郭文玲,馮巧愛,吳 磊,陳還珍,呂吉元,賈永平,韓清華,張水旺

急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注治療后心功能的評(píng)價(jià)

郭文玲1,馮巧愛2,吳 磊1,陳還珍1,呂吉元1,賈永平1,韓清華1,張水旺1

目的用GSPECT評(píng)價(jià)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者早期再灌注治療后的心功能。方法收集我院STEMI住院患者50例,早期再灌注組40例和常規(guī)治療組10例。早期再灌注組包括行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)者22例,靜脈藥物溶栓者18例。兩組患者均于發(fā)病后7 d～8 d行靜息心肌門控SPECT檢查。結(jié)果STEMI后早期即可觀察到左心室舒張末容量(EDV)和收縮末容量(ESV)較正常組明顯增大,左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。STEMI后早期成功的再灌注治療1周可有效減低EDV及ESV。結(jié)論STEMI1周可用GSPECT探查到左心室容量的增加,早期有效的再灌注治療1周即可減小心腔容量。

急性ST段抬高型心肌梗死;再灌注;心功能

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2013年2月—2014年4月的住院患者50例,符合急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];均為首次急性心肌梗死(AMI)。男性32例,女性18例,年齡62.5歲±6.0歲。排除:再次心肌梗死,冠脈搭橋術(shù)后,心源性休克,嚴(yán)重肝腎功能障礙者。分為再灌注治療組(40例)與常規(guī)治療組(10例)。再灌注治療組包括急診PCI者22例,靜脈藥物溶栓者18例。兩組患者在年齡、性別及基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外10例為正常對(duì)照組。

1.2 方法 據(jù)臨床癥狀和心電圖資料,所有STEMI患者一經(jīng)確診,立即嚼服阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷300 mg,行急診PCI者氯吡格雷600 mg,符合適應(yīng)證且簽署治療同意書后即行再灌注治療。再灌注治療包括行急診PCI及靜脈藥物溶栓治療。行急診PCI者TIM I血流3級(jí)為冠脈再通;靜脈溶栓藥物采用德國勃林格殷格翰國際公司生產(chǎn)的注射用阿替普酶(rt-PA)100 mg,溶栓后據(jù)冠脈再通的間接指標(biāo)判斷[1],再通者15例,未通者3例。兩組患者均常規(guī)給予阿司匹林、氫氯吡格雷、他汀類調(diào)脂藥、β-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、低分子肝素抗凝及對(duì)癥治療。

兩組患者均于發(fā)病后7 d～8 d行靜息心肌門控SPECT(GSPECT)檢查。采用雙探頭GSPECT系統(tǒng)采集心肌顯像資料,使用低能通用高分辨率準(zhǔn)直器。心肌顯像數(shù)據(jù)經(jīng)重建,獲得心肌的短軸、垂直長(zhǎng)軸和水平長(zhǎng)軸三個(gè)方向的舒張末、收縮末心肌斷層圖像,由程序自動(dòng)檢出心肌邊緣,確定EDV和ESV,進(jìn)而計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),并計(jì)算每搏輸出量(SV)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者1周行GSPECT檢查,STEMI組EDV、ESV高于正常組(P<0.05),LVEF低于正常組(P< 0.01),兩組SV無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。再灌注成功者EDV低于常規(guī)治療及溶栓未通者(P<0.05),再灌注成功者ESV顯著低于常規(guī)治療及溶栓未通者(P<0.05);再灌注成功者與常規(guī)治療及溶栓未通者LVEF、SV無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表1 正常組與AMI組心腔容量參數(shù)比較(±s)

表1 正常組與AMI組心腔容量參數(shù)比較(±s)

指標(biāo)正常組(10例)STEMI組(50例) EDV(ml)74.7±12.2 110.3±37.61)ESV(ml)25.3±5.8 65.4±32.41)LVEF(%)66.4±4.6 44.5±3.72)SV(ml)49.5±8.4 46.0±11.0與正常組組比較,1)P<0.05,2)P<0.01

表2 AMI再灌注成功組與常規(guī)治療及溶栓未通組心腔容量參數(shù)(±s)

表2 AMI再灌注成功組與常規(guī)治療及溶栓未通組心腔容量參數(shù)(±s)

指標(biāo)_________再__灌__注__組__________常規(guī)治療及溶栓未通組溶栓再通組急診PCI組EDV(ml)97.5±28.21)98.7±30.11)119.3±38.61)ESV(ml)51.5±25.32)53.6±26.4275.4±32.4 LVEF(%)46.0±13.1 45.5±12.5 43.8±13.7 SV(ml)46.2±10.2 45.3±11.0 44.3±12.9與常規(guī)治療及血栓未通組比較,1)P<0.05,2)P<0.01

3 討 論

目前充血性心力衰竭已成為最重要的心血管問題,而STEMI是造成心力衰竭的主要疾病之一。其原因在于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂,激活血小板和凝血過程,使冠狀動(dòng)脈完全阻塞,引起心肌細(xì)胞缺血性壞死,進(jìn)一步導(dǎo)致梗死區(qū)的擴(kuò)展,室壁變薄,心肌膠原結(jié)構(gòu)的破壞,使左心室形態(tài)、結(jié)構(gòu)、容量發(fā)生了一系列復(fù)雜變化,即心室重塑。所以心室重塑是AMI后心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理機(jī)制,而心腔容量的增加是心室重塑的重要表現(xiàn)。有研究提出AM I后(1～2)月的心腔容量是其預(yù)后的重要因素[2]。本研究評(píng)價(jià)STEMI患者早期再灌注治療后的心腔容量參數(shù)及LVEF,以指導(dǎo)治療,改善預(yù)后。

既往研究多采用超聲心動(dòng)圖觀察左心室容量參數(shù)及LVEF,其客觀性、重復(fù)性差。本研究采用的靜息心肌GSPECT檢查是從心臟的三維結(jié)構(gòu)進(jìn)行容量計(jì)算,進(jìn)而算出LVEF和超聲心動(dòng)圖相比,對(duì)于STEMI后伴有室壁活動(dòng)異常及心腔變形的心臟有明顯的客觀性和全面性,原始數(shù)據(jù)采集后,均由程序自動(dòng)完成,避免了人為因素的影響,有較好的可重復(fù)性[3]。結(jié)果顯示對(duì)于STEMI患者心肌梗死后7 d～8 d所有EDV、ESV均較正常組增大,尤其是ESV增大更顯著,LVEF較正常減低,因此左室重塑是STEMI早期即發(fā)生的現(xiàn)象,提示AM I后早期抗重塑有重要的臨床意義;而STEMI再灌注成功者EDV、ESV明顯低于常規(guī)治療組,差異有顯著性,因此早期、持續(xù)、有效的心肌再灌注是STEMI的首要治療方式,可以及時(shí)恢復(fù)前向血流,抑制左心室重塑,明顯縮小心肌梗死面積,挽救心功能,顯著改善臨床預(yù)后,是目前救治STEMI的積極措施。

本研究觀察到急診PCI組較溶栓再通組容量參數(shù)縮小,LVEF增加,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與觀察例數(shù)尚少有關(guān),今后值得進(jìn)一步研究。目前STEMI后急診PCI是最有效的首選治療方法,研究表明,盡早施行急診PCI可以使STEMI患者病死率至少降低25%以上[4],限制梗死范圍的作用優(yōu)于溶栓提供的血流灌注,其可更充分、盡早改善梗死邊緣帶嚴(yán)重缺血心肌的血流,改善局部和整體功能;但是基于我國國情,在一些基層醫(yī)院只能行溶栓治療。本研究顯示AM I后1周急診PCI組與藥物溶栓組EDV、ESV均較常規(guī)治療組縮小,因此針對(duì)STEMI患者,以實(shí)際病情以及醫(yī)院設(shè)施條件和技術(shù)水平進(jìn)行急診冠脈介入或靜脈溶栓治療,只要實(shí)現(xiàn)梗死相關(guān)的冠脈充分、早期、持續(xù)性再通,對(duì)于最大限度減少心肌損傷、降低心腔容量,抑制心室重塑,改善臨床預(yù)后,降低死亡率都是重要的、有效的。所以對(duì)于無條件行急診PCI的地區(qū),溶栓治療仍是首選的措施[5]。

AMI后隨著EDV、ESV的增大,SV保持于一正常水平,理論上與Frank-Starling機(jī)制相符,即心腔容量的增加是為保持足夠心輸出量的一種代償反應(yīng),但是心腔容量的增加,提示心室重塑呈進(jìn)行性發(fā)展,最終導(dǎo)致心力衰竭及死亡率的增加。本研究結(jié)果顯示,常規(guī)治療組2例EDV、ESV最大的STEMI患者出現(xiàn)了反復(fù)室性心動(dòng)過速,心絞痛,可能與心腔容量的增加亦相應(yīng)的增加了室壁張力,從而使心肌耗氧量增加,易發(fā)生心臟事件有關(guān),因此獲得心腔容量參數(shù),可有助于識(shí)別高?；颊?為治療提供客觀依據(jù),有重要的臨床意義。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38:675-690.

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R542.2R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.05.029

1672-1349(2015)05-0642-02

2014-10-09)

(本文編輯 王雅潔)

1山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(太原:030001),E-maikl:guowenling26@163.com;2山西博愛醫(yī)院