敏C-反應蛋白恢復至正常范圍。超聲提示心包積液基本吸收，復查胸片示：雙側胸腔仍見少量積液。出院3月后定期隨訪，患者無胸痛、發(fā)熱，復查時心包積液及胸腔積液已完全吸收，心電圖未見異常。見圖3。

3 討 論

PCIS最早的文獻發(fā)表于1953年，目前該綜合征仍然是心臟手術后最常見的并發(fā)癥之一，之前報道發(fā)生率為10～50%。但隨著廣泛開展的心臟早期再灌注治療及心臟非甾體消炎藥的投放，此病的發(fā)病率有所降低。發(fā)病的機制尚不清楚，是否為心臟手術操作對心臟的損傷導致血液滲出至心包亦或是射頻的能量間接刺激心包導致心包反應。有研究檢測到該類綜合征患者心包及胸腔積液中存在有抗心肌抗體及抗心磷脂抗體，據此提出了心臟損傷后釋放相應抗原產生自身免疫反應從而促發(fā)了一系列的炎癥，發(fā)熱等免疫反應[4]。消融所介導的相關PCIS在相關文獻記錄中無明確的定義，一般指的是接受導管消融手術治療后1周左右出現(xiàn)的以胸痛，發(fā)熱，心包積液、胸腔積液，血象白細胞升高及超敏C-反應蛋白升高等一系列的臨床表現(xiàn)。也有文獻報道了該類綜合征的主要診斷標準及次要診斷標準。主要診斷標準為胸痛，低熱，及出現(xiàn)心包積液和（或）是胸腔積液，次要標準為接受心臟手術1周以上，血象白細胞升高，C-反應蛋白的升高以及口服皮質類固醇激素治療有效，符合兩項主要診斷標準及一項次要診斷標準就可診斷該綜合征。治療方面，PCIS目前無特殊的治療方式，仍以對癥處理為主，如有胸痛情況可在排除氣胸，肺栓塞，心肌梗死，主動脈夾層等危險因素后予以對癥止痛處理，發(fā)熱患者可給予非甾體消炎類藥物，針對心包積液或者是胸腔積液的患者可予以口服皮質類固醇激素。預防上曾有學者對手術患者預防性使用皮質類固醇激素治療但并未減少PCIS的發(fā)生率，故現(xiàn)仍未找到針對該類綜合征的相應預防措施。臨床醫(yī)生應該提高對該綜合征的認識和了解，避免在臨床工作中出現(xiàn)誤診及漏診。

參考文獻

[1] Khan AH. Percarditis of myocardial injury syndromes.Clin Cardiol ，2004，15：67-72.

[2] Miller RH，Horneffer PJ，Gardner TJ，et al.The epidemiology of the postpericardiotomy syndrome：a common complication of surgery.Am Heart J，2001，116：1323-1329.

[3] Bajaj BPS，Evans KE，Thomas P.Postpericaridiotomy syndrome following temporary and permanent transvenous pacing.Postgrad Med J，2006，75：357-358.

[4] Shrivastava R，Venkatesh S， Pavlovich B，et al. Immunological analysis of pieural fluid in posy-cardiac injury syndrome.Postgrad Med J，2002，78：362-363.