東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院影像科 (江蘇 鹽城 224001)

李運(yùn)健 姚立正 李 艷 李 新 王婷婷 陸 鵬

雙低冠狀動(dòng)脈CTA在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后隨訪中的初步研究

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城醫(yī)院影像科 (江蘇 鹽城 224001)

李運(yùn)健 姚立正 李 艷 李 新 王婷婷 陸 鵬

目的 探討雙低冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù)(CCTA)在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后隨訪中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取行PCI的128例(143枚可評(píng)估支架)冠心病患者為研究對(duì)象，均予以常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影(CAG)檢查；根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將受試患者分為A、B兩組，各64例；A組患者接受雙低CCTA檢查(100kv電壓+270mgI/mL碘對(duì)比劑)，B組接受常規(guī)CCTA檢查(120kv電壓+350mgI/mL碘對(duì)比劑)。詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)估雙低CCTA檢查對(duì)支架再狹窄(ISR)的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性差異；記錄雙低CCTA檢查及常規(guī)CCTA檢查方案圖像質(zhì)量主觀評(píng)分、輻射劑量(ED)、碘用量差異。結(jié)果 ①此次受試的A組患者72枚可評(píng)估支架中經(jīng)CAG診斷為ISR共9枚(12.5%)，非ISR共63枚(87.5%)；其中雙低CCTA正確診斷ISR8枚，正確診斷非ISR57枚，對(duì)ISR診斷的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性分別為90.3%(65/72)、90.5%(57/63)和88.9%(8/9)；②雙低CCTA及常規(guī)CCTA檢查在圖像質(zhì)量主觀評(píng)分對(duì)比上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；雙低CCTA檢查ED及碘用量均顯著低于常規(guī)CCTA檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 雙低CCTA檢查可作為PCI患者術(shù)后隨訪復(fù)診的首選檢查方案，對(duì)ISR診斷準(zhǔn)確性較高，具有圖像清晰、碘攝入量少、輻射劑量低等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

雙低冠狀動(dòng)脈CTA；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)；隨訪價(jià)值

相關(guān)研究表明，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是臨床治療梗阻性心血管疾病最快捷、有效的方式之一[1]，能通過經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)直接作用于梗阻病灶，疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，以促進(jìn)血流灌注、改善心肌缺血、缺氧癥狀，達(dá)到治療效果。自21世紀(jì)初期藥物洗脫支架(DES)投入臨床以來，PCI憑借其較強(qiáng)的安全性、操作性及有效性獲得廣泛認(rèn)可，支架再狹窄率也較傳統(tǒng)支架得到明顯改善，患者預(yù)后水平大幅度提升。即便如此，PCI術(shù)后ISR依舊是相關(guān)領(lǐng)域研究者試圖突破的一大難題，如何在PCI術(shù)后快速掌握患者血管內(nèi)血流灌注狀態(tài)及狹窄、阻塞發(fā)生情況，以此提高后續(xù)治療針對(duì)性及有效性也成為各學(xué)者探究的熱門話題。本次研究為探討雙低CCTA在PCI術(shù)后隨訪中的臨床應(yīng)用價(jià)值，選取128例確診冠心病患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年2月～2014年7月于我院行PCI的128例(143枚可評(píng)估支架)冠心病患者為研究對(duì)象，均符合冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及PCI適應(yīng)癥。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將受試患者分為A、B兩組，各64例；A組受試患者中男42例，女22例；年齡31～74歲，平均(58.8±3.4)歲；可評(píng)估支架數(shù)72枚；體質(zhì)量指數(shù)(24.5±1.2) kg/m2。B組受試患者中男41例，女23例；年齡31～75歲，平均(58.6±3.6)歲；可評(píng)估支架數(shù)71枚；體質(zhì)量指數(shù)(24.3±1.4)kg/ m2。兩組患者在上述一般資料對(duì)比上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《心血管疾病防治指南和共識(shí)2014》[2]中冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合《心血管內(nèi)科學(xué)(第二版)》[3]中PCI適應(yīng)癥并成功接受PCI治療者；③臨床資料完整且CCTA、CAG檢查圖像質(zhì)量主觀評(píng)分＜2分者；④經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)者；⑤自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①中途退出、轉(zhuǎn)院、更改術(shù)式或隨訪期失聯(lián)者；②合并嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病、腦血管疾病、肺功能障礙、凝血功能障礙、其他心血管疾病、心臟病變或惡性腫瘤者；③合并精神疾病、聽力障礙、意識(shí)障礙或語言障礙者；④臨床情況不穩(wěn)定、主訴不適癥狀、隨訪期內(nèi)再行PCI或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)者；⑤未成年或年齡超過80歲者；⑥孕期或哺乳期婦女；⑦對(duì)比劑過敏史或相關(guān)檢查禁忌癥者；⑧屏氣不能、檢查或治療依從性不足者。

1.4 方法兩組患者均參考《心血管介入學(xué)(第7版)》[4]中相關(guān)要求及操作規(guī)范行PCI治療。術(shù)后行為期12個(gè)月隨訪，均予以CAG及CCTA檢查，兩項(xiàng)檢查間隔時(shí)間＜3個(gè)月。

1.4.1 CAG檢查：常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺插入6F導(dǎo)管，使用Discovery IGS 740型高端移動(dòng)式血管造影機(jī)(美國GE公司生產(chǎn))依次行左冠及右冠狀動(dòng)脈造影；常規(guī)多體位投照。觀察并記錄患者左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠(RCA)等各支冠脈、分支內(nèi)支架情況。

1.4.2 CCTA檢查：①檢測(cè)靜息心率，對(duì)檢測(cè)結(jié)果＞65次/min者予以口服25mg酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn))，降低其靜息心率；②指導(dǎo)患者行屏氣訓(xùn)練，予以硝酸甘油片(哈藥集團(tuán)制藥六廠生產(chǎn))舌下含服；③使用Discovery CT750 型HD寶石CT儀(美國GE公司生產(chǎn))行CCTA檢查；其中A組患者接受雙低CCTA檢查：100kv電壓+270mgI/mL碘克沙醇注射液(GE Healthcare Ireland生產(chǎn))。B組接受常規(guī)CCTA檢查：120kv電壓+350mgI/mL碘克沙醇注射液；④CT掃描范圍：隆突下20mm至心膈角下10mm；⑤CCTA檢查均采用40%迭代算法(ASIR)重建圖像，層厚0.75mm，間隔0.5mm，處理內(nèi)容包括最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)及曲面重組(CPR)等。

1.5 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 圖像質(zhì)量主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]：所有患者CAG、CCTA檢查圖像評(píng)估工作均由我院影像科兩名高年資醫(yī)師協(xié)同完成。圖像質(zhì)量主觀評(píng)分以1-5分的5級(jí)評(píng)分法評(píng)估，以評(píng)分≥3分為滿足臨床診斷需求，詳細(xì)見表1。

1.5.2 觀察指標(biāo)：詳細(xì)記錄檢查結(jié)果，以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)估雙低CCTA檢查對(duì)ISR的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性差異；記錄雙低CCTA檢查及常規(guī)CCTA檢查方案圖像質(zhì)量主觀評(píng)分、ED、碘用量差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 雙低CCTA檢查對(duì)ISR的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性評(píng)估結(jié)果分析此次受試的A組患者72枚可評(píng)估支架中經(jīng)CAG診斷為ISR共9枚(12.5%)，非ISR共63枚(87.5%)；其中雙低CCTA正確診斷ISR8枚，正確診斷非ISR57枚，對(duì)ISR診斷的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性分別為90.3%(65/72)、90.5%(57/63)和88.9%(8/9)；詳細(xì)見表2。

2.2 兩種檢查方案圖像質(zhì)量主觀評(píng)分、ED、碘用量差異分析雙低CCTA及常規(guī)CCTA檢查在圖像質(zhì)量主觀評(píng)分對(duì)比上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；雙低CCTA檢查ED及碘用量均顯著低于常規(guī)CCTA檢查，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；詳細(xì)見表3。

2.3 典型案例分析

2.3.1 患者A，女性，年齡51歲，PCI術(shù)后10個(gè)月接受雙低CCTA檢查，VR圖像顯示LAD近、中段管壁略粗糙，遠(yuǎn)端血管未見明顯顯影，LCX近、中段及RCA支架形態(tài)完整、但管壁欠光滑(見圖1-A)；MIP圖像顯示LCX處的2支架及RCA處1支架均可見清晰鈣化斑塊，管腔清晰顯示，支架內(nèi)密度均勻，遠(yuǎn)段血管充盈良好(見圖1-B)；詳細(xì)見圖1。

2.3.2 患者B，男性，年齡55歲，PCI術(shù)后9個(gè)月接受雙低CCTA檢查，VR圖像顯示RCA與左LAD管壁粗糙，呈現(xiàn)不同程度的狹窄(見圖2-A)；CPR圖像顯示RCA近、中段管壁可見清晰鈣化斑塊，管腔輕度狹窄(見圖2-B)；詳細(xì)見下圖2。

3 討 論

冠心病是一種臨床常見的心血管疾病，由冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變致心肌缺血、缺氧或壞死引起，常表現(xiàn)為典型胸痛、心悸、發(fā)熱、驚恐、心前區(qū)不適、乏力等臨床癥狀[5]，可在短期內(nèi)致死，嚴(yán)重威脅患者生命健康安全。據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)，隨著人們生活水平的提升，冠心病在我國發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)[6]，且向年輕化方向發(fā)展，存在明顯的地域、季節(jié)、性別特征，現(xiàn)已引起社會(huì)及醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。相關(guān)研究證實(shí)，冠心病的發(fā)生同合并“三高”、肥胖、吸煙、酗酒、飲食不節(jié)、缺乏鍛煉、病毒感染、家族遺傳等因素相關(guān)[7]，積極有效的治療干預(yù)是降低死亡率、促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

PCI作為當(dāng)前臨床治療冠心病的常見且有效手段，能直接作用于梗阻或狹窄病灶，以建立支架的形式擴(kuò)張病灶處血管，增強(qiáng)血流灌注，改善血液微循環(huán)。但隨著相關(guān)研究的深入，越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，PCI治療短期效果理想，但長期仍存在ISR風(fēng)險(xiǎn)，于患者遠(yuǎn)期療效的提升及預(yù)后改善不利。PCI術(shù)后的定期復(fù)診及影像學(xué)檢查就成為醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)再狹窄病灶、開展后續(xù)針對(duì)性治療工作的有效手段。CCTA作為一種安全可行的影像學(xué)檢查方案，具有無創(chuàng)、操作性強(qiáng)、耗時(shí)較短、準(zhǔn)確性高等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于冠心病的臨床診斷及PCI術(shù)后療效評(píng)估中，但其高輻射劑量及碘使用量也成為威脅患者預(yù)后安全的重要因素，易損傷腎臟功能、增加致癌風(fēng)險(xiǎn)[8]，對(duì)腎功能不全及合并糖尿病患者臨床應(yīng)用價(jià)值較低。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用雙低CCTA檢查方案的A組患者對(duì)ISR正確診斷率超過90%，同唐皓等[9]報(bào)告結(jié)論基本一致，說明該檢查方案具有較高的ISR檢出率，對(duì)降低復(fù)診時(shí)ISR漏診及誤診風(fēng)險(xiǎn)，全面促進(jìn)后續(xù)診療工作的順利開展等有利。胡剛等[10]報(bào)告者也對(duì)上述結(jié)論予以支持，其認(rèn)為支架直徑較小、金屬偽影效應(yīng)等均為影響雙低CCTA檢查對(duì)ISR診斷準(zhǔn)確性的干擾因素[11]，需引起臨床重視。

除上述結(jié)論外，本研究還針對(duì)雙低CCTA檢查及常規(guī)CCTA檢查臨床應(yīng)用價(jià)值展開分析，發(fā)現(xiàn)兩種檢查方案均具有圖像清晰、畫質(zhì)優(yōu)良等優(yōu)勢(shì)，對(duì)幫助醫(yī)師準(zhǔn)確掌握PCI術(shù)后支架置入血管ISR情況有利。但相較于電壓及碘對(duì)比劑用量均較大的常規(guī)CCTA方案而言，雙低CCTA檢查方案則具備ED小、碘用量少等特點(diǎn)，能有效降低碘對(duì)比劑對(duì)患者腎功能的不良影響，輻射致癌風(fēng)險(xiǎn)小，于患者預(yù)后提升有利。徐彥東等[12]研究者也在報(bào)告中得到類似結(jié)論。

表1 圖像質(zhì)量主觀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 雙低CCTA及CAG診斷ISR比較（n）

表3

表3

注：ED=CT劑量長度乘積×0.014mSv/mGy·Cm

檢查方案 例數(shù) 圖像質(zhì)量主觀評(píng)分（分） ED（mSv） 碘用量(g)雙低CCTA 64 4.6±0.3 1.8±0.2 15.3±0.6常規(guī)CCTA 64 4.5±0.4 2.9±0.3 23.1±0.5 t - 1.600 24.407 79.895 P - 0.112 0.000 0.000

圖1 PCI術(shù)后非ISR患者CCTA圖像。

圖2 PCI術(shù)后重度ISR患者CCTA圖像。

綜上所述，雙低CCTA檢查可作為PCI患者術(shù)后隨訪復(fù)診的首選檢查方案，對(duì)ISR診斷準(zhǔn)確性較高，具有圖像清晰、碘攝入量少、輻射劑量低等優(yōu)勢(shì)，對(duì)改善患者預(yù)后質(zhì)量有利，值得臨床推廣。

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(本文編輯:謝婷婷)

A Preliminary Study on the Double Low Coronary CTA in the Follow-up after Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

LI Yun-jian, YAO Li-zheng, LI Yan, et al.,Department of Radiology, Yancheng Hospital of Southeast Universitym, Jiangsu Yancheng 224001, China

Objective To investigate the clinical application value of double low coronary CT angiography (CCTA) in the follow-up after percutaneous coronary intervention (PCI).Methods 128 patients (143 measurable stents) with coronary heart disease who underwent PCI were selected as the research subjects. All the patients were given cinventional coronary arteriography (CAG) examination. According to the random number table method, the objects were divided into A, B of two groups with 64 cases in each group. Group A received double low CCTA examination (100kv voltage and 270mgI/mL iodinated contrast agent) while group B received routine CCTA examination (120kv voltage and 350mgI/mL iodinated contrast agent). The results were recorded in detail. CAG was taken as the golden standard to evaluate the specificity, sensitivity and accuracy differences of the double low CCTA in the examination of in-stent restenosis (ISR). The differences in subjective score of image quality, the radiation dose (ED) and the dosage of iodide between double low CCTA and routine CCTA were recorded. Results ①Among the 72 measurable stents in group A, there were 9 stents (12.5%) with ISR and 63 stents (87.5%) without diagnosed by CAG. 8 stents with ISR and 57 cases without were correctly diagnosed by double low CCTA. The accuracy, specificity and sensitivity in the diagnosis of ISR were 90.3% (65/72), 90.5% (57/63) and 88.9% (8/9), respectively. ②The comparison of subjective score of image quality between double low CCTA and routine CCTA was not statistically significant (P＞0.05). ED and dosage of iodide in double low CCTA were significantly lower than routine CCTA and the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion Double low CCTA can be used as preferred examination scheme for follow-up and subsequent visit of patients after PCI. The accuracy in the diagnosis of ISR is higher, with clear image, low intake of iodine and low radiation dose, etc. which is worthy of clinical promotion.

Double Low Coronary CTA; Percutaneous Coronary Intervention; Followup Value

R541.4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.11.010

姚立正

2015-10-07