黃瑞芹

摘要：基于全國線上調查的644個樣本，采用計量模型分析考察家庭發(fā)展能力和不同子女數量對居民醫(yī)療服務需求的影響，結果表明家庭發(fā)展能力越低、家庭子女數越少，其醫(yī)療服務的滿意度和受益度越低。同時，還發(fā)現參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民對醫(yī)療服務的滿意度高于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民醫(yī)療服務的受益度高于參加其他醫(yī)療保險的居民。政府應把家庭整體作為基本對象，充分考慮不同家庭發(fā)展能力、不同子女數量家庭的需求差異，以此為依據來完善醫(yī)療服務體系，從而滿足不同類型家庭對醫(yī)療服務的多層次、多元化需求。

關鍵詞：家庭發(fā)展能力；醫(yī)療服務需求； “單獨二孩”政策

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1003-854X（2015）05-0138-05

《國家人口發(fā)展“十二五”規(guī)劃》指出，提高家庭發(fā)展能力是我國今后人口發(fā)展的一項重要任務。家庭是人類社會的基本單位。家庭規(guī)模和家庭結構是家庭功能得以發(fā)揮的基礎。隨著經濟的迅速發(fā)展、社會的變遷，尤其是我國特殊的計劃生育政策實施后，我國人口發(fā)展呈現出家庭規(guī)模小型化、家庭結構核心化的態(tài)勢。這必然導致家庭自我保障功能的逐漸弱化，在此背景下，家庭抵御風險的能力逐步轉由政府主導的社會保障制度來承接。家庭發(fā)展能力的建設越來越依賴于社會保障的支持，尤其是醫(yī)療保障已成為家庭成員抵御疾病風險的重要渠道。而不同家庭發(fā)展能力和不同家庭規(guī)模的家庭對醫(yī)療服務的需求不盡相同。目前已經頒布實施的“單獨二孩”政策，必然影響符合條件家庭生育子女的數量。這一政策的實施將會對我國家庭規(guī)模和家庭結構產生一定的影響，進而導致家庭對醫(yī)療服務需求的變化。因此，政府應充分了解不同家庭發(fā)展能力和不同子女數量家庭對醫(yī)療服務需求的差異，這樣才能提供有效的制度供給。

目前，已有關于家庭發(fā)展能力的研究主要集中在三個方面：一是家庭發(fā)展能力的界定；二是家庭發(fā)展能力的衡量；三是家庭發(fā)展能力建設的實踐探索。已有相關研究較少關注不同家庭發(fā)展能力和不同家庭規(guī)模對醫(yī)療服務需求的影響。本文利用來自全國線上調查的644個樣本，采用計量模型來分析考察家庭發(fā)展能力和家庭規(guī)模對醫(yī)療服務需求的影響程度，并在此基礎上提出有針對性和可行性的政策建議。

一、測量量表的設計及信度效度分析

（一）數據來源與樣本描述

本研究于2014年6月委托北京數字一百市場咨詢有限公司，基于該公司百萬級高質量在線可訪問樣本庫在全國范圍內進行隨機抽樣，利用專業(yè)在線調查系統開展問卷調查。調查時間為期一周，共回收有效樣本644個。

調查問卷內容主要圍繞家庭發(fā)展能力及其醫(yī)療和養(yǎng)老需求展開，具體包括四個部分：第一部分是被調查者的基本信息，如性別、年齡、受教育程度、戶口狀況、是否獨生子女、居住地點、參加社會保險的基本情況等；第二部分是被調查者的生育情況，如現有子女數、首次生育年齡、兩孩間隔時間等；第三部分是家庭發(fā)展能力專題，包括保障支持能力、經濟能力、學習能力、社會交往能力和風險應對能力等測量指標；第四部分是醫(yī)療和養(yǎng)老需求專題，具體包括醫(yī)療服務的滿意度和受益度、養(yǎng)老服務的滿意度和受益度。

此次調查樣本中，男性占52.2%，女性占47.8%；18-30歲之間的占27.5%，31-40歲之間的占45.2%，41-50歲之間的占27.3%；獨生子女占33.2%，非獨生子女占66.8%；未婚的占22，8%.已婚的占75.5%，離異或喪偶的占1.8%；已婚的被調查者中，夫妻雙方只有一個是獨生子女的占19.3%.雙方都是獨生子女的占19.8%，雙方都不是獨生子女的占60.9%；居住在大城市的占36.3%，居住在中等城市的占34.0%，居住在小城市的占23.0%.居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及周邊的占5.3%，居住在農村的占1 .4%。

（二）量表測量條目生成

本研究的因變量有兩個：一是醫(yī)療服務滿意度，二是醫(yī)療服務受益度。兩個因變量都從主觀角度出發(fā)，使用測量量表進行測量。醫(yī)療服務滿意度根據美國消費者滿意度指數（ACSI）中的滿意度測量量表條目，使用3個測量條目進行測量。醫(yī)療服務受益度是在前期有關醫(yī)療保障政策調查的基礎上形成的，使用4個條目進行測量。本研究涉及的關鍵自變量是家庭發(fā)展能力，也使用測量量表進行測量，在對相關文獻進行回顧的基礎上使用5個條目進行測量。兩個因變量和關鍵自變量的每個測量條目均采用7級李克特量表來衡量，1代表完全不同意，7代表完全同意，從l到7數值越大表示對測量條目的同意程度越高。

（三）測量量表的信度和效度分析

本研究使用驗證式因子分析對測量量表信度和效度進行檢驗。為了提高測量量表的信度和效度，在驗證式因子分析的基礎上，對影響量表性能的條目進行了刪除。最終醫(yī)療服務滿意度、醫(yī)療服務受益度、家庭發(fā)展能力分別使用3個、2個和4個測量條目進行測量，精簡后測量條目和驗證式因子分析結果如表1所示。

針對醫(yī)療服務滿意度、醫(yī)療服務受益度和家庭發(fā)展能力的驗證式因子分析結果為：X2 （24）=58.222， X2/DF=2.426， GFI=0.979， CFI=0.992，RMSEA=0.047，模型參數都在合理范圍內，說明驗證式因子分析擬合效果良好。量表條目因子負荷都為正向并且顯著，表明量表具有較好的集中效度。每個測量量表的Cronbach a都高于0.7，因此量表具有較高的可靠性。由于測量量表具有較好的信度和效度，因此可以使用測量條目均值來描述居民目前的醫(yī)療服務滿意度、醫(yī)療服務受益度和家庭發(fā)展能力。

二、家庭發(fā)展能力對居民醫(yī)療服務需求影響的模型構建

（一）因變量與模型選取

如上所述，本研究有兩個因變量。由于測量量表具有良好的信度和效度，因此以相應測量條目的平均值作為因變量的取值。

由于因變量是連續(xù)變量，因此選取多元線性回歸模型。同時為了將家庭發(fā)展能力對醫(yī)療服務滿意度與受益度的影響獨立出來，本文使用的具體方程如下：

其中，因變量 為居民的醫(yī)療服務滿意度與受益度； 為關鍵自變量家庭發(fā)展能力，參數 為家庭發(fā)展能力對醫(yī)療服務滿意度與受益度的影響程度； 為一系列可能影響醫(yī)療服務滿意度與受益度的控制變量； 為隨機誤差項。

（二）自變量

家庭發(fā)展能力是關鍵自變量，由于設計的測量量表具有良好的信度和效度，本研究以相應測量條目的平均值作為家庭發(fā)展能力的取值。

控制變量主要是被調查者的社會人口學特征，具體包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、戶口性質、在當地的收入水平和參加醫(yī)療保障的類型等7個變量。其中，參加醫(yī)療保障的類型分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和其他醫(yī)療保險三類，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險類型為參照組。自變量的基本描述性統計如表2所示。

三、家庭發(fā)展能力對居民醫(yī)療服務需求影響的實證分析

（一）家庭發(fā)展能力對居民醫(yī)療服務滿意度的影響 按照現有子女的數量來劃分，家庭可以分為沒有子女的家庭、只有一個子女的家庭和有兩個及以上子女的家庭等三種類型。調查樣本中，沒有子女的家庭、只有一個子女的家庭和有兩個及以上子女的家庭分別占27.5%、65.2%和7.3%。本文利用統計軟件SPSS19.0，采用多元線性回歸模型分別考察三類家庭的家庭發(fā)展能力對醫(yī)療服務滿意度的影響。表3中模型（1）、（2）、（3）分別描述的是目前沒有子女家庭、只有一個子女家庭和有兩個及以上子女家庭的家庭發(fā)展能力對醫(yī)療服務滿意度的影響。

從表3模型分析結果可以看出，無論對于哪種類型的家庭來說，家庭發(fā)展能力這一關鍵自變量對醫(yī)療服務滿意度的影響均在1%的置信水平上統計顯著。沒有子女家庭、只有一個子女家庭和有兩個及以上子女家庭的家庭發(fā)展能力的標準化系數分別為0.413、0.470和0.675。這表明有兩個及以上子女家庭的家庭發(fā)展能力對醫(yī)療服務滿意度的影響程度最高，只有一個子女家庭的家庭發(fā)展能力對醫(yī)療服務滿意度的影響程度居中，而沒有子女家庭的家庭發(fā)展能力對醫(yī)療服務滿意度的影響程度最低。

就控制變量而言，模型（1）的回歸結果表明：對于沒有子女的家庭來說，性別、婚姻狀況、戶口性質和收入水平四個變量對醫(yī)療服務滿意度有顯著影響。男性對醫(yī)療服務的滿意度高于女性；有配偶的家庭對醫(yī)療服務的滿意度低于未婚、離異或喪偶的家庭：非農戶口的家庭對醫(yī)療服務的滿意度高于農村戶口的家庭；收入水平越高的家庭對醫(yī)療服務的滿意度越高。模型（2）的回歸結果表明：對于只有一個子女的家庭來說，年齡、收入水平和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險三個控制變量對醫(yī)療服務滿意度有顯著影響。在其他條件相同的情況下，年齡越大對醫(yī)療服務的滿意度越低；收入水平越高的家庭對醫(yī)療服務的滿意度越高：相對于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的家庭來說，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的家庭對醫(yī)療服務的滿意度更高。模型（3）的回歸結果表明：對于有兩個及以上子女的家庭來說，除家庭發(fā)展能力外，只有受教育程度這一控制變量對醫(yī)療服務的滿意度有顯著影響。受教育程度越高對醫(yī)療服務的滿意度越高。

（二）家庭發(fā)展能力對居民醫(yī)療服務受益度的影響

利用統計軟件SPSS19.0，采用多元線性回歸模型分別考察三類家庭的家庭發(fā)展能力對醫(yī)療服務受益度的影響。表4中模型（4）、（5）、（6）分別描述的是目前沒有子女家庭、只有一個子女家庭和有兩個及以上子女家庭的家庭發(fā)展能力對醫(yī)療服務受益度的影響。

從表4模型分析結果可以看出，無論對于哪種類型的家庭來說，家庭發(fā)展能力這一關鍵自變量對醫(yī)療服務受益度的影響均在1%的置信水平上統計顯著。沒有子女家庭、只有一個子女家庭和有兩個及以上子女家庭的家庭發(fā)展能力的標準化系數分別為0.432、0.498和0.548。這表明有兩個及以上子女家庭的家庭發(fā)展能力對醫(yī)療服務受益度的影響程度最高，只有一個子女家庭的家庭發(fā)展能力對醫(yī)療服務受益度的影響程度居中，而沒有子女家庭的家庭發(fā)展能力對醫(yī)療服務受益度的影響程度最低。

就控制變量而言，模型（4）的回歸結果表明：對于沒有子女的家庭來說，婚姻狀況這一變量對醫(yī)療服務受益度有顯著影響。有配偶家庭的醫(yī)療服務受益度低于未婚、離異或喪偶的家庭。模型（5）的回歸結果表明：對于只有一個子女的家庭來說，年齡、戶口性質、收入水平和其他醫(yī)療保險四個變量對醫(yī)療服務受益度有顯著影響。在其他條件相同的情況下，年齡越大的人認為醫(yī)療服務受益度越低；非農戶口的家庭醫(yī)療服務受益度高于農業(yè)戶口：收入水平越高的家庭醫(yī)療服務受益度越大；參加其他醫(yī)療保險的人醫(yī)療服務受益度低于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人。模型（6）的回歸結果表明：對于有兩個及以上子女的家庭來說，除家庭發(fā)展能力外，只有受教育程度這一變量對醫(yī)療服務受益度有顯著影響。受教育程度越高，醫(yī)療服務受益度越大。

四、結論與建議

本文基于全國線上調查的644個樣本，采用計量模型分析考察了家庭發(fā)展能力和家庭子女數量對醫(yī)療服務需求的影響，結果發(fā)現： 第一，一個家庭的家庭發(fā)展能力越低，其醫(yī)療服務的滿意度和受益度越低。這主要是因為家庭發(fā)展能力越低的家庭，其脆弱性越強，自身抵御疾病風險的能力就越低。如果僅依靠家庭自身的保障功能已無法規(guī)避可能的疾病風險，只能依賴于由政府主導的醫(yī)療服務。但是目前我國醫(yī)療服務體系不完善、保障水平低，在居民抵御疾病風險中所起的作用有限，無法滿足居民的醫(yī)療需求，必然引起這些家庭對醫(yī)療服務的不滿。相對于家庭發(fā)展能力高的家庭來說，家庭發(fā)展能力低的家庭更需要政府的幫助和支持。政府在對醫(yī)療服務體系進行頂層設計時，應充分考慮家庭發(fā)展能力較低的群體對醫(yī)療服務的需求，在逐步完善我國基本醫(yī)療保險制度的同時進一步擴大醫(yī)療救助制度的覆蓋面和保障水平，以滿足不同家庭發(fā)展能力家庭的多層次需求。

第二，家庭子女數越少，醫(yī)療服務的滿意度和受益度越低。醫(yī)療服務體系作為一項基本民生制度，應引入家庭視角，把家庭整體作為基本對象，而不僅僅是以個人為對象。不同子女數量家庭對醫(yī)療服務的需求和期望程度不同。因此，政府應充分考慮獨生子女家庭對醫(yī)療服務的需求，對獨生子女家庭，尤其是失獨家庭給予一定的醫(yī)療補助，以滿足不同類型家庭對醫(yī)療服務的多元化需求。

第三，參加不同類型醫(yī)療保險制度的居民對醫(yī)療服務的需求存在差異。一方面，農村居民是家庭發(fā)展能力普遍較低的群體，最需要政府的幫助和支持，但我們的醫(yī)療保障制度長期將他們排除在外。2003年新型農村合作醫(yī)療制度開始實施，在很大程度上緩解了他們看病難、看病貴的問題，得到農民的普遍認可。本文的調查結果也表明，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的居民對醫(yī)療服務的滿意度明顯高于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民。另一方面，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度已實施近20年，相對于參加商業(yè)醫(yī)療保險或者靠個人儲蓄等方式來抵御疾病風險的居民，該制度已成為城鎮(zhèn)職工抵御疾病風險的主要支柱。本文的調查結果也顯示，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民醫(yī)療服務的受益度高于參加其他醫(yī)療保險的居民。但這一支柱只能提供基本的醫(yī)療保障，要滿足居民更高的醫(yī)療服務需求，還應逐步構建和完善多支柱的醫(yī)療保障體系。