弓 琦,呂吉元,王 睿,王瑞華,王 群,王彩霞

AV間期對(duì)雙腔起搏器植入患者LVEF、NTproBNP的影響

弓 琦1,呂吉元2,王 睿2,王瑞華2,王 群2,王彩霞2

目的探討雙腔起搏器植入患者不同AV間期起搏時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的變化規(guī)律。方法選擇植入雙腔起搏器并患Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者30例,設(shè)置11個(gè)AV間期(150 ms、170 ms、190 ms……350 ms),記錄不同AV間期下的LVEF,找出最佳AV間期。分為研究組(AV間期調(diào)為最佳AV間期)15例,對(duì)照組(AV間期為出廠默認(rèn)AV間期)15例,于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月分別記錄LVEF、NT-proBNP。結(jié)果AV間期自150 ms開始增至210 ms～230 ms時(shí),LVEF隨AV間期的延長(zhǎng)而增大,在AV間期210 ms～230 ms時(shí)達(dá)到最大,達(dá)峰值后又逐漸下降,LVEF在AV間期<210 ms及>230 ms時(shí)較AV間期210 ms～230 ms時(shí)降低(P<0.05);研究組與對(duì)照組術(shù)前LVEF、NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3個(gè)月,研究組LVEF較對(duì)照組顯著升高,而NT-proBNP顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論雙腔起搏器不同AV間期可影響LVEF;將AV間期調(diào)至最佳AV間期有利于心功能和血流動(dòng)力學(xué)的改善。

雙腔起搏器;AV間期;左室射血分?jǐn)?shù);N-末端腦鈉肽前體

臨床上用于治療緩慢型心律失常的起搏器主要有單腔起搏器(VVI)和雙腔起搏器(DDD),它們都能提高患者心率,改善心源性腦缺血癥狀,單腔起搏器使房室失同步,易引起起搏器綜合征,雙腔起搏器保持了房室順序收縮,被認(rèn)為是生理性的起搏方式,同時(shí)能減低房顫率[1],穩(wěn)定性高,并發(fā)癥少且價(jià)格低廉,因而成為目前的主流[2];優(yōu)化AV間期與DDD起搏具有同樣重要的臨床意義,只有在最佳AV間期起搏,才能最大限度低發(fā)揮雙腔起搏器提高心功能和改善血流動(dòng)力學(xué)的作用[3]。血清N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平增高是公認(rèn)的診斷心力衰竭的客觀指標(biāo),2007年中國(guó)慢性心力衰竭指南及2010年中國(guó)急性心力衰竭指南均認(rèn)為NT-proBNP的檢測(cè)能早期敏感和準(zhǔn)確地反映心臟起搏對(duì)心功能的影響[4,5],而且檢測(cè)方便快速和不受場(chǎng)地限制,因此將其作為評(píng)價(jià)研究組與對(duì)照組心功能的評(píng)測(cè)指標(biāo)[6]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年6月—2013年10月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院首次植入雙腔起搏器的30例患者,男14例,女16例,年齡46歲～88歲(69.63歲±10.92歲)。所有患者植入雙腔起搏器的適應(yīng)證均為完全性房室傳導(dǎo)阻滯,并具備下列所有條件:①紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí);②心律為起搏心律,心房感知,心室起搏;③排除急性心肌梗死、心肌病、心臟瓣膜病等器質(zhì)性心臟病;④排除甲狀腺功能亢進(jìn)、腎衰等影響NT-proBNP的疾病。⑤排除慢性房撲、房顫及其他器官的疾病,如惡性腫瘤、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病等[7]。

1.2 研究方法 所有患者均植入美敦力雙腔起搏器,心房電極固定于右心耳處,心室電極固定于右室間隔部,于術(shù)后第5日程控,將起搏器模式調(diào)為DDD模式,起搏頻率70次/min以確保房室完全同步起搏,同時(shí)心電監(jiān)護(hù)觀察起搏器工作情況,依次設(shè)定11個(gè)AV間期(150 ms、170 ms、190 ms……350 ms),間歇時(shí)間為10 min,以相同脈寬(0.4ms),輸出(3.5V)及頻率(70次/min)起搏,行心臟彩超檢查,記錄各AV間期起搏時(shí)的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。將30例患者分為研究組(AV間期調(diào)為最佳AV間期)15例,對(duì)照組(AV間期為出廠默認(rèn)AV間期)15例,于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月分別檢測(cè)LVEF、NT-proBNP水平。兩組間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,不同AV間期組間差異比較采用方差分析和q檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;研究組與對(duì)照組比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同AV間期起搏時(shí)對(duì)左室收縮功能的影響AV間期自150 ms開始增至210 ms～230 ms時(shí),LVEF隨AV間期的延長(zhǎng)而增大,在AV間期為210 ms～230 ms時(shí)達(dá)到最大值,AV間期由230 ms增至300 ms時(shí)LVEF又逐漸下降,AV間期<210 ms及>230 ms時(shí), LVEF較間期為210 ms～230 ms時(shí)降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),LVEF在210 ms、230 ms時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 不同AV間期起搏時(shí)對(duì)左室收縮功能的影響(n=30)

2.2 研究組與對(duì)照組LVEF、NT-proBNP比較 兩組術(shù)前LVEF、NT-proBNP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3個(gè)月,研究組LVEF較對(duì)照組顯著升高,而NT-proBNP顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后LVEF、NT-proBNP比較(±s)

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后LVEF、NT-proBNP比較(±s)

組別時(shí)間nLVEF(%)NTproBNP(pg/mL)研究組術(shù)前1563.53±8.07 233.73±227.90術(shù)后3個(gè)月1570.40±5.411)2)296.40±313.581)2)對(duì)照組術(shù)前1563.33±8.30 375.47±539.30術(shù)后3個(gè)月1565.40±7.481)739.27±633.931)與同組術(shù)前比較,1)P<0.05;與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月比較,2) P<0.05。

3 討 論

AV間期起搏與血流動(dòng)力學(xué)關(guān)系密切[8],不同AV間期起搏可使雙腔起搏器不同心輸出量變化13%～ 40%,AV間期僅較“最佳AV間期”變化25 ms,就可導(dǎo)致心輸出量降低26%。然而最佳AV間期水平存在個(gè)體差異,而且會(huì)隨心臟功能的改變而改變[9]。

本試驗(yàn)采用LVEF反映左室收縮功能,通過程控雙腔起搏器的AV間期發(fā)現(xiàn),在不同AV間期,患者的左室收縮功能改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AV間期過短,心室充盈不足,同時(shí)失去心房輔助泵的功能[10]。AV間期過長(zhǎng),心房收縮血液入心室產(chǎn)生的室房壓力階差可使房室瓣過早關(guān)閉,造成心室充盈減少,而且沒有心室收縮參與,這種房室瓣的關(guān)閉往往是不完全的,從而造成舒張期二尖瓣反流,心室充盈進(jìn)一步減少,射血分?jǐn)?shù)減少[11]。所以優(yōu)化AV間期能改善血流動(dòng)力學(xué)和提高心功能。

當(dāng)AV間期自150 ms開始增至210 ms～230 ms時(shí),LVEF隨AV間期的延長(zhǎng)相應(yīng)增大,在AV間期為210 ms～230 ms時(shí)達(dá)到最大值,AV間期由230 ms增至300 ms時(shí)LVEF又逐漸下降,在AV間期為210 ms～ 230 ms時(shí)會(huì)出現(xiàn)最大程度的LVEF的增加,顯示出最佳的左室充盈,而AV間期<210 ms及>230 ms時(shí), LVEF較間期為210 ms～230 ms時(shí)明顯下降。恰當(dāng)程控AV間期能夠協(xié)調(diào)房室瓣開閉和心室收縮,提高左心室功能,減低左房壓力,有利于靜脈回流[12]。在AV間期過短(<210 ms)或過長(zhǎng)(>230 ms)時(shí)均不利于左室充盈,在最佳AV間期起搏,能提高左室功能,改善血流動(dòng)力學(xué)。

NT-proBNP是一種心臟激素,在心房和心室壓力增高后呈反應(yīng)性釋放,可反映血流動(dòng)力學(xué)的變化[13]。研究組與對(duì)照組術(shù)前LVEF、NT-proBNP相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后研究組LVEF較對(duì)照組顯著升高,說明心臟收縮功能有改善,而NT-proBNP顯著降低,說明血流動(dòng)力學(xué)也得到改善。究其原因,可能由于研究組恰在或接近“最佳AV間期”起搏,心室充盈較充足,房室瓣開閉與心室舒縮相協(xié)調(diào),持續(xù)3月后顯現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì)。所以同為DDD起搏模式,AV間期的優(yōu)化顯得至關(guān)重要,從長(zhǎng)遠(yuǎn)看能顯著改善心功能和血流動(dòng)力學(xué),在起搏器隨訪過程中應(yīng)尤其注意AV間期的調(diào)整。

[1] 陳曉棟,許迪,陸鳳翔,等.病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴房室傳導(dǎo)延遲患者心房按需起搏與房室同步起搏模式左心功能的超聲評(píng)價(jià)[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2007,16(11):940-942.

[2] 胡春陽,陽海紅,葛慧娟,等.心室自身優(yōu)先對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者雙腔起搏器術(shù)后心室起搏比例及血漿BNP水平的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(23):419-420.

[3] 薛迪中,廖德寧.雙腔起搏器不同房室延遲時(shí)心功能及QT間期的變化[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2003,17(6):442-444.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療建議[J].中華心血管病雜志,2007,35 (12):1076-1095.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38 (3):195-207.

[6] 謝進(jìn).VVI及DDD起搏術(shù)對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者血清NT-proBNP水平及左心功能的影響[J].微循環(huán)學(xué)雜志,2012,22 (1):62-63.

[7] 黃海燕,陳曉宇.雙腔起搏房室延遲優(yōu)化對(duì)心功能及血漿B型鈉尿肽的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(13):2007-2008.

[8] Miki Y,IshikawaT,Matsushita K,et al.Novel method of predicting the optimalatrioventricular delay in patients with complete AV block,normal left ventricular function and an implanted DDD pacemaker[J].Circ J,2009,73:654-657.

[9] Ovsyshcher IE.Toward physiological pacing:optimization of cardiac heme-dynamies by AV delay adjuatment[J].Pacing Clin Electrophysiol,1997,20(4 Part I):861-865.

[10] 張冬榮,王冬梅,臧紅云,等.不同房室間期對(duì)永久起搏器患者心功能及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志, 2009,23(6):556.

[11] Ishikawa T,Sumita S,Kimura K,et al.Prediction of optimal atr-i oventricular delay in patients with implanted DDD pacemaker [J].PACE,1999,22:1365.

[12] 薛聰,紀(jì)陽,趙青,等.房室延遲對(duì)舒張功能不良患者左心房功能的影響[J].中華心律失常學(xué)雜志,2012,16(3):211-213.

[13] 敬銳,王雅潔,林文華.病竇綜合征患者起搏器術(shù)后房室傳導(dǎo)方式對(duì)血漿BNP的影響[J].山東醫(yī)藥,2012,52(1):70-71.

R541.7R256.2

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.044

:1672-1349(2015)02-0250-02

2014-04-11)

(本文編輯郭懷印)

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科在讀碩士研究生(太原030001);2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

呂吉元,E-mail:gongqiyouxiang@163.com