吳定英，酈 忠，葉志弘

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

護士核心能力是護士為提供安全及合乎倫理準(zhǔn)則的護理服務(wù)所要求的特別知識、技巧、判斷力和個人特質(zhì)，是護理專業(yè)人員必須具備的最主要的能力［1］。如何提升新護士的核心能力，保證護理質(zhì)量與患者安全，提高護理團隊的整體競爭力，是護理管理者一直關(guān)注的問題。通過培訓(xùn)體系提升核心能力雖然能取得一定的效果但是也只在中等水平，需要經(jīng)過臨床的不斷磨礪［2］。護理質(zhì)量保證（Quality Assurance，QA）是對已建立的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行護理服務(wù)行為監(jiān)測、評價和控制，同時，為了滿足患者對服務(wù)質(zhì)量的需求，不斷發(fā)現(xiàn)問題，進行變革。檢查是保障護理質(zhì)量的重要手段。通過客觀有效的檢查反饋，發(fā)現(xiàn)護理服務(wù)中存在的問題，修正完善質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整培訓(xùn)計劃和實施，提高護士核心能力。2012年1月到6月，本院醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室的護理質(zhì)量管理協(xié)調(diào)員作為第三方在醫(yī)院護理質(zhì)量保證管理體系和新護士培訓(xùn)體系的基礎(chǔ)上，以基于新護士所分管的實際臨床患者案例為基礎(chǔ)的培訓(xùn)結(jié)合考核的方式，進行QA 檢查，用以提升新護士核心能力，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入條件：2011年新入職的病區(qū)護士，已完成6個月崗前培訓(xùn)后獨立上班，排除分配入重癥監(jiān)護室、手術(shù)室等特殊護理單元的新護士。符合納入條件護士98名，均為女性，將98名護士隨機編號，選擇單號為觀察組、雙號為對照組各49名。觀察組年齡22～26歲，平均年齡（23.7±2.9）歲；學(xué)歷：碩士1 人，本科48 人；對照組年齡21～25歲，平均年齡（22.4±3.1）歲；學(xué)歷：本科49人。兩組新護士在年齡、學(xué)歷等方面比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 護理QA 檢查內(nèi)容與方法

1.2.1 檢查內(nèi)容

1.2.1.1 環(huán)境及安全管理 病室內(nèi)的水電空調(diào)等運行系統(tǒng)正常；病室安靜，有效陪客管理；病室內(nèi)的用物清潔、整齊、無異味；地面、櫥柜內(nèi)外、床周圍無雜物，符合醫(yī)院感染管理要求及治療搶救需要；走廊、廁所、病房地面干燥、不滑、無積水，防止患者意外跌倒；護士站工作區(qū)域清潔、整齊、有序；醫(yī)療文書及時歸檔或電子工作站界面及時退出，保護患者隱私；使用后的醫(yī)療廢棄物品及時分類處置。

1.2.1.2 制度落實 醫(yī)院感染預(yù)防及洗手制度、患者身份確認(rèn)制度、查對制度、交接班制度、輸血制度、藥品管理制度的落實情況，疼痛管理制度、儀器設(shè)備使用制度落實情況。

1.2.1.3 護士素質(zhì) 護士知道緊急情況下自己的角色，知道如何處理和報告意外事件；知道如何查閱制度和操作規(guī)程，當(dāng)有需要時知道如何獲取幫助；護士著裝、儀表符合要求；與服務(wù)對象的交流符合要求，熟悉所分管患者的一般情況、病情及觀察護理要點；熟悉搶救流程，熟悉搶救車內(nèi)用物。

1.2.1.4 患者護理 所分管患者的基礎(chǔ)護理有效完成；尊重、保護患者隱私；護理級別與患者實際情況相符；?？谱o理措施落實；及時主動發(fā)現(xiàn)患者需求；耐心解答患者疑慮。

1.2.1.5 護理病歷 護理評估與實際情況相符；符合患者需求的可觀察、可測量的護理目標(biāo)；醫(yī)囑、護囑執(zhí)行正確有簽名；健康教育記錄與患者實際需求相符；特殊檢查、危急值有記錄、追蹤；病情變化有記錄、追蹤。

1.2.2 檢查方法

1.2.2.1 對照組 由護理單元護士長或帶教護士按QA 檢查內(nèi)容對新護士進行護理質(zhì)量檢查。具體方法為：提前1d通知新護士做好準(zhǔn)備、查看新護士所分管的患者病情、電子病歷書寫，現(xiàn)場查看評估記錄與患者實際情況一致性，征求患者及家屬的意見，跟隨新護士操作，提問患者病情、治療護理要點。

1.2.2.2 觀察組 由醫(yī)院質(zhì)量管理辦公室的護理質(zhì)量管理協(xié)調(diào)員作為第三方檢查者，基于新護士所分管的臨床患者案例按QA 檢查內(nèi)容進行巡查，巡查時首先查看新護士當(dāng)天所分管的每例患者的電子病歷，了解病情及評估記錄內(nèi)容；然后現(xiàn)場查看，評估患者實際情況是否與記錄一致，與患者及家屬進行訪談，跟隨新護士操作；檢查結(jié)束前與新護士進行交談，考核所分管患者的疾病相關(guān)知識，反饋檢查中發(fā)現(xiàn)的不足之處，并給出指導(dǎo)和建議。

1.3 評價指標(biāo)及方法 采用Liu等［3］中國注冊護士核心能力測評量表在檢查前后由新護士自評。該量表由7個維度58條目組成，評判性思維及科研10條目、臨床護理9條目、領(lǐng)導(dǎo)能力10條目、人際關(guān)系8條目、法律及倫理實踐8條目、專業(yè)發(fā)展6條目、教育及咨詢7條目。各條目用Likert5級計分法，0分為完全沒有能力，1分為低能力，2分為中等水平能力，3分為高能力，4分為很有能力?？偡?32分，被測試者總分得分越高說明越具有較高且全面的護士核心能力；在單個維度的得分較高，說明在相應(yīng)維度上具有較高的能力。該量表總體信度α 值為0.89，7 個維度α 值為0.79～0.86，效標(biāo)效度r＝0.44（P＜0.05）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析。巡查前后得分均數(shù)比較，采用t檢驗分析比較兩組間差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組新護士檢查前后核心能力自評總分比較 見表1。

表1 兩組新護士檢查前后核心能力自評總分比較 分

2.2 新護士檢查前后核心能力各維度分值比較 見表2。

表2 新護士檢查前后核心能力各維度分值比較 分

3 討 論

3.1 基于臨床案例的護理QA 第三方專項巡查可提升新護士核心能力 Field［4］認(rèn)為護理專業(yè)是一門應(yīng)用型學(xué)科，“從新手到專家”不僅需要理論知識，還需要實踐經(jīng)驗。在加強培訓(xùn)的同時，重視常態(tài)化的質(zhì)量檢查，是提升新護士專業(yè)素質(zhì)的重要手段。在護理QA 第三方巡查中，圍繞實際案例引導(dǎo)新護士思考、挖掘深層次的護理問題，大膽質(zhì)疑并提出相關(guān)問題，可以提高新護士的評判性思維能力［5］，調(diào)動了新護士自主學(xué)習(xí)的熱情，同時鍛煉新護士在應(yīng)對各種突發(fā)狀況時的心理素質(zhì)，不怯場，培養(yǎng)理性思維能力?；谂R床案例的護理QA 第三方專項巡查，既是考核同時更是培訓(xùn)，這種方式激發(fā)了護士學(xué)習(xí)的興趣與求知欲，在考核過程中有高年資護士、檢查者的補充、引導(dǎo)、反饋，將更多的疾病相關(guān)知識融會貫通，降低了護士對考核的應(yīng)付、抵觸心理，變被動接受為主動參與。本研究結(jié)果顯示，兩組新護士通過檢查后，其核心能力的總分都有所增加，但觀察組總分的提升明顯優(yōu)于對照組，兩者相比具有統(tǒng)計學(xué)意義；在評判性思維及科研、臨床護理兩維度，觀察組自評分值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示通過第三方專項巡查提升了新護士核心能力，提高了新護士的評判性思維能力和臨床護理能力。

3.2 設(shè)立護理QA 第三方協(xié)調(diào)員可進一步完善護理質(zhì)量管理體系架構(gòu) 通過第三方身份客觀地評價護理質(zhì)量，從中發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋給護士長、分管的帶教護士，并指導(dǎo)臨床應(yīng)用PDCA 方法持續(xù)改進。護理質(zhì)量管理第三方協(xié)調(diào)員的設(shè)立，不僅加大了護理部管理力度，同時體現(xiàn)了護理質(zhì)量科學(xué)管理體系上的新突破［6］。護理QA 第三方巡查中，檢查者運用相同的評價標(biāo)準(zhǔn)工具來評判不同護理單元的新護士，以辨別在相同的醫(yī)院培訓(xùn)教育體系下不同的護理單元文化氛圍的影響，新護士的職業(yè)成長、發(fā)展有無偏離醫(yī)院總體培訓(xùn)目標(biāo)，減少護理單元層面的差異，給醫(yī)院的培訓(xùn)教育提供參考依據(jù)。

3.3 局限性 本研究數(shù)據(jù)顯示，檢查前后新護士在領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、法律及倫理實踐、專業(yè)發(fā)展、教育及咨詢5 維度的分值差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明對這些維度能力的提升作用相對較弱，這可能與本研究設(shè)計中測評是在新護士進入臨床實踐后的1年，而領(lǐng)導(dǎo)能力、教育及咨詢能力方面的提升與護士的年資發(fā)展密切關(guān)聯(lián)［7］，說明對護士的培養(yǎng)需要一個長期的過程。中國注冊護士核心能力測評量表在檢查前后均采用新護士自評，無法控制部分新護士過低或過高自我評價的偏倚，在今后的研究中可以嘗試結(jié)合新護士自評和護士長或帶教護士上級評價及同事間平級評價的方式來避免此偏倚。

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