1.四川省成都市第四人民醫(yī)院彩超室 (四川 成都 610036) 2.四川省成都市第一人民醫(yī)院CT室(四川 成都 610041)

陳 藤1 吳 宇2

超聲、MRI、CT在診斷原發(fā)性膽囊癌患者中應用

1.四川省成都市第四人民醫(yī)院彩超室 (四川 成都 610036) 2.四川省成都市第一人民醫(yī)院CT室(四川 成都 610041)

陳 藤1吳 宇2

目的 分析超聲、RMI、CT在診斷原發(fā)性膽囊癌中的應用價值。方法 回顧性分析經(jīng)手術病理證實的50例原發(fā)性膽囊癌患者影像學資料，所有患者均行超聲檢查，行CT檢查40例，行MRI檢查25例，觀察分析各自影像學表現(xiàn)，同時與手術病理檢查結果對照，比較三者原發(fā)性膽囊癌診斷正確率。結果 與手術病理結果比較，超聲、CT、MRI診斷相符率（正確率）分別為64.0%、73.3%、88.0%，MRI診斷正確率明顯高于超聲，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 超聲、MRI、CT在原發(fā)性膽囊癌診斷中各有優(yōu)缺點，其中MRI診斷相符率最高，超聲診斷相符率最低。

超聲;MRI；CT；原發(fā)性膽囊癌

流行病學調(diào)查顯示，原發(fā)性膽囊癌發(fā)病率不到3%，以女性為主要發(fā)病對象(男女比例1：4)，具有發(fā)病隱匿、臨床癥狀無特異性特點[1]，大部分患者就診時多為中晚期，且惡性程度高，嚴重影響患者生存質量[2]。為此早期診斷出原發(fā)性膽囊癌對其及時治療，預后改善具有十分重要意義。近年來隨著影像學技術(如CT、MRI)的不斷發(fā)展及臨床廣泛使用，原發(fā)性膽囊癌早期檢出率逐年上升。為了進一步提高原發(fā)性膽囊癌早期診斷正確率，本研究對我院2007年～2015年6月確診的50例原發(fā)性膽囊癌患者影像學資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我院2007年～2015年6月確診的原發(fā)性膽囊癌患者共50例，均經(jīng)手術病理證實，患者影像學資料均完整。男18例，女32例；年齡42～80歲，平均(62.5±5.4)歲。臨床表現(xiàn)：腹痛、腹脹者29例，惡心、食欲不振者15例，腹部包塊者6例；膽囊炎、膽結石病史28例。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查：50例患者均行超聲檢查，儀器選擇阿洛卡超聲診斷儀，探頭頻率3.5～4.0MHz，操作：檢查前叮囑患者空腹，選擇仰臥位，行肝、膽肋間橫切、縱切、膽囊切面等多切面掃描。

1.2.2 CT檢查：40例患者行CT檢查，其中單純CT平掃16例，單純CT增強掃描6例，CT平掃及CT增強掃描18例。儀器選擇西門子16層螺旋CT機，螺距1.375，層厚5～10mm。操作：叮囑患者檢查前空腹(至少8h)，且掃描前指導其服用500～800ml白開水或2%泛影葡胺，目的在于充盈胃腸道，從膈頂掃描至雙腎下極。增強掃描選擇80～85mL歐乃派克為對比劑，流速2.0～3.0ml/s，對比劑注入后25～30s動脈期掃描，注入后55～60s門脈期掃描，注入后150s行平衡期掃描。

1.2.3 MRI檢查：25例患者行MRI檢查，其中行磁共振膽胰管成像(MRCP)21例，MRI平掃、增強掃描各2例。儀器選擇Siemens Sonata 1.5T MR超導磁共振掃描儀，使用腹部相控陣表面線圈，檢查前空腹至少8h，常規(guī)T1WIT2WI軸位序列掃描；T1WIFLASH序列TR、TE、翻轉角分別為125ms、2.48ms、70°，層數(shù)、層厚分別為16～22層、8mm，矩陣320×265，磁共振彌散加權成像(DWI)層數(shù)、層厚同上，間距2.4mm，矩陣128×128，TR、TE分別為無窮大、75ms；T2WIHASTE序列TR、TE分別為1000ms、93ms。MRCP行重T2加權TSE序列，增強對比劑選擇釓噴酸葡胺，流速2.5mL/s，對比劑注入后20s行動脈期掃描，注入后55s行門脈期掃描，注入后150s行平衡期掃描。

50例患者影像學資料均由2名經(jīng)驗豐富專業(yè)醫(yī)師閱片完成。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對超聲、CT、MRI診斷正確率進行分析，計數(shù)資料(%)表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術病理檢查結果50例患者均經(jīng)手術病理檢查證實，組織學分型：腺癌36例(72.0%)，未分化癌4例(8.0%)，鱗狀細胞癌10例(20.0%)。腫瘤部位：底部25例，頸體部8例，頸部6例，體部4例，彌漫型7例。

2.2 超聲、MRI及CT診斷結果比較與術后病理結果比較，超聲診斷符合率64.0%，CT診斷符合率73.3%，MRI診斷符合率88.0%。MRI診斷符合率(準確率)明顯高于超聲檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3.3 MRI表現(xiàn)：(1)厚壁型：MRI檢出8例，膽囊彌漫性或局限性不均勻增厚，膽囊形態(tài)不變或增大，內(nèi)壁凹凸不平且為略高信號；增強掃描后膽囊壁明顯不均勻強化；MRCP提示膽囊不規(guī)則呈現(xiàn)或部分不顯示。(2)結節(jié)型：MRI檢出4例，膽囊形態(tài)不變或增大，膽囊壁向腔內(nèi)突出且腔內(nèi)存在軟組織低密度影，信號不

表1 超聲、MRI及CT診斷結果比較[例（%）]

2.3 影像學表現(xiàn) 根據(jù)影像學表現(xiàn)與手術病理將原發(fā)性膽囊癌分為厚壁型、結節(jié)型、腫塊型，各16例、9例、25例。

2.3.1 超聲表現(xiàn)：(1)厚壁型：超聲檢出10例，膽囊壁彌漫性或局限性不均勻增厚，以頸部、體部表現(xiàn)最明顯，壁厚6～20mm(圖1)。(2)結節(jié)型：超聲檢出7例，結節(jié)直徑通常10～24mm，呈現(xiàn)乳頭狀或蕈傘狀特點；結節(jié)內(nèi)部回聲不一，膽囊內(nèi)附壁突向腔內(nèi)。(3)腫塊型：超聲檢出15例，膽囊內(nèi)回聲偏強且不均質；膽囊輪廓模糊，肝臟易受累，且其與膽囊間正常強回聲帶不見(圖2)。

2.3.2 CT表現(xiàn)：(1)厚壁型：CT檢出12例，膽囊壁彌漫性或局限性不規(guī)則增厚，膽囊壁毛糙，增強掃描后呈現(xiàn)明顯或不均勻強化特點(圖3)。(2)結節(jié)型：CT檢出6例，膽囊內(nèi)存在軟組織影且呈現(xiàn)小結節(jié)狀，增強掃描后明顯強化：部分膽囊壁增厚且僵硬(圖4)。(3)腫塊型：CT檢出15例，膽囊輪廓基本模糊，膽囊內(nèi)存在團塊影，增強掃描呈現(xiàn)不均勻強化特點。均；增強掃描提示結節(jié)狀軟組織明顯強化(圖5)。(3)腫塊型：MRI檢出10例，膽囊不均勻腫塊且其結構模糊，膽囊腔被完全或大多填充；病灶于T1WI上為低信號，T2WI呈不均勻高信號；增強掃描病灶不同程度強化且信號不均；MRCP提示膽囊腔不見，肝內(nèi)外膽管擴張(圖6)。

3 討 論

原發(fā)性膽囊癌好發(fā)于老年女性，患者年齡越大，其發(fā)病率可能越高[3]。本組50例患者中女性32例(64.0%)，為男性的1.7倍多，且患者平均年齡57歲以上。目前膽囊癌發(fā)病機制尚不明確，主要表現(xiàn)出右上腹隱痛或脹痛癥狀，與膽囊結石、膽囊炎癥狀類似，臨床易混淆[4]。臨床發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膽囊癌發(fā)病與慢性膽囊炎、膽囊結石密切相關，為此臨床診斷出上述疾病時需引起重視，以進一步診斷。另外，膽囊癌以膽囊底部為主要發(fā)病部位，其次是體部或頸部，本組50例患者手術病理證實底部25例(50.0%)；同時臨床膽囊癌主要為腺癌，通常占至少90%，本組50例患者手術病理證實腺癌36例(72%)，這可能與病例選擇有關。目前改善原發(fā)性膽囊癌預后，提高其生存率的主要手段為早期診斷、治療，常見診斷方法包括超聲、CT、MRI等影像學檢查，各有優(yōu)劣。

超聲在臨床疾病診斷中應用廣泛，在早期原發(fā)性膽囊癌診斷有明顯優(yōu)勢，操作簡單且無創(chuàng)傷，通過觀察病灶形態(tài)、大小、回聲等情況可初步診斷[5]。據(jù)統(tǒng)計，超聲對原發(fā)性膽囊癌術前診斷準確率40%～85%。本組50例患者均行超聲檢查，與手術病理診斷相符率64.0%，漏診或誤診率36.0%，原因可能包括：(1)膽囊癌超聲聲像表現(xiàn)與膽汁粘稠特點類似而誤診；(2)腫瘤病灶微小易漏診，晚期病灶輪廓模糊，易侵犯肝臟，誤診為肝癌；(3)腫瘤侵犯膽囊管，膽囊增大且伴有肝內(nèi)膽管擴張使，超聲檢查可能沒有發(fā)現(xiàn)膽囊頸部病變，進而誤診。近年來CT、MRI在原發(fā)性膽囊癌等腫瘤病變診斷中應用較多，其中CT對膽囊形態(tài)、大小、分型及轉移情況也能有效顯示[6]。根據(jù)手術病理及影像學表現(xiàn)通常將原發(fā)性膽囊癌分為厚壁型、結節(jié)型、腫塊型。CT增強掃描時典型特點為動脈期高密度，門脈期則為高或等密度，且通常持續(xù)時間相對長，提示原發(fā)性膽囊癌增強掃描時呈現(xiàn)不均勻強化特點，強化程度明顯比正常膽囊、肝臟高[7]。本組接受CT檢查45例，與手術病理診斷相符率73.3%，比謝瑞明[8]等人研究的69.2%高，這可能與病例病變程度、醫(yī)師操作水平等有關。且該學者研究表明MRI診斷正確率高達87.1%。筆者根據(jù)自身臨床經(jīng)驗及相關報道認為，CT診斷廣泛浸潤性膽囊癌易與慢性膽囊炎壁彌漫性增厚混淆，不均勻厚壁型膽囊癌易與膽囊炎(黃色肉芽腫性)混淆。MRI檢查包括常規(guī)平掃、MRCP等多種方式，MRI平掃聯(lián)合MRCP不僅對原發(fā)性膽囊癌病灶正確顯示，而且能對肝內(nèi)外膽管受累情況有效反映。通常原發(fā)性膽囊癌在MRI上表現(xiàn)出T1WI低或略低信號，T2WI高或略高信號，且MRCP表現(xiàn)出膽囊腔形態(tài)不規(guī)則、膽囊充盈缺損特點。MRI增強掃描提示軟組織腫塊明顯強化，對膽囊內(nèi)、膽囊壁軟組織信號可清晰顯示。Sugita R[9]等人通過與膽囊炎、膽囊息肉等鑒別分析，肯定了DWI在膽囊癌診斷中的作用。本組接受MRI檢查25例，與手術病理診斷相符率88.0%，比唐廣山[10]等人研究的71.4%高。且本組MRI診斷正確率明顯比超聲檢查高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，超聲、CT、MRI在原發(fā)性膽囊癌診斷中有一定的價值，其中MRI診斷正確率最高，其次是CT，臨床根據(jù)患者需求選擇合適影像學檢查手段。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Application of Ultrasound, MRI and CT in the Diagnosis of Primary Gallbladder Carcinoma

CHEN Teng1, WU Yu2. 1 The Room of Ultrasound, the Forth People's Hospital of Chengdu City, Chengdu 610036, Sichuan Province, China; 2 The Room of CT, the First Peolple's Hospital of Chengdu City, Chengdu 610041, Sichuan Province, China

Objective To analyze the application value of ultrasound, MRI and CT in the diagnosis of primary gallbladder carcinoma.Methods The imaging data of 50 patients with primary gallbladder carcinoma confirmed by operation and pathology were retrospectively analyzed. All patients underwent ultrasound examination. 40 cases underwent CT examination and 25 cases underwent MRI examination. The imaging findings were observed and analyzed, respectively. Meanwhile, the findings were compared with the results of operation and pathological examination. The accuracy of the three kinds of examinations in the diagnosis of primary gallbladder carcinoma was compared.Results Compared with operation and pathological results, the diagnostic accordant rates (accuracy) of ultrasound, CT and MRI were 64.0%, 73.3% and 88.0%. The diagnostic accuracy of MRI was significantly higher than that of ultrasound, and the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion Ultrasound, MRI and CT in the diagnosis of primary gallbladder carcinoma have their own advantages and disadvantages, and the diagnostic accordant rates of MRI was the highest while of ultrasound was the lowest.

Ultrasound; MRI; CT; Primary Gallbladder Carcinoma

R445.1;R445.3;R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.11.020

陳 藤

2015-10-07