◆鄭思偉 王志偉

責(zé)任編輯:劉蘭輝

臨床路徑(Clincial Pathway，CP)是針對(duì)某種疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式和治療程序，以期為病人提供高品質(zhì)、高效率、低成本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。我國(guó)臨床路徑起步較晚，2009年原國(guó)家衛(wèi)生部在全國(guó)23個(gè)省110家醫(yī)院開展臨床路徑試點(diǎn)工作，而中醫(yī)臨床路徑的試點(diǎn)工作則是從2011年才正式開展［1］。

肝硬化腹水是一種常見的由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，中醫(yī)稱之為鼓脹病。肝硬化腹水臨床路徑為原衛(wèi)生部第一批下發(fā)的臨床路徑之一;鼓脹病臨床路徑也是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批下發(fā)的中醫(yī)臨床路徑之一。二者均適用于第一診斷為肝硬化腹水(ICD編碼為K47+R18)患者的臨床治療，且兩個(gè)臨床路徑的入徑標(biāo)準(zhǔn)完全一致，出院標(biāo)準(zhǔn)也基本相同。截止目前，兩個(gè)臨床路徑均已實(shí)施1年以上。通過分析兩個(gè)臨床路徑患者的住院時(shí)間、診斷費(fèi)用、藥品費(fèi)用、住院總費(fèi)用以及治療結(jié)果等指標(biāo)，結(jié)合 TOPSIS法對(duì)二者的實(shí)施情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，了解該病種的費(fèi)用及效果差異，為該病種臨床路徑管理工作的開展提供數(shù)據(jù)參考和決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

首先，對(duì)肝硬化腹水臨床路徑表單和膨脹病臨床路徑表單進(jìn)行對(duì)比研究，確保二者在適用對(duì)象、疾病診斷依據(jù)、進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)以及患者出院標(biāo)準(zhǔn)方面基本相同，具有可比性。然后，選擇東部某地某三級(jí)西醫(yī)醫(yī)院肝硬化腹水臨床路徑入徑患者(以下稱西醫(yī)臨床路徑組)和同一地區(qū)某三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院鼓脹病臨床路徑入徑患者(以下稱中醫(yī)臨床路徑組)作為研究對(duì)象。以肝硬化腹水臨床路徑表單和鼓脹病臨床路徑表單為基本標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格納入和排除指標(biāo)，最終納入35例肝硬化腹水臨床路徑患者和16例鼓脹病臨床路徑患者。所納入對(duì)象均為進(jìn)入路徑并且完成路徑的患者。

1.2 觀察指標(biāo)

對(duì)西醫(yī)臨床路徑組和中醫(yī)臨床路徑組的住院時(shí)間、診斷費(fèi)用、藥品費(fèi)用、住院總費(fèi)用以及治療效果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)推斷。

1.3 研究方法

對(duì)兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行回顧性研究，采用Excel錄入數(shù)據(jù)，并運(yùn)用 SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，綜合評(píng)價(jià)運(yùn)用TOPSIS方法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)臨床路徑組和中醫(yī)臨床路徑組在患者年齡分布、性別、入院前病程、伴隨診斷數(shù)及付費(fèi)方式構(gòu)成等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 住院時(shí)間比較

由于西醫(yī)臨床路徑組患者的住院時(shí)間不滿足數(shù)據(jù)正態(tài)性要求(P＜0.05)，所以采用 Mann－Whitney U檢驗(yàn)對(duì)兩組患者的住院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。結(jié)果顯示，西醫(yī)臨床路徑組與中醫(yī)臨床路徑組在住院時(shí)間上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。根據(jù)兩組的統(tǒng)計(jì)描述可以認(rèn)為，中醫(yī)臨床路徑組的住院時(shí)間要長(zhǎng)于西醫(yī)臨床路徑組。

表1 兩組患者的住院時(shí)間比較(天)

2.3 住院費(fèi)用比較

為了更加清晰的對(duì)比兩組患者住院費(fèi)用的異同，將患者的住院費(fèi)用分為一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)等7項(xiàng)(表2)。運(yùn)用單因素多元定量資料差異性分析的多元方差分析法對(duì)兩組患者7項(xiàng)費(fèi)用的總體差異進(jìn)行推斷。結(jié)果Wilks＇Lambda統(tǒng)計(jì)量的值為22.59(P＜0.05)?？梢哉J(rèn)為二者在住院費(fèi)用的分布上存在差異。結(jié)合 Tukey＇s HSD檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)臨床路徑組的材料費(fèi)、其它費(fèi)用高于中醫(yī)臨床路徑組，而診斷費(fèi)、護(hù)理費(fèi)則低于中醫(yī)臨床路徑組;一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)兩組間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 治療結(jié)果分析

鑒于治療結(jié)果描述的復(fù)雜性，本研究將治療結(jié)果細(xì)分為“腹脹癥狀緩解、腹圍減小、B超示腹水減少、體重穩(wěn)步下降和無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂”等5項(xiàng)。由于本研究為回顧性研究，存在部分指標(biāo)未記錄的情況，所以最終以“是”、“否”、“未記錄”等對(duì)每項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行錄入。結(jié)合相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，對(duì)“是”、“否”、“未記錄”分別賦值1、－1和0，從而得到每位患者的治療結(jié)果得分。由于兩組患者的治療結(jié)果得分不滿足正態(tài)性要求，所以用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(QR)分別描述兩組資料的集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)(表3)。結(jié)果顯示，兩組患者治療后癥狀都有明顯的改善，并且兩組治療結(jié)果得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可以認(rèn)為，中醫(yī)臨床路徑組患者的治療結(jié)果要優(yōu)于西醫(yī)臨床路徑組。

表3 兩組患者的治療結(jié)果比較

2.5 TOPSIS 綜合評(píng)價(jià)

根據(jù) TOPSIS的基本思想，將TOPSIS綜合評(píng)價(jià)細(xì)分為以下幾步［2］:

(1)原始數(shù)據(jù)矩陣。參考以往學(xué)者的研究并結(jié)合本研究的實(shí)際情況，最終確定住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、診斷費(fèi)用、藥品費(fèi)用以及治療結(jié)果5項(xiàng)指標(biāo)作為該病種中西醫(yī)臨床路徑實(shí)施效果的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，原始矩陣Χ表示如下:

表2 兩組患者的住院費(fèi)用比較(元)

(2)使指標(biāo)同趨勢(shì)化。使用TOPSIS法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)時(shí)要求所有指標(biāo)具有相同趨勢(shì)。在本研究中住院天數(shù)、住院費(fèi)用、診斷費(fèi)用、藥品費(fèi)用是低優(yōu)指標(biāo)，而治療結(jié)果評(píng)分則是高優(yōu)指標(biāo)，采用倒數(shù)法對(duì)低優(yōu)指標(biāo)進(jìn)行處理，并且倒數(shù)值乘以100，形成同趨勢(shì)化后的高優(yōu)指標(biāo)數(shù)據(jù)矩陣 Χ＇:

(3)對(duì)同趨勢(shì)化后的數(shù)據(jù)矩陣進(jìn)行歸一化處理。按照公式Zij=Χ＇ij/

4，5;n=2)對(duì)同趨化矩陣進(jìn)行處理，得出歸一化后的數(shù)據(jù)矩陣Z:

(4)根據(jù)Z矩陣確定最優(yōu)值和最劣值，分別構(gòu)成最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z－。其中Zj+=max

根據(jù)Ci值的排序結(jié)果可以認(rèn)為，中醫(yī)臨床路徑的綜合效果要優(yōu)于西醫(yī)臨床路徑。

3 討論

3.1 TOPSIS法用于臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)的可行性探討

TOPSIS法的基本思想是基于歸一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣，將有限方案中的正理想解和負(fù)理想解構(gòu)成一個(gè)空間，待評(píng)價(jià)的方案可視為空間上的一點(diǎn)，由此可獲得該點(diǎn)與正理想解和負(fù)理想解間的距離和，從而得出待評(píng)價(jià)方案與正理想解的相對(duì)接近程度Ci值，根據(jù)Ci值 大小來評(píng)價(jià)方案的優(yōu)劣［2］。臨床路徑的最終目的是找出若干治療方案中最具有成本效益的方案，這與 TOPSIS法的核心思想是一致的。運(yùn)用TOPSIS法對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)有助于找到更優(yōu)的治療模式，使臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)更加科學(xué)合理。另外，TOPSIS能夠?qū)崿F(xiàn)不同時(shí)期(縱向)及不同對(duì)象(橫向)間的比較［3］，在本研究中體現(xiàn)為不同時(shí)間、不同醫(yī)院研究對(duì)象的比較。

3.2 應(yīng)推廣中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑

然而，臨床路徑實(shí)施效果如何受到眾多因素的影響，如治療方式方法的選擇，醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)，醫(yī)療收費(fèi)和補(bǔ)償機(jī)制等［4］。本研究利用一系列相關(guān)指標(biāo)對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，但并非探討肝硬化腹水臨床路徑和鼓脹病臨床路徑的優(yōu)劣。

中醫(yī)作為一門科學(xué)，在實(shí)踐中不斷發(fā)展，臨床路徑與中醫(yī)的結(jié)合，將對(duì)我國(guó)中醫(yī)臨床工作產(chǎn)生巨大的推動(dòng)作用。我國(guó)中醫(yī)臨床路徑是最近幾年才逐漸發(fā)展起來的。研究發(fā)現(xiàn)，作為中醫(yī)領(lǐng)域一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式，中醫(yī)臨床路徑還沒有引起各方足夠的重視。為了更好地推廣中醫(yī)臨床路徑，需要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)管理人員和醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育，使他們明白中醫(yī)臨床路徑對(duì)提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、縮短患者住院時(shí)間的重要意義和作用。這樣才能為中醫(yī)臨床路徑的順利開展奠定思想基礎(chǔ)［5］。

本文研究顯示，雖然中醫(yī)臨床路徑患者住院時(shí)間略長(zhǎng)于西醫(yī)臨床路徑，但是其費(fèi)用控制、治療效果均優(yōu)于西醫(yī)臨床路徑。這也驗(yàn)證了中醫(yī)藥在治療某些病種方面確實(shí)存在優(yōu)勢(shì)。相關(guān)管理部門應(yīng)加大對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑的制定和推廣，一方面有利于患者選擇更加合理的醫(yī)療方式，提高治療效果;另一方面，也有利于降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，減輕醫(yī)?；鹬Ц秹毫Α?/p>

3.3 本研究的創(chuàng)新與不足

以往學(xué)者對(duì)臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)研究多以臨床路徑組為實(shí)驗(yàn)組，非臨床路徑組為對(duì)照組，這樣的設(shè)計(jì)方便實(shí)驗(yàn)樣本的獲取，但也存在一些問題。例如臨床路徑組的患者一定是滿足入徑條件的，而非臨床路徑組可能是滿足入徑條件但未進(jìn)入路徑，也可能是不滿足入徑條件或滿足入徑條件但是治療途中由于病情變化退出路徑的。這就導(dǎo)致了兩組患者的基本情況不一致，如病情嚴(yán)重程度、伴隨診斷個(gè)數(shù)以及就診前病情等。這些因素將對(duì)治療產(chǎn)生重要影響，從而影響了兩組患者在住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治療結(jié)果方面的可比性。本研究以同病種的中西醫(yī)臨床路徑入徑患者為研究對(duì)象，從臨床路徑表單入手，確定納入患者入徑標(biāo)準(zhǔn)基本一致，具有較強(qiáng)可比性。由于納入標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格導(dǎo)致了本研究實(shí)驗(yàn)樣本量偏少，在以后的研究中，可按照納入標(biāo)準(zhǔn)在不同的醫(yī)院選擇實(shí)驗(yàn)對(duì)象，以擴(kuò)大樣本量，使研究成果更具有代表性。

表4 中西醫(yī)臨床路徑實(shí)施效果指標(biāo)值與最優(yōu)值的相對(duì)接近程度

［1］張 瑩，趙 琨，齊雪然，等.臨床路徑試點(diǎn)工作推廣中的問題、成因與對(duì)策研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(10):1160－1161.

［2］孫振球，王樂三.醫(yī)學(xué)綜合評(píng)價(jià)方法及其應(yīng)用［M］.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2006:53－56.

［3］楊 炯，邵新華，徐衛(wèi)國(guó).基于TOPSIS法的臨床路徑效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20(2):32－33.

［4］胡 鵬，王 羽，盧建華.影響臨床路徑實(shí)施的因素分析及對(duì)策建議［J］.中華醫(yī)院管理，2012，28(1):15－17.

［5］張敏州，程康林，喬志強(qiáng).中醫(yī)臨床路徑構(gòu)建思路與方法［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2005，25(3):37－38.