新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放射影像中心(新疆 烏魯木齊 830001)

陳 杰 李 巖 任永芳

多房囊性腎癌與腎細(xì)胞癌囊性變的CT對比分析

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院放射影像中心(新疆 烏魯木齊 830001)

陳 杰 李 巖 任永芳

目的 分析多房囊性腎細(xì)胞癌(MCRCC)及腎細(xì)胞癌囊性變(NCRCC)的CT特征，提高對二者鑒別能力。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的11例MCRCC和16例NCRCC的CT特征。結(jié)果 81.8%(9/11)的MCRCC分布在BosniakⅡF、Ⅲ級，62.5%(10/16)的NCRCC主要分布在BosniakⅣ級。MCRCC與NCRCC囊壁形態(tài)存在差異(P＜0.05)。MCRCC均呈多房性改變，NCRCC僅37.5%(6/16)呈多房性改變。72.7%(8/11)MCRCC的囊液CT值≤20HU，81.3%(13/16)的NCRCC囊液CT值＞20HU。MCRCC與NCRCC病灶內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)大小存在明顯差異(P=0.003)。結(jié)論 MCRCC與NCRCC的CT表現(xiàn)具有一定特征性，綜合分析可提高對兩者的鑒別。

腎；囊性；腎腫瘤；體層攝影技術(shù)；X線計算機(jī)

多房囊性腎細(xì)胞癌(multilocular cystic renal cell carcinoma，MCRCC)是腎細(xì)胞癌的一種亞型，臨床上較為少見，臨床多采用保留腎單位切除術(shù)，預(yù)后較好[1,10]。腎細(xì)胞癌囊性變(necrotic cystic renal cell carcinoma，NCRCC)相對多見，惡性程度較高，臨床多采用根治性腎全切術(shù)[1，3]。因此術(shù)前鑒別二者，對臨床手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。本文通過影像學(xué)資料分析比較，總結(jié)兩者的異同點，以此提高對其診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集本院自2008年10月至2014年3月通過手術(shù)后病理證實MCRCC 11例，男性8例，女性3例，年齡35～68歲，平均49.2歲。NCRCC 16例(其中透明細(xì)胞癌12例，乳頭狀腎細(xì)胞癌2例，透明細(xì)胞癌并肉瘤樣變1例，乳頭狀腎細(xì)胞癌伴透明細(xì)胞癌形成1例)，男性13例，女性3例，年齡37～78歲，平均53.4歲。腫瘤位于左側(cè)者16例，右側(cè)者11例。臨床表現(xiàn)∶ 腰背部疼痛或不適7例，血尿5例，其余15例均無泌尿系癥狀，為體檢或檢查其他疾病時偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法27例均行CT平掃和動態(tài)增強(qiáng)掃描，CT檢查采用GE Light Speed 64層螺旋VCT。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流500mA，球管旋轉(zhuǎn)速度為0.5s/r，螺距1.375：1，準(zhǔn)直64×0.6mm，探測器寬度40mm，顯示野(FOV)36cm，矩陣512×512，層厚/層距5mm。增強(qiáng)方法：高壓注射器經(jīng)頭靜脈注射，使用非離子對比劑碘海醇100ml，濃度300mg/ml，速率3ml/s，皮質(zhì)期及實質(zhì)期分別為注射造影劑后30～35s、100～120s。掃描范圍自膈頂至髂嵴連線。

1.3 影像學(xué)記錄內(nèi)容及判斷標(biāo)準(zhǔn)由2名主治醫(yī)師以上職稱的放射診斷醫(yī)師分析及記錄病例的影像數(shù)據(jù)，如意見不同時由第3名醫(yī)師共同協(xié)商達(dá)成一致。記錄內(nèi)容包括：Bosniak分級、囊壁形態(tài)(厚薄均勻/不均勻)、囊內(nèi)分隔數(shù)目(有/無)、分隔形態(tài)(光滑/不光滑)、鈣化(有/無)、囊液CT值(≤20HU/＞20HU)、病灶內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)的大小(≤5mm/＞5mm)及其強(qiáng)化特點進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件，多組間計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MCRCC與NCRCC的一般CT表現(xiàn)11例MCRCC及11例NCRCC呈球形或橢圓形，5例NCRCC呈不規(guī)則形，1例MCRCC及5例NCRCC邊界不清，13例NCRCC伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例腎靜脈癌栓形成，MCRCC均無轉(zhuǎn)移征象。27例中11例病灶CT平掃表現(xiàn)為低或稍低密度，平掃CT值為10～20HU，2例呈稍高密度影，CT值為31～39HU，14例為混雜密度，其中7例有鈣化，6例病灶有出血。增強(qiáng)掃描動脈期腫瘤實性部分早期不均勻強(qiáng)化，其中15例呈顯著強(qiáng)化，囊性成分未見明顯強(qiáng)化，囊壁及分隔可見不同程度強(qiáng)化，壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化4例。

2.2 RCC與NCRCC的影像學(xué)特點比較MCRCC主要分布在BosniakⅡF、Ⅲ級(81.8%)，NCRCC主要分布在BosniakⅣ級(62.5%)，二者在Bosniak分級有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。4例MCRCC囊壁表現(xiàn)為厚薄均勻，7例表現(xiàn)為不均勻增厚，而NCRCC均表現(xiàn)為不均勻增厚，二者存在差異。MCRCC均為多房性的，而NCRCC僅6例表現(xiàn)為多房性，但二者在病變內(nèi)分隔形態(tài)上無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)，分隔多表現(xiàn)為毛糙、厚薄不均勻。囊液CT值及軟組織結(jié)節(jié)大小在MCRCC與NCRCC存在差異(P＜0.05)，其中MCRCC內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)多≤5mm，二者在軟組織結(jié)節(jié)大小方面差異顯著(P=0.003)。而腫瘤鈣化、強(qiáng)化方式在MCRCC與NCRCC組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1，見圖1-6。

3 討 論

3.1 囊性腎癌概念及分類1986年影像學(xué)家Hartman等[2]提出囊性腎癌是指影像學(xué)和大體病理學(xué)上呈現(xiàn)囊性改變的腎細(xì)胞癌病例，可以泛指那些影像學(xué)或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊性改變的腎細(xì)胞癌。從病理發(fā)生學(xué)上囊性腎細(xì)胞癌可分為四種類型[2]：①MCRCC；②單房囊性腎細(xì)胞癌；③NCRCC；④單純性囊腫癌變。囊性病變形成的原因包括：腫瘤呈囊性生長，腫瘤來源于囊腫或由囊腫的癌變形成，腫瘤壞死形成假囊腫，腫瘤出血吸收形成囊腫等。MCRCC是腎癌的一種亞型，是病理分型，僅占腎癌的1%～2%；臨床上以NCRCC較為多見[4]，而NCRCC主要指泛指腎癌因腫瘤出血、壞死后形成囊腫。

3.2 Bosniak分級系統(tǒng)的運(yùn)用價值目前Bosniak分級系統(tǒng)在腎臟囊性腫瘤中得到廣泛運(yùn)用及認(rèn)可，本組病例中3例MCRCC分布在ⅡF級，其余病例均分布在BosniakⅢ、Ⅳ級(88.9%)。因此較高的Bosniak分級，更多的提示惡性病變，與國內(nèi)外研究相似[5]。本組中NCRCC均分布在Ⅲ、Ⅳ級，可能與腫瘤的病理特點有關(guān)，壞死囊變導(dǎo)致囊液密度略高，且液化程度不均勻，以致腫瘤更易表現(xiàn)惡性征象，不易誤診。而ⅡF-Ⅲ級中部分病例表現(xiàn)不典型，容易誤診，本組中ⅡF級多誤診為良性病變。在日常工作中Ⅱ、ⅡF級相對惡性率低，需定期隨訪觀察；Ⅲ、Ⅳ級惡性率較高，應(yīng)積極處理。不同觀察者對于Bosniak分級系統(tǒng)的運(yùn)用可能存在一定偏差，特別是對Ⅱ-Ⅲ級病例的區(qū)分，對于不能準(zhǔn)確分類的病例應(yīng)歸到較高的類別中，鑒別困難時應(yīng)密切隨訪。

表1 MCRCC與NRCC影像學(xué)特點比較

3.3 CT特征分析MCRCC與NCRCC典型CT表現(xiàn)。

(1)囊壁：Aubert等[6]認(rèn)為MCRCC囊壁內(nèi)有低級別的透明細(xì)胞，不形成明顯的癌結(jié)節(jié)，而NCRCC者囊壁內(nèi)有明顯可見的癌結(jié)節(jié)，建議將囊壁厚度＜5mm作為界定MCRCC的一個客觀標(biāo)準(zhǔn)，以與NCRCC區(qū)分。本組23例病變囊壁厚薄不均勻，特別是NCRCC囊壁最厚處達(dá)1.2cm，凹凸不平，部分可呈結(jié)節(jié)或腫塊突出于腔內(nèi)，可能與腫瘤生長迅速而病灶中心供血不足發(fā)生囊變壞死程度不一致有關(guān)。僅4例MCRCC表現(xiàn)為囊壁厚薄均勻，但病灶內(nèi)壁略毛糙。CT增強(qiáng)掃描后厚薄不均的囊壁多呈“快進(jìn)快出”典型惡性腫瘤強(qiáng)化表現(xiàn)，少數(shù)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。因此相對于MCRCC而言，NCRCC囊壁更易變現(xiàn)為厚薄不均，特別是囊壁呈明顯凹凸不平或見明顯結(jié)節(jié)、腫塊時，更加提示NCRCC的診斷[15]。

(2)囊內(nèi)分隔：在多房病變中，分隔的形態(tài)、數(shù)量可以幫助提示病變的良惡性[7]。分隔纖細(xì)(＜1mm)、光滑、附著于囊壁且無結(jié)節(jié)存在時，多考慮良性分隔；當(dāng)分隔較厚(＞1mm)、粗細(xì)不均，且數(shù)量不等時，多提示惡性病變[8]。本組17例病變表現(xiàn)為多房，且分隔厚度均＞1mm，多數(shù)病例分隔數(shù)量不一(＞2個)，形態(tài)粗細(xì)不均勻，僅有3例MCRCC病灶內(nèi)分隔較少(≤2個)，形態(tài)粗細(xì)均勻，易于NCRCC分隔相鑒別。MCRCC為腫瘤生長初期即為多房性，NCRCC的多房性為腫瘤后期囊變壞死形成，因此NCRCC分隔更易表現(xiàn)為粗大、毛糙及粗細(xì)不均勻，分隔與囊壁交界處更易呈結(jié)節(jié)狀增厚。對于分隔的顯示CT增強(qiáng)掃描優(yōu)于平掃，增強(qiáng)后分隔可有不同程度強(qiáng)化，但當(dāng)病灶較小時，有時可似實性結(jié)節(jié)或腫塊。因此當(dāng)病灶內(nèi)分隔數(shù)量較多且形態(tài)較厚或不規(guī)則時，多提示為NCRCC的診斷。

(3)鈣化：本組7例(25%)病變內(nèi)或邊緣合并鈣化，與既往研究[2]鈣化發(fā)生率可達(dá)20%以上相仿。鈣化量及形態(tài)對良、惡性病變的鑒別有重要意義，良性鈣化多呈線型、斑點狀，量少，薄而細(xì)；如有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則，或鈣化旁出現(xiàn)囊壁、分隔不均勻增厚或?qū)嵭猿煞?，則高度懷疑惡性病變鈣化[9]。本組8例鈣化中，7例均為囊壁鈣化，呈斑點狀或細(xì)線狀；1例NCRCC鈣化發(fā)生在囊壁及分隔，呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則，鈣化旁囊壁及分隔明顯不均勻增厚。本組中鈣化對于區(qū)分MCRCC及NCRCC幫助不大。

(4)囊內(nèi)密度：由于囊性腎癌各組腫瘤生長方式有所不同，囊液中可含有分泌物、碎屑、壞死、血液或者血凝塊等，以致囊液密度有一定差異。You[11]等認(rèn)為漿液性、出血性、壞死性病變的CT值分別為＜20HU、20～40HU、45HU。但也有研究認(rèn)為囊性病灶內(nèi)往往多種成分混合，因此囊液密度并非能清晰區(qū)分囊液成分[12]。本組囊液CT值＞20HU者占59.3%，其中NCRCC約占81.3%，考慮囊液為非單純漿液性。NCRCC囊液多呈稍高密度，且密度多不均勻，考慮與腫瘤生長方式有關(guān)。本組部分病灶囊內(nèi)CT值較高，CT平掃內(nèi)隱約見到片絮影，增強(qiáng)后囊液通常無強(qiáng)化。因此囊內(nèi)CT值對于區(qū)分MCRCC及NCRCC有一定的幫助，NCRCC更易表現(xiàn)為囊液CT值較高，密度混雜。

(5)軟組織成分及強(qiáng)化方式：囊性腫塊內(nèi)散在的結(jié)節(jié)是囊性腎癌的又一征像，Aubert等[6]以5mm為標(biāo)準(zhǔn)定義一個腫瘤細(xì)胞團(tuán)為膨脹性結(jié)節(jié)，并且認(rèn)為強(qiáng)化的5mm或更大的結(jié)節(jié)對于囊性腎癌的鑒別有意義。本研究中87.5%的NCRCC所含軟組織結(jié)節(jié)大于5mm，明顯高于MCRCC(27.2%)，且少數(shù)病例伴軟組織腫塊。CT增強(qiáng)掃描MCRCC多呈中-重度強(qiáng)化，NCRCC均呈明顯強(qiáng)化，較大結(jié)節(jié)或腫塊往往更易顯示出“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特征，與典型透明細(xì)胞腎癌皮質(zhì)期及實質(zhì)期明顯強(qiáng)化,排泄期迅速下降強(qiáng)化方式一致[13，14]，部分病例呈延遲強(qiáng)化。

(6)病變與正常腎實質(zhì)及周圍組織的關(guān)系：與其他惡性腫瘤相同，本組多數(shù)腫瘤呈浸潤性的生長，其邊緣有不同的形態(tài)，與正常腎組織分界不清。部分呈膨脹性生長，易形成假包膜，對定性診斷具有重要價值。本組中7例病變壓迫集合系統(tǒng)致腎盞局部積水(其中MCRCC2例，NCRCC5例)。由于NCRCC較MCRCC惡性程度高，因此更易表現(xiàn)出惡性腫瘤征象：4例出現(xiàn)腎盂或腎盞破壞；1例突破腎包膜，侵犯腎周間隙及筋膜；3例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中1例腎靜脈癌栓形成，當(dāng)腫瘤較大時，可以壓迫或侵犯鄰近器官。

總之，MCRCC及NCRCC在生長方式及惡性程度上的不同，使二者的CT表現(xiàn)具有一定的差異，可為定性診斷及鑒別診斷提供直觀可靠的影像學(xué)依據(jù)，對指導(dǎo)腫瘤治療具有重要價值。

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(本文編輯:謝婷婷)

A Comparative Analysis of CT between Multilocular Cystic Renal Cell Carcinoma and Necrotic Cystic Renal Cell Carcinoma

CHEN Jie, LI Yan, REN Yong-fang. Department of Radiology and Medical Imaging, People's Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region, Urumqi, Xinjiang, 830001, China

Objective To analyze CT characteristics of multilocular cystic renal cell carcinoma (MCRCC) and necrotic cystic renal cell carcinoma (NCRCC),so as to improve the discrimination between both of them.Methods CT characteristics of 11 cases of MCRCC and 16 cases of NCRCC which proved by surgery and pathology were analyzed retrospectively.Results 81.8% (9/11) of MCRCC belonged to Bosniak classification II F and III,while 62.5% (10/16) of NCRCC was mostly Bosniak classification Ⅳ.MCRCC and NCRCC differed from each other in morphology of cyst wall (P＜0.05).All MCRCC presented mulltilocular changes, and merely 37.5% (6/16) had such changes.The CT value of cystic fluid lower than 20 HU for 72.7% (8/11) of MCRCC,and was higher than 20 HU for 81.3% (13/16) of NCRCC.There was significant difference in size of intralesional soft-tissue nodules between MCRCC and NCRCC (P=0.003).Conclusion The CT manifestation of MCRCC and NCRCC was somewhat characteristic,and it was found to better discriminate them after comprehensive analysis.

Kidney; Cystic; Renal Tumor; Tomography; X-ray Computer

R737.11 R445.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.11.021

陳 杰

2015-10-12