李靜 胡奕芳 湯光賢

腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)不同止血方式對(duì)卵巢良性腫瘤患者卵巢功能的影響研究

李靜 胡奕芳 湯光賢

目的 分析腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)不同止血方式對(duì)卵巢良性腫瘤患者卵巢功能的影響。方法 將88例行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)的卵巢良性腫瘤患者按照術(shù)中不同止血方式分為2組，各44例，A組行縫合止血，B組行雙極電凝止血，觀察2組患者術(shù)中手術(shù)情況、卵巢儲(chǔ)備功能情況等。結(jié)果 A組患者手術(shù)時(shí)間（52.4±12.5）min長(zhǎng)于B組的（40.8±10.6）min（P＜0.05）;出血量（83.6±20.8）mL多于B組（59.4±18.2）mL（P＜0.05）;A組住院時(shí)間為（7.8±1.9）d，B組住院時(shí)間為（7.5±1.6）d，2組患者住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組術(shù)后激素變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，優(yōu)于B組（P＜0.05）;A組術(shù)前（6.8±1.2）F0，術(shù)后（5.6±1.4）F0；B組術(shù)前（6.5±1.3）F0，術(shù)后（3.4±1.5）F0；2組術(shù)后對(duì)比A組患側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.112，P＜0.05）。A組術(shù)前子宮截面面積（4.1±1.5）cm2，B組術(shù)前子宮截面面積為（4.0±1.4）cm2；A組術(shù)后子宮截面面積（4.2±1.4）cm2，B組術(shù)后子宮截面面積為（4.1±1.5）cm2；2組患者手術(shù)前后子宮截面面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組患者術(shù)前PSV（12.6±1.6）cm/s與

B組患者的（12.5±1.5）cm/s差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月A組患者PSV為（11.8±1.4）cm/s顯著優(yōu)于B組患者的（5.9±1.5）cm/s（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)治療卵巢良性腫瘤，術(shù)中縫合止血方式雖然會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，但對(duì)卵巢功能影響較小，術(shù)后子宮恢復(fù)較好，對(duì)卵巢功能影響較小，值得臨床應(yīng)用及推廣。

腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)；卵巢良性腫瘤；卵巢功能

卵巢良性腫瘤是現(xiàn)今危害女性身心健康的主要疾病，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)是目前治療卵巢良性腫瘤的常用術(shù)式[1]，效果顯著。而卵巢囊腫剔除術(shù)對(duì)女性卵巢功能的影響一直是臨床重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題，應(yīng)注重手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)，避免對(duì)卵巢功能造成影響[2]。腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)止血方式有縫合止血及雙極電凝止血。研究表明[3]，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)不同止血方式對(duì)卵巢功能有一定的影響。為探析腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)的不同止血方式對(duì)卵巢功能的影響具有重要的臨床價(jià)值，現(xiàn)本研究以88例卵巢良性囊腫患者作為研究對(duì)象，術(shù)中分別采取縫合止血和雙極電凝止血，其卵巢功能分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月～2014年8月行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)的88例卵巢良性腫瘤患者，年齡20～38歲，平均（28.9±2.1）歲；術(shù)前近6個(gè)月未服用激素；月經(jīng)正常、無(wú)潮熱癥狀；未合并其他臟器疾病、惡性腫瘤患者；術(shù)中經(jīng)冰凍病理及術(shù)后病理確診為良性卵巢腫瘤；所有患者均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)46例，右側(cè)42例，卵巢囊腫直徑51～80mm，平均直徑（60.9±3.8）mm；按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B2組，各44例，2組患者發(fā)病部位、卵巢囊腫直徑等基線(xiàn)資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均實(shí)施腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)治療，取全麻，行常規(guī)三孔法，建立12～14mmHg氣腹，置入Trocar腹腔鏡，于左、右下腹分別置入套管，通過(guò)腹腔鏡仔細(xì)探查患者盆腔、腹腔情況，明確盆腔組織粘連程度，了解囊腫體積、活動(dòng)度，確定表面有無(wú)贅生物，固定卵巢囊腫，在卵巢囊腫與卵巢正常組織交界處以單極電鉤切開(kāi)卵巢皮質(zhì)至囊壁，取彎鉗對(duì)皮質(zhì)與囊腫壁鈍性分離，逐步完整剔除囊腫，取出腫物。A組患者行縫合止血，囊腫剔除后以2號(hào)薇喬線(xiàn)縫合卵巢剝離面，B組患者經(jīng)雙極電凝，期間發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)及時(shí)電凝，電凝功率25W，電凝時(shí)間1～2s。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量以及出院時(shí)間。卵巢功能儲(chǔ)備情況測(cè)定，包括測(cè)定2組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的血清卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素(LH)和雌二醇(E2)，并觀察患側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)。采用多普勒彩超觀察2組患者的卵巢截面面積與收縮期血流峰值流速（PSV）。

1.4 臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 女性血清卵泡刺激素（FSH）正常值：5～40IU/L；促黃體生成素（LH）正常值：5～25IU/L；雌二醇（E2）正常值：非排卵期一般為48～521pg/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本次研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況對(duì)比 A組患者手術(shù)時(shí)間較B組更長(zhǎng)，出血量更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但住院時(shí)間2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者手術(shù)前后性激素變化對(duì)比 2組患者術(shù)前FSH、LH、E2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后3個(gè)月FSH升高，LH、E2降低，A、B 2組術(shù)后3個(gè)月對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2組患者手術(shù)情況對(duì)比（x±s）

表2 2組患者手術(shù)前后性激素變化對(duì)比（x±s）

2.3 2組手術(shù)前后患側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)對(duì)比 A組術(shù)前（6.8±1.2）F0，術(shù)后（5.6±1.4）F0；B組術(shù)前（6.5±1.3）F0，術(shù)后（3.4±1.5）F0；2組術(shù)后對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.112，P＜0.05）。

2.4 2組患者血流情況 2組患者手術(shù)前后子宮截面面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組患者術(shù)前PSV與B組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月A組患者PSV顯著優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組患者子宮血流情況上對(duì)比（x±s）

3 討論

卵巢是女性重要性腺器官，卵巢良性腫瘤是影響女性身心健康、威脅女性生命安全的常見(jiàn)婦科疾病。手術(shù)是治療卵巢良性腫瘤的主要手段，開(kāi)腹手術(shù)是既往治療卵巢良性腫瘤的傳統(tǒng)方法，可有效提出囊腫，效果顯著，但開(kāi)腹有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，使開(kāi)腹手術(shù)的實(shí)施受到一定限制[4-5]。腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，出血量少，創(chuàng)傷輕，可促進(jìn)患者術(shù)后較快恢復(fù)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在治療卵巢良性腫瘤方面起到顯著作用。

隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷成熟，在臨床上運(yùn)用越來(lái)越廣泛。在腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤時(shí)如何分離腫瘤與周?chē)M織是關(guān)鍵[6]，若腫瘤壁與卵巢緊密相連，則在剝離腫瘤的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)面大量出血的可能，需要及時(shí)止血。目前臨床上在腹腔鏡治療良性卵巢腫瘤時(shí)常用的止血方法包括縫合止血及電凝止血?？p合止血是最傳統(tǒng)的止血方式之一，其安全可靠，對(duì)卵巢起到一定保護(hù)作用。但有研究發(fā)現(xiàn)[7]，由于縫合止血需要較強(qiáng)的基本功，對(duì)術(shù)者要求較高，且縫合過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，出血量相對(duì)較多。電凝止血是目前較為先進(jìn)的止血方式，通過(guò)熱凝效應(yīng)起到止血作用，操作方便簡(jiǎn)單，止血迅速。雖然目前沒(méi)有研究表明兩種止血方式對(duì)患者出院時(shí)間有所影響，但部分學(xué)者認(rèn)為[8]，電凝止血手術(shù)時(shí)間短、出血少，更加值得臨床推廣。本文研究中表1可見(jiàn)，A組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，且出血量明顯多于B組（P＜0.05）。結(jié)果提示縫合止血手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，出血量較多，與上述研究一致。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，使用電凝止血時(shí)會(huì)破壞卵巢的局部組織，雖然達(dá)到止血效果，但由于對(duì)周?chē)M織熱損傷較大，容易引起再出血的發(fā)生。而還有研究表明，過(guò)度電凝止血容易對(duì)卵巢皮質(zhì)組織造成損傷，引起卵巢功能的減退。故腹腔鏡卵巢良性腫瘤剝離術(shù)的止血方式選擇在臨床上存在較大爭(zhēng)議。

目前人們對(duì)卵巢良性腫瘤剔除術(shù)后卵巢功能較為重視，術(shù)后近期都會(huì)影響患者卵巢功能，致E2降低，F(xiàn)SH、LH升高，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)改變。且囊腫剔除術(shù)會(huì)破壞少量卵巢組織，或使少量正常卵巢組織切除，使卵巢功能受到影響。故有關(guān)專(zhuān)家學(xué)者認(rèn)為，如何選擇止血方式應(yīng)該觀察止血方式對(duì)卵巢功能的影響程度。有學(xué)者在研究?jī)煞N止血方式時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于電凝止血需要灼燒局部卵巢組織，對(duì)卵巢內(nèi)激素水平的影響較為嚴(yán)重。在電凝止血后，患者出現(xiàn)E2大幅度下降，F(xiàn)SH及LH大幅升高的癥狀[8]。而多數(shù)電凝止血的研究中均表明此結(jié)果。在本文研究中表2可見(jiàn)，2組患者術(shù)后3個(gè)月FSH升高，E2、LH降低，A組患者術(shù)后FSH、LH、E2指標(biāo)與術(shù)前相比無(wú)顯著變化，其激素水平優(yōu)于B組（P＜0.05）。結(jié)果提示，術(shù)中縫合止血對(duì)卵巢功能的影響低于電凝止血，可在很大程度上保護(hù)卵巢正常功能。其原因是縫合止血能夠避免電凝止血造成卵巢表面的焦痂損傷，使卵巢維持正常血供，避免卵巢表面皮質(zhì)缺血壞死，維持卵巢正常功能，與目前研究相符。卵泡數(shù)是卵巢功能的觀察指標(biāo)之一，也是預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)的重要指標(biāo)[9]，通常竇卵泡數(shù)低于3個(gè)時(shí)，妊娠較為困難。本文在研究2組患者手術(shù)前后卵泡數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，A組患者術(shù)后患側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)高于B組（P＜0.05）。結(jié)果提示，縫合止血?jiǎng)t避免對(duì)卵巢組織造成損傷，對(duì)卵巢功能影響較小。

目前臨床上對(duì)于卵巢功能檢查不僅包括血清學(xué)指標(biāo)，還包括多普勒彩超對(duì)卵巢血流情況的檢查。在早卵泡期應(yīng)用經(jīng)陰道彩色超聲多普勒觀察卵巢基質(zhì)血流,可預(yù)測(cè)卵巢對(duì)促排卵的反應(yīng)情況。在基礎(chǔ)狀態(tài)下，卵巢基質(zhì)血管收縮期血流速率峰值與隨后的卵泡反應(yīng)情況密切相關(guān)，而在正常周期中，優(yōu)勢(shì)卵泡部位卵巢基質(zhì)血流較同位點(diǎn)早卵泡期升高，與血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子成正相關(guān)。侯湘平等報(bào)道[10]，卵巢血流供應(yīng)情況對(duì)卵巢有較為顯著的影響，一般來(lái)說(shuō)血流豐富的卵巢功能明顯好于血流供應(yīng)缺乏的卵巢。故本文將卵巢血流情況納入觀察指標(biāo)，包括卵巢截面面積以及PSV。在研究卵巢截面面積時(shí)可見(jiàn)，手術(shù)前后2組患者卵巢截面面積差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示，兩種止血方式均無(wú)發(fā)生卵巢萎縮。而A組患者卵巢PSV明顯高于B組（P＜0.05），結(jié)果提示，縫合止血相對(duì)于電凝止血來(lái)說(shuō)，對(duì)卵巢血供情況影響更小，也從側(cè)面證實(shí)了縫合止血對(duì)卵巢功能影響較小，與目前研究一致。

故本研究認(rèn)為，在實(shí)施腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剔除時(shí)，縫合止血法對(duì)卵巢功能影響較電凝止血的影響小，鏡下縫合對(duì)大面積創(chuàng)面進(jìn)行有效止血，止血效果顯著。值得注意的是，并不是所有手術(shù)均需要使用縫合止血，若患者一般情況好，無(wú)大面積出血，在相對(duì)安全的情況下可使用電凝止血。若使用電凝止血，通過(guò)雙極電凝，連續(xù)輸出能量，只破壞電極中間組織，作用安全。電凝止血期間，需掌握電凝功率，明確電凝時(shí)間1～2s，在止血時(shí)適當(dāng)用力，避免電凝對(duì)卵巢組織造成的損傷，效果顯著?？偠灾?，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)治療卵巢良性腫瘤術(shù)中縫合止血方式雖然會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，但對(duì)卵巢功能影響較小，術(shù)后子宮恢復(fù)較好，對(duì)卵巢功能影響較小，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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Objective To analyze the impact of laparoscopic ovarian cystectomy in the ovarian function for patients with benign ovarian tumor. Methods 88 patients with benign ovarian tumor of receiving the laparoscopic ovarian cystectomy were divided into two groups according to different intraoperative hemostasis. Group A adopted the suturing method and Group B adopted the bipolar coagulation hemostasis. The operation conditions like intraoperative condition and ovarian reserve function of two groups was observed. Results The operation time of Group A was longer than that of Group B; the bleeding quantity of Group A was more than that of Group B (P＜0.05); the hospitalization time of two groups was not different; after surgery, the hormone of Group A was not significantly different, which it was better than that of Group B; the number of antral follicles of bilateral ovaries of Group A was more than that of Group B (P＜0.05); before and after surgery, the sectional area of uterus of two groups was not different; before surgery, PSV of two groups was not different; after 3m of surgery, PSV of Group A was significantly better than that of Group B (P＜0.05). Conclusion The laparoscopic ovarian cystectomy has an obvious effect in the treatment of benign ovarian tumor. Although the suturing hemostasis will comparatively prolong the operation time and enhance the bleeding quantity during surgery, it will have fewer impacts in the ovarian function and better promote the uterus recovery. It is worthy of clinical application and promotion.

Laparoscopic Ovarian Cystectomy; Benign Ovarian Tumor; Ovarian Function

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.34.001

江西省衛(wèi)生廳普通科技計(jì)劃 （20121106）

江西 344000 江西省撫州市婦幼保健院 （李靜 胡奕芳 湯光賢）