王荔 于蕊 趙穎 胡洋 王丹妮

強(qiáng)化健康管理對2型糖尿病患者起始胰島素治療血糖達(dá)標(biāo)的影響

王荔 于蕊 趙穎 胡洋 王丹妮

目的 探討糖尿病健康管理對初次使用胰島素患者血糖的影響。方法 對100例首次使用胰島素治療的患者，按照隨機(jī)表分成對照組（n=40）和強(qiáng)化組（n=43），對照組行一般糖尿病健康管理教育，強(qiáng)化組行4次強(qiáng)化教育，每3個月隨診查空腹血糖、糖化血紅蛋白、低血糖發(fā)生率等指標(biāo)，觀察起始胰島素治療時強(qiáng)化健康管理教育和非強(qiáng)化教育對血糖控制的影響。結(jié)果 強(qiáng)化組的空腹血糖較對照組的降低。3個月隨訪空腹血糖2組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,6個月隨訪、9個月隨訪、12個月隨訪空腹血糖2組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。強(qiáng)化組的HbA1c均比對照組的降低，4次隨訪的HbA1c 2組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 起始胰島素治療時強(qiáng)化糖尿病管理可以使血糖得到更好的控制。

2型糖尿??；起始胰島素；糖尿病健康管理；血糖

糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合癥。糖尿病近年來已成為世界性公共衛(wèi)生問題，久病可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。隨著人民生活水平的日益提高，糖尿病發(fā)病率明顯增加，長期的血糖控制差導(dǎo)致的急慢性并發(fā)癥給患者帶來了很大的痛苦，也帶來了高額的醫(yī)療開支[2]；而在糖尿病患者中開展健康教育，強(qiáng)化健康管理可有效控制血糖，降低糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生幾率，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，故開展了本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大連市第五人民醫(yī)院2011年1

月～2012年3月入院首次使用胰島素注射治療，行病情評估需使用胰島素治療1年以上的2型糖尿病患者共100例。所有患者均符合中國2型糖尿病防治指南[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病；（2）嚴(yán)重的全身性疾病；（3）各種腫瘤；（4）需長期服用激素的患者。按照隨機(jī)化原則分為強(qiáng)化教育組及對照組，2組在年齡、性別、受教育程度、對糖尿病知識的掌握、病程、膽固醇（TC）、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血壓、基線時胰島素用量、基線時空腹血糖及HbA1c方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故2組具有可比性。見表1。其中17例因故失訪。實(shí)驗(yàn)結(jié)束全程隨訪對照組40例，強(qiáng)化組43例，其中男47例，女36例。

表1 2組入組時一般情況的比較（x±s）

1.2 方法 入選時記錄實(shí)驗(yàn)對象的年齡、性別、受教育程度、身高、體質(zhì)量，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）、糖尿病病程、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、膽固醇（TC）、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血壓、受教育程度、胰島素用量等數(shù)據(jù)，并行糖尿病知識問卷調(diào)查(30題)。

實(shí)驗(yàn)對象按隨機(jī)表分成強(qiáng)化組、對照組。對照組進(jìn)行的1次常規(guī)教育內(nèi)容包括：簡單介紹糖尿病相關(guān)知識、胰島素注射的理論及技能操作教育。住院期間只對患者本人進(jìn)行教育，出院后患者自己管理糖尿病。針對強(qiáng)化組患者：設(shè)計(jì)4次糖尿病健康管理教育計(jì)劃，設(shè)計(jì)與使用胰島素相關(guān)應(yīng)了解及掌握的內(nèi)容，1個月內(nèi)血糖調(diào)整達(dá)標(biāo)后（空腹血糖4.4～6.1mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L），每3個月隨診1次查空腹血糖、糖化血紅蛋白、低血糖發(fā)生率，研究時間為1年，對照組僅進(jìn)行1次常規(guī)教育，其他處理與強(qiáng)化組相同。

針對強(qiáng)化組：開始胰島素治療第1個月內(nèi)行4次詳盡糖尿病教育，主要內(nèi)容如下。

糖尿病知識宣教：包括什么是糖尿病；糖尿病的臨床表現(xiàn)，糖尿病的危害（急、慢性并發(fā)癥）；血糖、糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)值，影響血糖的因素，低血糖的表現(xiàn)及預(yù)防和處理的方法；治療糖尿病的藥物；告知患者糖尿病目前雖不能根治，但合理的控制飲食，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，科學(xué)的應(yīng)用藥物，可使病情得到良好的控制，延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

合理的飲食指導(dǎo)：教育內(nèi)容包括飲食總原則控制每日飲食總熱量，保持收支平衡，均衡營養(yǎng)，定時定量進(jìn)餐；清淡飲食，少油、少糖、少鹽；限制飲酒，堅(jiān)決戒煙。糖類、蛋白質(zhì)、脂肪所占比例，各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖，有利于改善糖、脂代謝紊亂（如綠葉蔬菜、豆類、粗谷物等），每日食鹽攝入應(yīng)在10g以下，合理分配三餐（可1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3）。

運(yùn)動鍛煉：教育內(nèi)容包括適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動有利于血糖控制，降低胰島素抵抗，

改善血脂水平，減輕體質(zhì)量，改善心血管功能，提高生活質(zhì)量和健康感。運(yùn)動分有氧運(yùn)動和無氧運(yùn)動。糖尿病患者應(yīng)行有氧運(yùn)動（有節(jié)奏、連續(xù)性的運(yùn)動）可消耗葡萄糖，使心肺活動增強(qiáng)。運(yùn)動前應(yīng)檢測血糖，當(dāng)血糖大于15mmol/L時不要運(yùn)動，若血糖過低，小于5.6mmol/L，應(yīng)加餐，運(yùn)動前多飲水，切忌空腹運(yùn)動；運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)保持脈率（次/分鐘）=170-年齡。每周至少150min。

胰島素注射：教育內(nèi)容包括簡單介紹各種胰島素的起效時間，胰島素筆的正確使用方法，胰島素注射部位每2次注射點(diǎn)的距離應(yīng)在1cm以上，胰島素的儲存。

實(shí)驗(yàn)結(jié)束時再行糖尿病問卷調(diào)查（30題），并記錄監(jiān)測血糖次數(shù)、飲食控制情況及胰島素用量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“x±s”表示，2組間比較采用F檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)中，2組研究對象在觀察期內(nèi)有17例無明確原因退出。

2.1 2組空腹血糖比較 強(qiáng)化組的空腹血糖較對照組降低。其中：6個月隨訪、9個月隨訪、12個月隨訪的空腹血糖2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3個月隨訪時空腹血糖2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組患者隨訪1年空腹血糖比較（x±s，mmol/L）

2.2 2組隨訪1年HbA1c比較 強(qiáng)化組的HbA1c均比對照組的降低，4次隨訪的HbA1c差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者隨訪1年HbA1c比較（x±s,%）

2.3 胰島素用量、糖尿病問卷、血糖監(jiān)測及飲食控制的比較強(qiáng)化組在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時胰島素用量少于對照組，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)結(jié)束時強(qiáng)化組對糖尿病知識的掌握優(yōu)于對照組，2組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；強(qiáng)化組的飲食控制明顯優(yōu)于對照組，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血糖監(jiān)測次數(shù)2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組胰島素用量、糖尿病問卷、血糖監(jiān)測及飲食控制的比較(x±s)

3 討論

2型糖尿病患者β細(xì)胞功能逐漸衰竭是病情逐漸進(jìn)展的原因[4]，持續(xù)的血糖升高可以加重和誘發(fā)胰島β細(xì)胞功能衰竭，進(jìn)一步還可加重胰島素抵抗[5]，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生。DCCT研究、UKPDS研究、EDIC研究、Steno-2研究均表明良好的血糖控制可減少糖尿病大血管及微血管病變的發(fā)生。但根據(jù)國際糖尿病治療實(shí)踐研究（IDMPS）第二階段的數(shù)據(jù)顯示，僅有32.7%的患者血糖達(dá)標(biāo)[6-8]。

胰島素治療可以改善胰島β細(xì)胞功能，快速控制血糖，是糖尿病治療的重要手段。但是胰島素注射作為一種需要患者自行注射的方法，需要很好的依從性，特別是初次使用胰島素的患者更是如此。但因初次使用胰島素患者對糖尿病知識的缺乏及胰島素認(rèn)識的不足，常常不能堅(jiān)持使用胰島素，導(dǎo)致血糖長期控制差。

國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出了糖尿病治療的五駕馬車分別為糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測和藥物治療，其中糖尿病教育是核心[9]。如何通過糖尿病教育做到健康管理和胰島素治療，延緩β細(xì)胞功能衰竭，使患者血糖控制更好一直是臨床醫(yī)生努力的目標(biāo)。本研究把初次使用胰島素的患者分成對照組及強(qiáng)化組，對照組僅行1次常規(guī)教育，對強(qiáng)化組行4次系統(tǒng)的糖尿病教育?；€時2組對象對糖尿病知識的掌握、胰島素用量均無差別，但在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時強(qiáng)化組對糖尿病知識掌握明顯優(yōu)于對照組，血糖監(jiān)測更頻繁，飲食控制更嚴(yán)格，且強(qiáng)化組胰島素用量較基線時明顯下降，說明系統(tǒng)詳細(xì)的糖尿病教育使患者做到健康管理可以提高患者的依從性，降低醫(yī)療成本[10]。6個月隨訪、9個月隨訪、12個月隨訪強(qiáng)化組的空腹血糖及4次隨訪的糖化血紅蛋白均低于對照組，證明對初次使用胰島素患者行有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)的糖尿病教育可更好的控制血糖。3個月隨訪時空腹血糖2組間的差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但糖化血紅蛋白明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？紤]其原因?yàn)榭崭寡莾H代表1次的血糖，不穩(wěn)定，與情緒及前夜進(jìn)食等因素有關(guān)，而糖化血紅蛋白反映的是近2～3個血糖的平均水平，具有穩(wěn)定性[11]，能更好的反應(yīng)血糖的控制水平。本次研究由于條件所限未能隨訪餐后2小時血糖，如能監(jiān)測更完善。既往有研究表明血糖控制越好低血糖發(fā)生率越高，但本研究并未發(fā)現(xiàn)2組的低血糖發(fā)生率有差別，可能與樣本例數(shù)少有關(guān)。

綜上所述，起始胰島素治療時強(qiáng)化糖尿病健康管理可以使血糖控制更好。

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Objective To investigate the effect of diabetes health management for the first time starting insulin for blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus(T2DM). Methods 100 cases of first use of insulin therapy in type 2 diabetic patients, in accordance with the principles of randomized into control group (n=40) and strengthen the group(n=43), control group underwent general diabetes health management education, strengthen the group row 4 times to strengthen education, Followed up every three months to check fasting blood glucose, glycosylated hemoglobin, incidence of hypoglycemia. Observed starting insulin therapy to strengthen education and non-intensive education on glycemic control. Results Intensive group compared with the control group, fasting plasma glucose reduction, 3-month,6-month,12-month follow-up fasting glucose differences between the two groups was statistically significant (P＜0.05), the first follow-up fasting glucose between the two groups showed no significant difference. Strengthen the group than the control group HbA1c reduction of HbA1c four visits between the two groups were statistically significant differences (P＜0.05). Conclusion Starting insulin therapy to strengthen diabetes education health management can make to get better control of blood sugar.

Diabetes mellitus type2; Insulin therapy; Diabetes health management; Blood sugar

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.105

遼寧 116300 大連市第五人民醫(yī)院 （王荔 于蕊 趙穎 胡洋王丹妮）

通迅作者：王荔 E-mail: wangle19820823@sohu.com