李 波,秦太昌

小主動脈根部行主動脈瓣置換術兩種不同術式的對比

李 波1,秦太昌2

目的回顧性對比小主動脈根部條件下,使用St.Jude Regent瓣行主動脈瓣置換術和主動脈根部擴大重建后行主動脈瓣置換術的圍術期風險及術后早期療效。方法將41例小主動脈根部條件下施行主動脈瓣置換術患者,分為兩組,一組為St. Jude Regent瓣組,另一組為主動脈根部擴大重建組,收集患者圍術期相關資料以及術后早期超聲心動圖下血流動力學指標。使用SPSS軟件進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果圍術期兩組患者比較主動脈阻斷時間、術后當天出血量方面存在統(tǒng)計學意義。主動脈根部擴大組1例術后出現(xiàn)低心排血量綜合征,終因呼吸功能衰竭死亡,1例安裝永久起搏器,1例胸骨哆開;St.Jude Regent瓣膜組中1例出現(xiàn)術后低心排血量綜合征,經(jīng)積極治療順利出院。術后近期復查,兩組均無死亡病例,未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。對比術前兩組患者心功能均有明顯改善,左室舒張末直徑、主動脈瓣壓差、有效瓣口面積指數(shù)間差異有統(tǒng)計學意義。而兩組患者術后對比,相關數(shù)據(jù)不存在統(tǒng)計學意義。結(jié)論對于小主動脈根部患者直接使用19mm St.Jude Regent瓣膜進行主動脈瓣置換術,相比主動脈根部擴大重建術而言,手術時間短,簡單易行,圍術期風險較小,術后血流動力學指標無明顯差別。

小主動脈根部;主動脈瓣置換;根部擴大重建;St.Jude Regent瓣

在小主動脈根部條件下完成主動脈瓣置換手術,極有可能增加中、重度人工心臟瓣膜-患者不匹配(PPM)現(xiàn)象的出現(xiàn),進而導致一系列嚴重后果。臨床工作中,以往為了植入更大口徑的人工瓣膜,心臟外科發(fā)展了許多手術方式,其中以主動脈根部擴大重建后完成人工心臟瓣膜植入最為常見,另一方面,材料學的巨大進步,帶來了環(huán)上瓣和無支架生物瓣等新型瓣膜,使得在某些條件下完成主動脈瓣置換時無需擴大主動脈根部便可以直接植入人工瓣膜。為對比直接植入St.Jude Regent瓣和主動脈根部擴大重建后再行主動脈瓣置換術這兩種手術方式之間的差異,收集了山西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院及山西省運城市中心醫(yī)院心外科2009年8月—2014年5月41例采用上述兩種方式置換主動脈瓣的小主動脈根部患者的相關資料,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共調(diào)查患者41例,均施行主動脈瓣置換術,符合小主動脈根部條件(術中測量主動脈瓣環(huán)≤19 mm)。St.Jude Regent瓣組(A組)19例,男14例,女5例,年齡45歲～68歲(52歲±5歲);體表面積1.48m2～1.91m2(1.64mm±0.22m2);左室舒張末內(nèi)徑40 mm～68 mm(52.2 mm±6.0 mm);主動脈瓣跨瓣壓差峰值(62～154)mmHg(82.6 mmHg±17.9 mmHg);左室射血分數(shù)45%～63%(53.5±3.92)%;有效瓣口面積指數(shù)0.4 6 cm2/m2～0.9 1 cm2/m2(0.62±0.13c m2/m2)。主動脈根部擴大成形組(B組)22例,男15例,女7例,年齡38歲～71歲(51歲±8歲);體表面積1.43 m2～1.88 m2(1.62±0.19 m2);左室舒張末內(nèi)徑42 mm～70 mm(52.6 mm±6.65 mm);主動脈瓣跨瓣壓差峰值60 mmHg～134 mmHg (83.4±20.2mmHg);左室射血分數(shù)47%～64%(53.4± 5.20)%;有效瓣口面積指數(shù)0.48 cm2/m2～0.88 cm2/m2(0.66 cm2/m2±0.13 cm2/m2)。

1.2 方法 兩組均在靜脈復合麻醉,經(jīng)正中開胸手術入路,中低溫體外循環(huán),心臟停跳下完成手術。

2.1.1 St.Jude Regent瓣膜組 主動脈根部斜切口,切除主動脈瓣葉,并清理主動脈瓣環(huán)鈣化灶后,在主動脈瓣環(huán)處間斷放置縫線,自左室面進針,主動脈側(cè)出針,將縫線墊片放置于左室面,之后縫線穿過人工心臟瓣膜縫合環(huán)。

2.2.2 主動脈根部擴大重建組 使用改良Manouguian法,通過左冠瓣與無冠瓣交連的縱向切口,向下延伸到主動脈瓣環(huán)水平。如果需要更大程度的擴大,切口可以進一步延伸到二尖瓣前葉根部和左房頂。使用戊二醛浸泡過的自體心包或者自體心包與滌綸片兩者復合物的菱形或橢圓形補片。補片從最深部開始縫合,可以連續(xù)或間斷縫合。在主動脈瓣環(huán)水平,放置帶墊片的間斷縫線,穿過補片后再穿過人工瓣膜。瓣膜的其他縫線以標準的方式穿過主動脈瓣環(huán)。瓣膜的其他縫線以標準的方式穿過主動脈瓣環(huán)。如果左房壁有彈性并且缺損小,左房壁可以直接用補片修補。否則,使用另外一塊補片行左心房修補。

1.3 圍術期相關資料采集 圍術期死亡、體外循環(huán)時間、術后當天出血量、二次開胸、低心排血量綜合征、惡性心律失常、安裝起搏器等情況;患者出院后規(guī)范抗凝治療,并繼續(xù)口服改善心功能藥物3～6月,1月、3月、半年、1年來院復查,了解患者心功能情況,并行心電圖、超聲心動圖、胸部X線片等檢查,收集血流動力學指標,包括左心室舒張末期直徑、左室射血分數(shù)(LVEF值)、收縮期主動脈瓣峰值流速,計算主動脈瓣位人工心臟瓣膜跨瓣壓差、有效開口面積指數(shù)(EOAI)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS軟件,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術期兩組主動脈阻斷時間、出血量比較(見表1) 兩組相比主動脈阻斷時間、術后當天出血量方面有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。主動脈根部擴大組1例患者術后出現(xiàn)低心排血量綜合征,脫離呼吸機困難,術后第7天呼吸功能衰竭死亡,1例患者術后出現(xiàn)持續(xù)性Ⅲ度房室傳導阻滯安裝永久起搏器,1例患者術后第6天因胸骨哆開重新固定胸骨;St.Jude Regent瓣膜組中1例患者出現(xiàn)術后低心排血量綜合征,經(jīng)積極治療于術后第16天順利出院?！纒)

表1 兩組圍術期主動脈阻斷時間、出血量對比(

2.2 兩組左室舒張末直徑、主動脈瓣壓差、有效瓣口面積指數(shù)等比較 術后復查1年內(nèi)情況,兩組均無死亡病例,未發(fā)現(xiàn)瓣周漏、瓣膜功能障礙、心內(nèi)血栓形成、感染性心內(nèi)膜炎等嚴重并發(fā)癥。對比術前兩組患者術后心功能均有明顯改善,左室舒張末直徑、主動脈瓣壓差、有效瓣口面積指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(見表2)。兩組患者術后對比無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組術前術后指標比較(±s)

表2 兩組術前術后指標比較(±s)

指標 A組B組術前術后t值P 術前術后t值P組間比較t值P左心室舒張末直徑(mm)52.2±6.0 50.6±5.8 16.63 0.000 52.6±6.65 50.6±6.51 14.07 0.000 0.000 1.000跨瓣壓差峰值(mmHg)82.6±17.9 25.6±7.9 49.14 0.000 83.4±20.2 24.2±7.82 57.13 0.000 0.57 0.573左室射血分數(shù)(%)53.5±3.92 53.8±3.9-1.66 0.115 53.4±5.20 53.7±5.13-1.75 0.094 0.07 0.944有效瓣口面積指數(shù)(cm2/m2)0.62±0.13 1.11±0.16-21.96 0.000 0.66±0.13 1.17±0.15-25.02 0.000-1.23 0.226

瓣膜性心臟病的外科治療是心臟外科領域的主要工作之一。目前還沒有任何人工瓣膜在血流動力學上能等同于患者自身的瓣膜,瓣葉纖維化、鈣化或僅僅是主動脈根部很小,這些因素都會導致人工瓣膜置換術后可能在血流動力學上并不理想。這種情況在主動脈根部小,但體格較大的患者中特別顯著[1]。當植入人工瓣膜的有效瓣口面積相對于患者的體格過小時,就會發(fā)生人工心臟瓣膜-患者不匹配。

主動脈瓣置換術后引起的PPM,臨床常用有效瓣口面積指數(shù)(EOAI),即有效瓣口面積/體表面積(cm2/ m2)來評價,一般分為3類[2]:如果EOAI>0.85 cm2/ m2,認為不存在或僅有輕度的PPM,臨床意義不大;中度PPM:0.65 cm2/m2

對于小主動脈瓣環(huán),預防主動脈瓣置換術(AVR術)后發(fā)生PPM的術式主要有以下幾種:在主動脈無冠竇瓣膜傾斜縫合[1];主動脈根部擴大成形術[6]:包括Nicks-Nunez技術,補片重建;Rittenhouse-Manouguian技術,補片重建;Konno-Rastan主動脈心室成形術;應用同種異體瓣膜行主動脈根部替換[6];Ross手術;新型人工心臟瓣膜,主要包括無支架生物瓣和環(huán)上瓣等。

臨床工作中,以往最常使用的是主動脈瓣環(huán)擴大重建術[7],它不但應用于小主動脈瓣環(huán)患者,也應用于其他情況如兒童主動脈瓣替換、感染性心內(nèi)膜炎瓣環(huán)遭破壞、與大號人工二尖瓣匹配以及部分冠狀動脈畸形位置偏低患者等。另一方面,制作工藝更加進步的St.Jude Regent瓣與同型號的傳統(tǒng)人工心臟瓣膜相比,具有更好的血流動力學特性,更低的跨瓣壓差,可以明顯減少術后PPM的發(fā)病率,促進左心室肥厚的恢復和心功能的改善[8]。

本組數(shù)據(jù)顯示,兩組患者術后在心功能、左室舒張

3 討 論

末直徑、跨瓣壓差、有效瓣口面積指數(shù)等方面均有明顯改善,均可作為小主動脈根部行主動脈瓣置換術的選擇。但對比二者,主動脈擴大重建組在主動脈阻斷時間延長、術后引流量較多,圍術期相關風險出現(xiàn)率更高,并有死亡患者1例。而St.Jude Regent瓣膜組在手術操作上更為簡單,術中、術后嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)更少,無死亡患者。主動脈根部擴大重建術因為對主動脈根部操作更多更復雜,所以難度更大,要求術者對主動脈根部解剖有更清楚的認識,并要花費更多的時間來完成上述操作,因此圍術期要面臨更多更大的風險,包括主動脈根部出血、嚴重傳導阻滯、呼吸功能衰竭、腎衰,遠期加寬補片鈣化等。對比術后患者心功能改善情況,以及超聲心動圖檢測相關指標,并計算有效開口面積指數(shù),采用不同手術方式的兩組患者之間無明顯統(tǒng)計學意義。

對于體表面積≤1.9 cm2,單純小主動脈根部,不伴有主動脈瓣瓣環(huán)感染、左室流出道狹窄、冠狀動脈畸形等特殊情況時,使用19 mm St.Jude Regent瓣膜直接進行主動脈瓣置換術,相比主動脈根部擴大重建術而言,手術時間短,簡單易行,圍術期風險較小,術后血流動力學指標無明顯差別。而對于17 mm St.Jude Regent的使用效果由于沒有足夠病例仍不能做出評價。

外科醫(yī)生應該熟悉術中可能使用的各種人工瓣膜和手術方式的特點,并針對患者進行個體化設計[9],盡量使患者術后預計的有效瓣膜指數(shù)保持在1.0以上,只有認真而細致的術前及術中計劃才可能避免PPM現(xiàn)象,從而獲得滿意的治療效果。

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R654 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.054

1672-1349(2015)05-0693-03

2015-02-08)

(本文編輯 王雅潔)

1山西醫(yī)科大學在讀碩士研究生,山西省運城市中心醫(yī)院(山西運城:044000),E-mail:tusiii@sina.com;2山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院