◆王小榮 仇永貴 趙建美 曹德林 翟高峰 徐 朗 倪松石

責任編輯:張盼盼

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓栓塞癥(Deep Venous Thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism，PTE)，在住院患者中并不少見，是醫(yī)院非預(yù)期死亡的重要原因之一。因此，易形成嚴重的醫(yī)患糾紛，已成為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴峻問題。

1 實施背景

靜脈血栓栓塞性疾病有其易患因素，易患因素主要有兩種情形:一種是患者相關(guān)性危險因子(持久存在);另一種是環(huán)境相關(guān)性危險因子(臨時存在)。根據(jù)血栓形成機制，血栓形成3要素:血流停滯、血液高凝性、血管內(nèi)皮損傷等。通過對靜脈血栓的危險因素干預(yù)可減少靜脈血栓形成。為此，我國多個臨床專業(yè)針對VTE的防治，制訂了《肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》、《中國骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防指南》、《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》、《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》、《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國專家建議》、《腫瘤患者深靜脈血栓預(yù)防中國專家共識》等。2011年12月，原國家衛(wèi)生部頒布了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標》，將DVT和PTE納入手術(shù)并發(fā)癥類指標中。并指出，院內(nèi)VTE防治工作要納入醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)控體系，要求三級醫(yī)院應(yīng)有能力評估大型手術(shù)及高危手術(shù)VTE的發(fā)生風險，采取VTE預(yù)防常規(guī)措施，以降低 PTE、DVT的發(fā)生率與死亡率。同時，要將VTE預(yù)防與管理提高到醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量管理及患者安全管理高度［1］。這些均為醫(yī)院實施VTE風險評估與防范措施的理論基礎(chǔ)。

近年來，在多起重大死亡醫(yī)療糾紛事件中，有些通過尸體解剖明確為VTE，有些盡管沒有進行尸體解剖，但是臨床癥狀高度懷疑為VTE，因此在醫(yī)院非預(yù)期死亡而形成醫(yī)療糾紛［2－3］。為了盡可能避免醫(yī)療糾紛，必須提高醫(yī)務(wù)人員對VTE的認識，努力減少患者因VTE死亡。

2 主要做法

靜脈血栓栓塞癥防治涉及醫(yī)療管理與多個臨床科室，需要統(tǒng)籌醫(yī)院資源，各學科相互溝通，提高VTE防治綜合實力。為此，南通大學附屬醫(yī)院實施VTE風險評估及防范措施如下。

2.1 將VTE防治與管理納入綜合考核工作

2013年初，醫(yī)院將靜脈血栓栓塞癥防治與管理作為專項工作，制定了《南通大學附屬醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范與實施方案》，并組建了由多學科成員參加的醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥防治專家組，將靜脈血栓栓塞癥防治管理工作納入醫(yī)院科室考核體系。

2.2 醫(yī)院舉辦多種形式的VTE知識培訓(xùn)

2013年，醫(yī)院邀請了3名專家進行VTE防治知識培訓(xùn)。同時，院內(nèi)VTE防治專家、成員分別聽取全院范圍、科室范圍的VTE防治知識講座。

2.3 將VTE風險評估作為住院患者的常態(tài)化工作

對全院各臨床科室的住院病人均要求進行VTE風險評估，住院病人至少有1次VTE風險評估，尤其是骨科、普外科、婦產(chǎn)科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、心胸外科等。結(jié)合科室特點，對具有VTE高危因素的住院患者動態(tài)評估VTE風險和出血風險，風險評估應(yīng)貫穿醫(yī)療全過程。由醫(yī)生在住院患者的VTE風險評估表中相應(yīng)項目前打鉤確認。如圖1所示。

2.4 制定住院患者VTE風險預(yù)防措施

住院患者的VTE風險評估表中明確了相應(yīng)預(yù)防 VTE措施，醫(yī)生在對住院病人進行VTE風險評估時確認所采取的措施。如圖2所示。

3 體會

對住院患者進行VTE風險評估與防范是一項非常必要的工作。住院患者常由于其它疾病住院，而并發(fā) VTE是住院患者非預(yù)期死亡的重要原因。有相當部分住院患者在發(fā)生VTE之前的癥狀極少，極易被醫(yī)務(wù)人員忽視。通過對患者存在的VTE危險因素收集和整理，督促醫(yī)務(wù)人員對VTE危險因素評估，提醒醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)預(yù)防措施，能夠起到預(yù)警后盡早干預(yù)的作用。

將VTE危險因素及防范措施作為醫(yī)療注意事項。在以往很多死亡醫(yī)療糾紛中，醫(yī)務(wù)人員在出現(xiàn)VTE之后才意識到患者其實在之前就存在危險因素或者癥狀，只是當時沒有意識到。因此，要讓醫(yī)生對住院患者進行VTE風險評估及防范措施。醫(yī)務(wù)人員在住院患者整個住院過程中，須時刻注意VTE的風險與防范，這種理念的轉(zhuǎn)變具有里程碑意義。

圖1 住院患者VTE風險評估表

圖2 住院患者VTE風險預(yù)防措施表

VTE風險評估及防范措施應(yīng)重視輔助科室及護理工作的重要性。醫(yī)院對輔助科室、護理人員進行VTE風險評估及防范措施培訓(xùn)，護理部還專門邀請外院護理專家進行VTE防治培訓(xùn)。針對輔助科室對住院患者進行檢查，比如D二聚體等相關(guān)檢查，試行通過在電子病歷系統(tǒng)設(shè)定相應(yīng)參數(shù)，提醒醫(yī)生對住院患者進行VTE風險評估及防范措施。

醫(yī)務(wù)人員向患者及家屬進行VTE風險及防范措施宣教的意識有所提高。VTE一旦發(fā)生即具有嚴重后果，同時VTE預(yù)防本身也可能帶來一定風險，應(yīng)對患者及家屬進行相關(guān)知識教育與病情告知。如住院患者常存在發(fā)生DVT－PTE甚至死亡的風險，也可能由此引起血栓栓塞后綜合征、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓或復(fù)發(fā)性VTE而致殘等。另外，VTE預(yù)防措施也存在一些不可預(yù)期的風險，如皮下出血和淤血，手術(shù)部位和切口出血，肝素誘導(dǎo)的血小板減少，腦出血和消化道出血，甚至導(dǎo)致死亡等。即使在有效的藥物和物理預(yù)防情況下，仍不能完全杜絕VTE的發(fā)生［4］。

醫(yī)務(wù)人員充分尊重患者及家屬對VTE風險及防范措施的自主選擇決定權(quán)。在未取得患方同意的情況下，不能自行決定對患者采取一些可能存在風險的VTE防范措施。患者意愿和傾向?qū)τ诳顾ㄖ委熀徒】禒顟B(tài)在個體間表現(xiàn)出顯著差異［5］。同時，VTE風險評估及防范措施中的一些檢查、防范措施所產(chǎn)生的費用需與患者及家屬進行溝通。盡可能避免過度醫(yī)療、過度檢查。在當前醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療糾紛事件評價機制中，VTE發(fā)生后，評論為何不采取相應(yīng)檢查及預(yù)防措施的批評意見較多。因此，為了預(yù)防VTE而對住院患者進行相應(yīng)預(yù)防檢查是非常必要的。另外，醫(yī)務(wù)人員還要盡可能掌握并接受相應(yīng)檢查和預(yù)防措施的指證。

總之，VTE是需要醫(yī)務(wù)人員積極預(yù)防的一種疾病，盡管不能完全杜絕其發(fā)生，但是在全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，將會在醫(yī)院VTE防治中取得良好成效。

［1］中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會.構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(1):28－31.

［2］方義湖，張可麗，于海勝，等.202例醫(yī)療糾紛的病理尸檢的回顧分析［J］.浙江大學學報(醫(yī)學版)，2013，42(4):456－460.

［3］王 杰，黃映康，汪元和，等.醫(yī)療糾紛死亡415例法醫(yī)尸檢與臨床病理分析［J］.貴州醫(yī)藥，2013，37(7):628－630.

［4］中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會.醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2012，92(40):2816－2819.

［5］翟振國，王 辰，美國新版《抗栓治療與血栓預(yù)防指南》評析［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2013，33(5):336－338.