孫偉銘，鄒 卿，董香麗，袁也豐，樓 青，何璐

軀體形式障礙 (somatoform disorders，SDs)是一類功能性疾病，患者往往存在不同程度和不同癥狀的軀體不適，他們反復(fù)就診于各大醫(yī)院并不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，但各種檢查的陰性結(jié)果和醫(yī)生的解釋均不能打消他們的疑慮和對軀體有病的負(fù)性疾病認(rèn)知，病程冗長，花費(fèi)巨大［1-2］。疾病不僅對患者本人的健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，并且給家屬帶來沉重的照顧負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］，使整個(gè)家庭沉浸在消極低落的情緒體驗(yàn)中，這不僅威脅著患者家屬的心理健康［4］，同時(shí)對患者的家庭康復(fù)也不利［5］。目前，患者的家庭負(fù)擔(dān)和家屬的心理健康日益受到關(guān)注，國內(nèi)尚罕見針對SDs患者家屬的心理健康報(bào)道。本研究通過對SDs患者家屬的抑郁情緒現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行分析，旨在為改善患者家屬的心理狀況和為患者提供和諧的家庭康復(fù)環(huán)境提供心理學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選取2013年10月—2014年5月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科就診的SDs患者的家屬為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)知情同意，自愿參加;(2)符合《國際疾病分類》第10版 (ICD-10)中F45“軀體形式障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)2名精神科醫(yī)師均診斷為SDs者的家屬，每個(gè)家庭有且僅有1名家屬參加測評;(3)與患者存在血緣或婚姻關(guān)系;(4)對患者有照料責(zé)任;(5)認(rèn)知能力正常;(6)年齡≥16歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神疾病史;(2)重大或慢性疾病史。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查法，在知情同意的基礎(chǔ)上，由經(jīng)培訓(xùn)并考察合格的調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，讓患者家屬在指定時(shí)間匿名完成問卷。對于文化程度較低者，由調(diào)查員當(dāng)面逐條為他們講解，然后按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)代為填寫。調(diào)查問卷當(dāng)場回收、核查。共發(fā)放問卷221份，回收有效問卷186份，有效回收率為84.2%。

1.3 研究工具

1.3.1 抑郁自評量表 (SDS)［6］由 William W.K.Zung編制，主要用于評估抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度及在治療中的變化。共包括20個(gè)條目，其中10個(gè)為正向評分，10個(gè)為反向評分。各條目以癥狀出現(xiàn)的頻度進(jìn)行1～4級評分。分?jǐn)?shù)越高，表明抑郁情緒水平越高。累積各條目得分為總粗分，以總粗分的1.25倍取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分。按我國常模標(biāo)準(zhǔn)，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥53分提示存在不同程度的抑郁情緒。其中，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73～82分為重度抑郁。

1.3.2 社會(huì)支持評定量表 (SSRS)［7］由肖水源等編制，主要用于了解受試者的社會(huì)支持特點(diǎn)及其與心理健康狀況等的關(guān)系，共包括10個(gè)條目，3個(gè)維度，分別為客觀支持、主觀支持和支持利用度。采用4級或多重評分。總分為66分，總分越高表示受試者的社會(huì)支持越多，其中≤22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平。

1.3.3 D型人格問卷 (DS14)［8］由Denollet等編制，主要用于D型人格的篩選，共包括14個(gè)條目，2個(gè)維度，分別為消極情感 (NA)和社會(huì)抑制 (SI)。各條目按癥狀符合程度進(jìn)行0～4級評分，其中12個(gè)正向評分，2個(gè)反向評分。兩個(gè)維度均以10分為分界，即當(dāng)受測者NA≥10分且SI≥10分時(shí)可初步判定為D型人格。

1.3.4 自編一般情況問卷 內(nèi)容包括SDs患者家屬的性別、年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住地、與患者的關(guān)系及對SDs的了解情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)反復(fù)核實(shí)后，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共調(diào)查SDs患者家屬186例，其中男123例(占66.1%)，女63例 (占33.9%);年齡為16～68歲，平均為 (50±6)歲;文化程度:文盲21例 (占11.3%)，小學(xué)72例 (占38.7%)，初中38例 (占20.4%)，高中45例 (占24.2%)，大學(xué)及以上10例 (占5.4%);家庭經(jīng)濟(jì)狀況:較差80例 (占 43.0%)，一般76例 (占 40.9%)，較好 30例(占16.1%);居住地:農(nóng)村133例 (占71.5%)，城鎮(zhèn)53例(占28.5%);與患者的關(guān)系:父母29例 (占15.6%)，配偶85例 (占45.7%)，兄弟姐妹24例 (占12.9%)，子女41例(占22.0%)，其他關(guān)系7例 (占3.8%);患者就診次數(shù):首診80例 (占43.0%)，復(fù)診106例 (占57.0%)。

2.2 抑郁情緒得分及檢出情況 SDs患者家屬的SDS得分為(54.53±11.85)分，高于國內(nèi)常模 (41.88 ±10.57)分 (n=1 340)［6］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=15.060，P=0.000)。91例有抑郁情緒癥狀，檢出率為48.9%。其中，輕度抑郁26例，檢出率為14.0%;中度抑郁57例，檢出率為30.6%;重度抑郁8例，檢出率為4.3%。

2.3 DS14及SSRS量表得分情況 42例SDs患者家屬檢出D型人格，檢出率為22.6%。SSRS總分為 (25.14±2.59)分，其中低水平 28例 (占 15.1%);中等水平 158例(占84.9%)。

2.4 SDs患者家屬抑郁情緒的影響因素分析

2.4.1 單因素分析 除社會(huì)支持、與患者關(guān)系及家庭經(jīng)濟(jì)狀況外，不同性別、居住地、就診次數(shù)、人格類型、SDs相關(guān)知識了解情況及受教育程度的SDs患者家屬的SDS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 SDs患者家屬抑郁情緒影響因素的單因素分析 (±s，分)Table 1 Univariate analysis of the influencing factors for depression in family members of patients with SDs

表1 SDs患者家屬抑郁情緒影響因素的單因素分析 (±s，分)Table 1 Univariate analysis of the influencing factors for depression in family members of patients with SDs

注:SDS=抑郁自評量表，SDs=軀體形式障礙;*為t值

因素 例數(shù) SDS得分 t(F)值 P值性別 -3.328*0.001男123 52.51 ±12.48女63 58.46 ± 9.41居住地3.339* 0.001城鎮(zhèn) 53 59.00 ±11.95農(nóng)村 133 52.74 ±11.37就診次數(shù) 4.626* 0.000首診 80 57.84 ±11.83復(fù)診 106 50.11 ±10.41社會(huì)支持1.574* 0.116低水平 28 58.27 ±11.83中等水平 158 54.51 ±11.62人格類型2.397* 0.018 D 型 42 58.33 ±11.88非 D 型 144 53.42 ±11.64 SDs相關(guān)知識了解情況 4.449 0.013較差 99 56.89 ±11.47一般 50 52.28 ±13.04較好 37 51.24 ± 9.90與患者關(guān)系 1.439 0.223父母 29 53.62 ±10.68配偶 85 56.48 ±12.17兄弟姐妹 24 52.42 ±10.10子女 41 53.46 ±13.00其他 7 48.00 ± 8.31受教育程度 10.236 0.000文盲 21 66.90 ± 6.87小學(xué) 72 55.03 ±11.57初中 38 52.55 ± 9.90高中 45 51.96 ±12.29大學(xué)及以上 10 44.00 ± 7.42家庭經(jīng)濟(jì)狀況 1.191 0.306較差 80 55.79 ±11.83一般 76 55.20 ±10.03較好30 52.93 ±12.43

2.4.2 多因素Logistic回歸分析 以SDs患者家屬是否存在抑郁情緒癥狀為二分類應(yīng)變量 (SDS＜53分為0;SDS≥53分為1)，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6項(xiàng)因素為自變量，依次逐步納入，經(jīng)矯正混雜因素影響后進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，D型人格、首次就診、SDs相關(guān)知識了解較差是SDs患者家屬抑郁情緒發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而男性是家屬抑郁情緒發(fā)生的保護(hù)因素 (P＜0.05，見表2)。

表2 SDs患者家屬抑郁情緒影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate logistic analysis of the influencing factors for depression in family members of patients with SDs

3 討論

本研究結(jié)果顯示，SDs患者家屬的SDS得分高于國內(nèi)常模，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;抑郁情緒檢出率為48.9%，低于文莎麗等［9］使用SDS對直腸癌結(jié)腸造口患者家屬調(diào)查的67.02%;高于陳軍軍［10］使用Hamilton抑郁量表對腦卒中患者家屬調(diào)查的35.9%;高于汪根樹等［11］使用SDS對肝移植術(shù)后家屬抑郁檢出率的18%。目前，國內(nèi)尚罕見針對SDs患者家屬心理健康狀況的單獨(dú)報(bào)道，家屬抑郁情緒檢出率的差異可能與人群分布、樣本量、調(diào)查工具、患者疾病類型、就診方式等不同有關(guān)，但本研究中SDs患者家屬的抑郁情緒是普遍存在的，應(yīng)當(dāng)引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，男性是抑郁情緒發(fā)生的保護(hù)因素，D型人格、SDs相關(guān)知識了解較差、首次就診是家屬抑郁情緒出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素。女性家屬的抑郁情緒較男性家屬嚴(yán)重，這可能與女性感情細(xì)膩、心理脆弱、對負(fù)性情緒較敏感的性格特點(diǎn)有關(guān)，也可能與女性的家庭角色相關(guān)［12］。家庭成員患病時(shí)，作為“主內(nèi)”的女性家屬易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，多產(chǎn)生沮喪、內(nèi)疚、抑郁等負(fù)面情緒［13］;相比之下，受社會(huì)性別角色和性格影響的男性會(huì)表現(xiàn)出更加堅(jiān)強(qiáng)的態(tài)度。SDs患者在精神科就診前，往往已經(jīng)在其他科室做了大量醫(yī)學(xué)檢查，但各種檢查的陰性結(jié)果均不能支持其軀體不適癥狀，首診患者及家屬對所患疾病了解程度較差［14］，他們的情緒比較低落甚至絕望，從而表現(xiàn)出明顯的抑郁情緒，經(jīng)精神科醫(yī)師確診并進(jìn)行專業(yè)的解釋后，前來復(fù)診的患者及家屬因?qū)膊≌J(rèn)知有所改觀和藥物治療軀體癥狀部分緩解［15］，表現(xiàn)出來的抑郁情緒較初診時(shí)程度低。D型人格是一種常見的人格特質(zhì)，D型人格的個(gè)體往往缺乏積極的態(tài)度及體驗(yàn)到更多的悲觀、煩躁、憂慮等負(fù)性情緒［16］，在社會(huì)交往中會(huì)抑制自己表達(dá)這些負(fù)面情緒，甚至不愿主動(dòng)與人交往，面對家人患病這一應(yīng)激事件，因擔(dān)心他人的排斥和不理解，患者家屬可能會(huì)有意識地維持自我壓抑的狀態(tài)，長久的負(fù)性體驗(yàn)會(huì)促使D型人格比非D型人格的患者家屬出現(xiàn)更為嚴(yán)重的抑郁情緒［17-18］。

有研究表明，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差的家屬心理健康狀況明顯低于經(jīng)濟(jì)狀況較好者［19］，而在本研究中患者家屬的抑郁情緒在不同家庭經(jīng)濟(jì)狀況中并無差異，這可能是因?yàn)楸狙芯繉ο蟠蟛糠謥碜赞r(nóng)村 (71.5%)，經(jīng)濟(jì)收入水平不高，而SDs患者長時(shí)間的反復(fù)就診、重復(fù)檢查導(dǎo)致的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大;同時(shí)，為照料患者導(dǎo)致家屬影響工作會(huì)引起經(jīng)濟(jì)收入減少，給整個(gè)家庭帶來較重經(jīng)濟(jì)壓力［5］，家屬處于孤獨(dú)、無助的氛圍中［20］，不同家庭經(jīng)濟(jì)條件的患者家屬均會(huì)出現(xiàn)抑郁的情緒;同時(shí)，患者家屬的社會(huì)支持水平相對不高，面對“怪病”“精神疾病”的病恥感，患者及家屬會(huì)采取消極的應(yīng)對方式［21］，導(dǎo)致家屬的抑郁情緒在不同關(guān)系維度不存在差別，與王文伶等［22］的研究發(fā)現(xiàn)患者父母比其他家屬更易出現(xiàn)一般心理狀況的結(jié)果不一致。

綜上所述，SDs患者家屬存在明顯的抑郁情緒，且受多種因素的共同影響。社會(huì)各界應(yīng)當(dāng)給予患者及其家屬更多的關(guān)懷與愛;衛(wèi)生部門應(yīng)普及公眾對SDs等常見功能性疾病的認(rèn)知;臨床實(shí)踐中醫(yī)務(wù)人員除了對患者本人進(jìn)行診治外，應(yīng)當(dāng)適時(shí)地對患者的家屬進(jìn)行心理干預(yù)，以期減輕該人群的抑郁情緒，促進(jìn)家屬的心身健康，提高整個(gè)家庭的生活質(zhì)量，為患者的康復(fù)提供良好的家庭環(huán)境。

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