楊有東,顧成圻

血管內(nèi)超聲在急性冠脈綜合征中的運(yùn)用價值

楊有東,顧成圻

目的分析急性冠脈綜合征患者冠狀動脈造影(CAG)及血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查數(shù)據(jù),探討血管內(nèi)超聲在定量分析冠狀動脈臨界病變管腔狹窄率,斑塊性質(zhì),評價經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療效果中的作用。研究血管內(nèi)超聲(IVUS)在急性冠脈綜合征(ACS)臨界病變中的應(yīng)用價值。方法2010年1月—2014年3月大同市三醫(yī)院心內(nèi)科32例根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為ACS患者,行冠狀動脈造影評估患者左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)的管腔狹窄情況;冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)狹窄≥70%病變直接行PCI,臨界病變血管段進(jìn)行IVUS檢測,觀察血管壁的形態(tài)結(jié)構(gòu),分析動脈粥樣硬化斑塊的類型、性質(zhì)及其狹窄程度,對符合PCI干預(yù)指征的病變行PCI術(shù)。PCI術(shù)后行IVUS檢查即刻評價支架置入是否理想、是否合并手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果32例患者中CAG發(fā)現(xiàn)冠脈血管12支17處病變管腔直徑狹窄率≥70%,予直接行支架植入術(shù),共植入17枚支架;CAG測得38處管腔直徑狹窄率為50%～70%(臨界病變),經(jīng)IVUS測得有33處病變管腔狹窄率≥70%,涉及28位患者,共置入33枚支架,單支架23例,雙支架5例;③CAG與IVUS檢測的38處臨界病變處直徑狹窄率及管腔面積狹窄率(斑塊負(fù)荷)比較,IVUS測值顯著高于CAG測值有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后行IVUS檢查示均顯示支架完全貼壁、擴(kuò)張充分、展開均勻、完全覆蓋病變,未發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)夾層形成、壁內(nèi)血腫、支架斷裂等PCI術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論CAG不同程度地低估了冠狀動脈臨界病變狹窄,IVUS與CAG相比發(fā)現(xiàn)的臨界病變管腔狹窄率診斷更精確。IVUS對斑塊定性較CAG更優(yōu)。更能準(zhǔn)確選擇臨界病變支架置入的適應(yīng)證。IVUS能明確冠狀動脈臨界病變的性質(zhì)和狹窄程度。

急性冠脈綜合征;冠狀動脈造影;血管內(nèi)超聲;經(jīng)皮冠狀動脈介入

血管內(nèi)超聲(IVUS)臨床應(yīng)用于20個世紀(jì)末,可以更精確測量冠狀動脈病變處管腔狹窄情況,指導(dǎo)冠狀動脈臨界病變的治療選擇,并即刻評估發(fā)現(xiàn)冠狀動脈病變處支架置入術(shù)后并發(fā)癥。IVUS對臨界病變的斑塊性質(zhì),面積狹窄率可以準(zhǔn)確的定量及定性分析,從而指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月—2014年3月大同市三醫(yī)院心內(nèi)科32例根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為急性冠脈綜合征(ACS)患者,經(jīng)冠脈造影(CAG)確診為冠脈臨界病變患者。行冠狀動脈造影評估左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)的管腔狹窄情況。入選標(biāo)準(zhǔn):有典型胸痛癥狀、心電圖有ST-T段改變,心臟標(biāo)志物檢查肌鈣蛋白或CK、CK-MB高于正常上限值2倍以上,量化冠狀動脈造影分析管腔狹窄率為50%～70%的ACS患者32例。不穩(wěn)定型心絞痛13例,急性心肌梗死19例,急性ST段抬高型14例,非ST段抬高型心肌梗死5例。男21例,女11例,年齡32歲～73歲(58.1歲±10.4歲);合并高血壓19例,糖尿病12例,血脂異常24例;吸煙14例,有家族史8例。排除標(biāo)準(zhǔn):有CAG檢查禁忌證者,如不能控制的充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、冠脈搭橋術(shù)后、冠脈三支彌漫病變及慢性閉塞性病變,發(fā)熱及急性感染、嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重肺部疾病、周身動脈硬化、凝血功能障礙、碘制劑過敏等。評估患者心血管疾病危險因素:高血壓(140/90 mmHg);高膽固醇血癥(總膽固醇水平>220 mg/d L);糖尿病空腹血糖水平>126 mg/dL,正服用降糖藥或胰島素或聯(lián)合用降糖藥及胰島素);吸煙(≥10支/天,并且持續(xù)1年以上)。

1.2 量化冠脈造影(QCA) 常規(guī)經(jīng)橈動脈穿刺插入5F TIG共用造影導(dǎo)管,依次行左右冠狀動脈造影,多體位投照觀察造影,同步記錄造影圖像。

1.3 IVUS檢查和圖像分析 對冠狀動脈造影所確定的靶病變血管共38處進(jìn)行IVUS檢查。全部過程錄像記錄以供脫機(jī)回放分析和存檔。利用IVUS軟件對病變定量:測量病變處直徑狹窄率(DS),參考管腔直徑(RD),最小管腔直徑(MLD)及最小管腔面積(MLA)及面積狹窄率(AS),對于MLA<4.0 mm2的患者,給予介入治療[1]。

1.4 觀察指標(biāo)及臨床處理 對于直徑狹窄率>70%的病變直接行PCI治療,術(shù)后再行IVUS檢測。32例患者中38處臨界病變行IVUS檢查,檢測斑塊負(fù)荷。將測量所得管腔最窄處橫斷面狹窄率與CAG檢測狹窄率比較差異性。對符合PCI干預(yù)指征的病變行PCI術(shù),術(shù)后再行IVUS檢測。IVUS評估PCI術(shù)后并發(fā)癥:冠脈內(nèi)夾層形成、壁內(nèi)血腫、支架斷裂等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 選用統(tǒng)計軟件SPSS14.0。計量資料先對其進(jìn)行正態(tài)性檢驗,如果呈正態(tài)分布,則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組均數(shù)比較采用配對t檢驗;若呈偏態(tài)分布,則采用中位數(shù)(5%～95%)表示,兩組均數(shù)比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用百分比或率表示,采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動脈造影情況 32例患者CAG發(fā)現(xiàn)17處病變管腔直徑狹窄率≥70%,38處臨界病變,共有病變55處。詳見表1。

表1 32例患者冠脈造影LM、LAD、LCX、RCA不同程度狹窄病變數(shù)

2.2 CAG與IVUS測量指標(biāo)對比(見表2、表3)

表2 兩種方法對病變血管直徑及直徑狹窄率比較(±s)

表2 兩種方法對病變血管直徑及直徑狹窄率比較(±s)

指標(biāo)CAG(n=38)IVUS(n=38)P病變最窄處血管直徑(mm)1.47±0.14 1.41±0.12 0.1381參考管腔直徑(mm)3.26±0.22 3.02±0.18 0.0997病變最窄處血管直徑狹窄率(%)45.66±11.42 69.64±7.251)0.002面積狹窄率(%)57.21±9.68 70.22±6.361)0.004與CAG相比,1)P<0.05。

表3 55處病變中CAG與IVUS對斑塊性質(zhì)檢出率例

2.3 IVUS對指導(dǎo)冠心病治療的應(yīng)用價值 CAG測得38處管腔直徑狹窄率為50%～70%(臨界病變),經(jīng)IVUS測得有33處病變管腔狹窄率≥70%,涉及28位患者,共置入33枚支架,單支架23例,雙支架5例。32例病例中,冠脈造影測得病變管腔狹窄率>70%病變涉及冠脈血管12支,病變17處,共植入17枚支架,臨界病變38處,經(jīng)IVUS指導(dǎo)達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)行PCI術(shù)的有33處,共置入33枚支架。33處IVUS測得病變管腔狹窄率>70%處直接置入支架后再行IVUS檢查PCI術(shù)后并發(fā)癥。所有術(shù)后即刻IVUS檢查均顯示支架完全貼壁、擴(kuò)張充分、展開均勻、完全覆蓋病變,未發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)夾層形成、壁內(nèi)血腫、支架斷裂等PCI術(shù)后并發(fā)癥。另外5處未達(dá)支架植入標(biāo)準(zhǔn)的患者共4例予藥物治療,暫不予介入干預(yù)。

量化分析冠脈造影結(jié)果,32例患者中單支病變共有19例(59.38%),患雙支病變8例(25%),其中三支病變5例(15.62%),有38處臨界病變,病變血管段左主干占2處,前降支占18處,回旋支占11處,右冠狀動脈占7處。在所有病例中,最小管腔面積為(70.22±12.36)mm2,IVUS提示有33處病變最小管腔面積≤4.0 mm2,對這些病變成功置入冠脈支架,余5處>4.0 mm2,未達(dá)到置入支架指征,患者進(jìn)行強(qiáng)化藥物治療。

3 討 論

血管內(nèi)超聲是將微型化的超聲換能器置入血管內(nèi),再用超聲原理經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)設(shè)的電子成像系統(tǒng)顯示血管內(nèi)橫截面圖像,明確血管內(nèi)及其周圍組織的結(jié)構(gòu),是一種有創(chuàng)性斷層顯像技術(shù)[2],1960年,Cieszgnski首先發(fā)明了一種用于心內(nèi)超聲測量的導(dǎo)管。1969年Benchim o l等[3]利用連續(xù)多普勒探頭的導(dǎo)管,檢測到人冠脈血流信號。1971年,Bom發(fā)明了電子相控陣型超聲換能器,為IVUS的臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。1988年Hodgson、pand和Yock等,將IVUS研究首先應(yīng)用于臨床,指出利用IVUS可以觀察冠脈血管內(nèi)斑塊具體性質(zhì),提出血管造影的不足之處。我國IVUS技術(shù)開始大量應(yīng)用是在20世紀(jì)80年代末,由于ACS患者發(fā)病率逐年增高,CAG已不能滿足臨床需要,IVUS使用越來越普及。

IVUS儀器的組成部分包括超聲導(dǎo)管和圖像處理系統(tǒng)。據(jù)回聲強(qiáng)弱不同判斷病變性質(zhì)[4]。VALCANO公司開發(fā)的虛擬組織成像,通過四種不同顏色區(qū)別斑塊性質(zhì)。最小管腔面積(MLA)是冠狀動脈內(nèi)膜以內(nèi)所圍繞的最窄處管腔面積,參考面積是指其近端10 mm以內(nèi)正常管腔面積[5]。Nishioka等[6]認(rèn)為MLA≤4.0 mm2是有意義的冠狀動脈狹窄簡單而準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。重構(gòu)指數(shù)(RI)為病變處EEM-CSA與參考血管段的平均面積之比。RI>1為正性重構(gòu),RI<1為負(fù)性重構(gòu),參考段血管面積是受檢血管近端或遠(yuǎn)端10 mm內(nèi)管腔面積最大的血管面積[7]。冠脈臨界病變一直是困擾介入醫(yī)生的難題,IVUS對臨界病變的性質(zhì)和程度判斷可為臨床治療決策制定提供重要參考,有研究表明[8-10],IVUS并發(fā)癥發(fā)生率在1%～3%。本研究未發(fā)現(xiàn)IVUS檢查并發(fā)癥,有可能是因為病例數(shù)目太少了。沒有對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪,難以評估長期治療效果及發(fā)現(xiàn)晚期支架貼壁不良等PCI術(shù)后并發(fā)癥。

[1] Koh JS,Koo BK,Kim JH,et al.Rela tionship between fractiona l flow reserve and angiographic and intravascular ultrasound pa-rame ters in ostial lesions;Major ep icardial vessel versus branch ostial lesions[J].JACC Cardiovasc Interv,2012,5(4):409-415.

[2] DiMa rio C,Gorge G,pete rs R,et al.Clinical app lica tion and image in terpre tation in intracoronary ultrasound.Study Group on In tracoronary im aging of the Wo rking G roup of Coronary Circulation and of the subgroup on in travascu la r Ultrasound of the Working group of Echocard iog raphy of the Eu ropean Society of ca rdio logy[J].Eur heart J,1998,19:207-229.

[3] Benchim ol A,Stegall HF,Maroko PR,et al.Aortic flow ve locity in m an du ring cardiac a rrhythm ias m easu red with the Dopp ler ca thete r-flowm ete r system[J].Am heart,1969,78(5):649-659.

[4] 錢菊英.血管內(nèi)超聲的成像原理和臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué), 2008,20(9):665-667.

[5] Takagi A,Tsurum i Y.Clnica lpo tentialof intravascula r ultrasound for physio logical assessment of coronary stenosis:Re lationship between quantitative ultersound tomography and p ressure-derived fractional flow reserve[J].Circu lation,1999,100(3):250-255.

[6] Nishioka T,Amanullah AM,Luo H,et al.Clinica l va lidation of intravascular ultrasound imaging for assessm ent of co rona ry stenosis severity;Comparison with stress m yoca rdia lpe rfusion imaging[J].J Am Co ll Ca rdio l,1999,33(7):1870-1878.

[7] Jerem ias A,Spies C,Herity NA,et al.Co ronary a rtery com p l-i ance and adaptive vesse l rem odeling in patients with stable and unstable coronary artery diease[J].Heart,2000,84:314-319.

[8] Batkoff BW,Linker DT.Safe ty of intraco rona ry u ltrasound:Data from au lticente r Eu ropean registry[J].Ca thet Ca rdiovasc Diagn, 1996,38:238-241.

[9] Hansmann D,Erbel R,Alibe lli-Chem arin MJ,et al.The sa fety of Intraco ronary ultrasound:A mu ltieente r su rvey of 2207 exam-i nations[J].Circula tion,1995,91:623-630.

[10] Ram asubbu K,Schoenhagen P,et al.Repeated in travascula r u ltrasound im aging in card iac transp lan t recip ients does not acce lera te transp lan t coronary a rte ry disease[J].J Am Co ll Card-i ol,2003,41(10):1739-1743.

R541 R256

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.031

1672-1349(2015)05-0646-03

2014-10-30)

(本文編輯 王雅潔)

山西省大同市三醫(yī)院(山西大同037008)