王賽華,張 湘,趙志宏

帕羅西汀對伴有白大衣效應(yīng)及焦慮抑郁高血壓患者降壓療效觀察

王賽華,張 湘,趙志宏

目的探討帕羅西汀對伴有白大衣效應(yīng)(WCE)及焦慮抑郁高血壓患者降壓療效和血壓晝夜節(jié)律的影響。方法120例原發(fā)性高血壓伴白大衣效應(yīng)及焦慮抑郁癥狀患者,隨機分為觀察組(常規(guī)降壓+抗焦慮抑郁劑帕羅西汀)和對照組(常規(guī)降壓+安慰劑),并隨訪8周,觀察兩組治療前后診所血壓、動態(tài)血壓及血壓晝夜節(jié)律變化情況以及焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)得分情況。結(jié)果觀察組降壓總有效率(73.7%)明顯高于對照組(55.2%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后24 h平均血壓、白晝平均血壓、夜間平均血壓均較治療前降低(P<0.05或P<0.01),但觀察組較對照組更為明顯,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),并且尤以觀察組夜間平均血壓降低更為明顯(P<0.01);觀察組WCE值治療后較前降低(P<0.01),對照組無明顯下降(P>0.05),組間治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組治療后非勺型血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率明顯降低(P<0.01),對照組無明顯變化(P>0.05),組間治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);觀察組治療后SAS、SDS評分明顯下降(P<0.01),對照組差異不明顯(P>0.05),組間治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論抗焦慮抑郁劑帕羅西汀有利于伴有白大衣效應(yīng)及焦慮抑郁高血壓患者焦慮抑郁情緒及血壓的控制,改善白大衣效應(yīng)和血壓晝夜節(jié)律。

原發(fā)性高血壓;白大衣效應(yīng);焦慮抑郁;帕羅西汀;晝夜節(jié)律

血壓除與自身的血壓水平有關(guān)外,還受外界環(huán)境與心理因素等影響。在診室中測得的血壓比在家自測的血壓高,稱之為白大衣效應(yīng)(white Coat Effect, WCE)。當(dāng)患者在診室內(nèi)的隨測血壓升高達到高血壓的診斷水平而在家自測血壓正常,稱之為白大衣高血壓(white coat hypertension,WCH)[1]。WCE是近年來逐漸開始引起人們注意,Muneta等[2]認為心理因素與WCH發(fā)生有相關(guān)關(guān)系,主要表現(xiàn)為焦慮抑郁癥狀。目前對于對WCE的高血壓伴焦慮抑郁患者識別及抗焦慮抑郁藥物干預(yù)治療及其對血壓的影響文獻報道不多。本研究通過對原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者在常規(guī)降壓藥物治療基礎(chǔ)上加用抗焦慮抑郁藥物帕羅西汀治療,觀察降壓療效及對血壓晝夜節(jié)律的影響,取得了較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月—2013年12月我院心內(nèi)科病房及門診就診的患者,年齡18歲～80歲,性別不限,同時符合以下條件:①入選時未服用降血壓藥物或停用降壓藥物>2周,按照2005年《中國高血壓防治指南》標準[3],診所血壓收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg,符合1級或2級原發(fā)性高血壓診斷。②入選患者進行24 h動態(tài)血壓(ABPM)監(jiān)測,記錄24 h平均血壓、白天平均血壓、夜間平均血壓。符合24 h平均血壓≥130/80 mmHg或白天平均血壓≥135/85 mmHg[4],且WCE值[5]為正值(診所血壓值-白天平均動態(tài)血壓值)。③入選患者進行William.Zung焦慮自評量表(SAS)[6]和抑郁自評量表(SDS)[7]評分,符合焦慮或抑郁情緒。④排除心腦腎血管并發(fā)癥及糖尿病,并排除繼發(fā)性高血壓、精神病家族史、文盲或?qū)柧碛欣斫饫щy、近期急性感染、突發(fā)家庭變故、服用精神影響藥物、甲狀腺功能亢進、貧血、肝功能不全、重度心理疾病。共入選120例患者,其中男62例,年齡32歲～88歲(55.6歲±21.4歲);女58例,年齡36歲～84歲(54.2歲±20.8歲)。遵循隨機、對照原則將入選患者分為觀察組與對照組,每組60例,兩組在性別比例、年齡、身高、體重、職業(yè)、文化程度、高血壓病程、血壓水平及SAS、SDS評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)口服降壓藥物(苯磺酸氨氯地平5 mg,每日1次),同時予以安慰劑口服(谷維素20 mg,每日1次)。觀察組常規(guī)口服降壓藥物的同時給予帕羅西汀,10 mg開始,每日1次口服,1周內(nèi)增至20 mg,不再加量,療程8周。并于治療前和治療8周后各測定1次診室隨測血壓、24 h動態(tài)血壓及SAS、SDS評分。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮、抑郁的評分結(jié)果 采用SAS、SDS量表各有20項問題,由患者根據(jù)自己目前心理情緒狀況做出真實回答,按嚴重程度分為4個等級,計0分、1分、2分、3分,累積20項問題分數(shù)得出總分。選擇SAS評分總分>30分為焦慮情緒,SDS總分>30分為抑郁情緒。

1.3.2 坐位隨測血壓 治療前后固定診室、固定時間(08:00～09:00)測量患者右上肢坐位血壓。測量前排空膀胱,休息15min,測量3次,每次間隔2min,取3次的平均值作為測量值。

1.3.3 24h動態(tài)血壓檢測 治療前后均采用北京美林科技有限責(zé)任公司ABPM04Meditech動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行24 h動態(tài)血壓測量。白晝(08:00～00:00)每30 min監(jiān)測1次,夜間(00:00～08:00)每60 min監(jiān)測1次。將統(tǒng)計分析以下指標:24 h平均收縮壓、舒張壓(24 hSBP、24 hDBP);白晝平均收縮壓、舒張壓(dSBP、dDBP);夜間平均收縮壓、舒張壓(nSBP、nDBP);夜間血壓下降的百分率,即(白天血壓均值-夜間血壓均值)/白天血壓均值×100,如≥10%,為晝夜節(jié)律存在,稱為勺型,如<10%,為晝夜節(jié)律曲線消失,稱為非勺型。

1.4 療效評定標準根據(jù)2004年全國心血管會議修訂的高血壓療效判定標準評定,顯效:舒張壓下降≥10 mmHg并降至正?；蛳陆怠?0 mmHg;有效:舒張壓下降未達到10 mmHg但已降至正常或下降10 mmHg～ 19 mmHg或收縮壓下降30 mmHg;無效:未達到上述標準。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.5軟件包進行統(tǒng)計處理,計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示,采用配對t檢驗,計數(shù)資料用百分率表示,采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組降壓療效比較 所有觀察對象均按規(guī)定服用藥物,觀察組有2例失訪,1例退出。對照組有2例失訪。治療后降壓總有效率,觀察組為73.7%,對照組為55.2%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);無效率,觀察組為26.3%,對照組為44.8%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組降壓療效比較例(%)

2.2 兩組治療前后診所血壓、動態(tài)血壓、WCE值等有關(guān)指標比較 兩組治療后診所收縮壓及舒張壓、24 h平均收縮壓及舒張壓、白晝平均收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓均較治療前降低(P<0.05或P<0.01),但觀察組較對照組下降明顯,尤其是診所收縮壓及舒張壓、夜間平均收縮壓及舒張壓降低更為明顯(P<0.01)。觀察組治療后收縮壓及舒張壓WCE值較治療前降低(P<0.01),而對照組無明顯下降(P>0.05),治療后兩組間比較收縮壓及舒張壓WCE值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后診所血壓、動態(tài)血壓、WCE值指標比較(±s)mmHg

表2 兩組治療前后診所血壓、動態(tài)血壓、WCE值指標比較(±s)mmHg

組別n時間 診所血壓SBPDBP WCE值SBPDBP觀察組57治療前161.9±9.3101.9±6.212.8±8.87.7±5.4治療后 138.7±8.22)4)87.2±5.92)4)4.3±6.82)4)2.1±6.22)4)對照組58治療前162.8±10.1102.9±6.212.4±7.97.7±6.1治療后156.6±8.91)96.2±6.91)12.2±7.95.3±6.9組別時間 動態(tài)血壓24 h SBP24 h DBPdSBPdDBPnSBPnDBP觀察組治療前143.5±8.992.9±6.7149.1±8.994.2±5.0141.6±9.190.2±5.6治療后 31.0±7.82)3)85.5±6.32)3)134.4±6.82)3)85.1±4.22)3)126.9±6.92)4)78.3±5.72)4)對照組治療前145.8±9.292.9±5.1150.4±9.395.2±6.0142.3±8.590.7±6.1治療后139.9±8.81)90.9±5.51)144.3±8.91)91.3±6.51)135.9±8.41)86.7±5.91)與同組治療前比較,1)P<0.05,2)P<0.01;與對照組治療后比較,3)P<0.05,4)P<0.01。

2.3 兩組治療前后血壓晝夜節(jié)律變化 觀察組治療后非勺型血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率明顯降低(P<0.01),勺型血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率明顯升高(P<0.01),而對照組無明顯變化(P>0.05),兩組治療后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血壓晝夜節(jié)律變化例(%)

2.4 兩組治療前后SAS和SDS評分比較 觀察組治療后SAS及SDS評分均明顯下降(P<0.01),對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組治療前后SAS和SDS評分比較(±s)分

表4 兩組治療前后SAS和SDS評分比較(±s)分

組別n SAS評分治療前治療后SDS評分治療前治療后觀察組5746.41±4.4530.34±5.281)40.13±4.79 28.34±5.691)2)對照組5846.31±5.1242.38±5.3641.24±5.2739.32±6.10與同組治療前比較,1)P<0.01;與對照組治療后比較,2)P<0.01。

2.5 不良反應(yīng) 觀察組:乏力2例,輕度頭暈2例,食欲減退1例,便秘1例;對照組:輕度頭暈2例,食欲減退1例,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),無一例因以上不良反應(yīng)而中斷治療。兩組治療前后心電圖、肝功能、腎功能和血常規(guī)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

WCE及WCH是高血壓患者特殊的表現(xiàn)形式之一,WCE可以發(fā)生于不同的人群,包括正常人群、高血壓患者、WCH患者,其中WCH患者群中的WCE應(yīng)是最明顯的[8]。文獻報道,WCE和WCH在初診原發(fā)輕中度高血壓人群中的發(fā)生率為12%～50%[9]。以往認為WCE是一種生理現(xiàn)象,無需干預(yù)[10],現(xiàn)在認為明顯的WCE與高血壓靶器官損害有一定關(guān)系。關(guān)于WCE的產(chǎn)生機制目前還不清楚。一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)WCE和WCH 患者體內(nèi)的交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素(RAS)系統(tǒng)活性增高[11,12]。Mancia等[13]對49例WCH患者和53例原發(fā)高血壓患者進行心理測試,包括對抑郁的自我評定問卷、MMPI(美國米內(nèi)索他大學(xué)多相人格試驗)量表、A型行為模式測驗、一般健康問卷、自我分析問卷等,發(fā)現(xiàn)WCH患者在自我評價方面與原發(fā)高血壓患者比較存在異常的模式,而其他測試則無明顯差異,提示W(wǎng)CH患者更易壓抑自我的情感,對周圍環(huán)境有適應(yīng)障礙,認為WCE和WCH的升壓作用可能與患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)(stress reaction)和警覺反應(yīng)(alert reaction)有關(guān),由陌生的醫(yī)生測壓使具有上述特征的患者容易產(chǎn)生升壓效應(yīng)。Cahan等[14]發(fā)現(xiàn)WCH患者的血漿去甲腎上腺素、腎素和醛固酮的水平均較高。但是也有學(xué)者對47例WCH患者與類似年齡、性別的精神心理疾病的患者進行統(tǒng)計學(xué)分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)WCH與精神心理疾病并無相關(guān)關(guān)系,從而認為WCH與社會心理功能失調(diào)并無直接關(guān)系[15]。

24 h動態(tài)血壓與WCE關(guān)系目前尚不明了,有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),在24 h動態(tài)血壓監(jiān)測中第1小時、第24小時2個時間點易發(fā)生WCE[16],這對于確定WCE有重要意義。伴有WCE的高血壓患者對血壓晝夜節(jié)律的影響仍不清楚,因此研究WCE與血壓晝夜節(jié)律關(guān)系,了解焦慮、抑郁情緒的影響,尋找有效干預(yù)方法,對高血壓靶器官損害的防治起到積極的作用。血壓晝夜節(jié)律消失與靶器官損害密切相關(guān),如何早期發(fā)現(xiàn)易發(fā)血壓晝夜節(jié)律消失的高危人群,早期防治,將防治線前移,是當(dāng)前心血管病治療的主流趨勢。最近研究表明[17],原發(fā)性高血壓是焦慮抑郁的高發(fā)人群,原發(fā)性高血壓伴發(fā)焦慮抑郁者占47.20%[18],呂玲春等[19]研究表明原發(fā)性高血壓并發(fā)焦慮抑郁患者血壓增高,晝夜節(jié)律曲線以非勺型多見。焦慮、抑郁等不良情緒可引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能和下丘腦垂體腎上腺素軸功能調(diào)節(jié)紊亂,促發(fā)并加重高血壓,使原有的降壓藥物療效欠佳。高血壓與軀體癥狀相互作用,不僅降低了患者的生活質(zhì)量,也嚴重影響了患者的康復(fù)與預(yù)后[20]。許多研究表明伴焦慮抑郁的原發(fā)性高血壓患者除應(yīng)用常規(guī)降壓藥物治療外,加用抗焦慮抑郁藥物治療后抑郁癥狀明顯好轉(zhuǎn),血壓可得到更有效控制,同時提高了患者生活質(zhì)量。說明抗焦慮抑郁治療對原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁癥患者血壓控制有著較好效果[2124]。

目前國內(nèi)應(yīng)用的心理量表主要都是從國外引進,最常用的是漢密爾頓焦慮抑郁他評量表、SCL-90癥狀自評量表以及Zung焦慮抑郁自評量表。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分需進行因子細化的評分,SCL-90癥狀自評量表測試項目繁多,多由專科醫(yī)生進行檢查及測量。Zung編制的焦慮自評量表及抑郁自評量表,測試簡易更適合綜合性醫(yī)院使用。本研究通過Zung焦慮抑郁自評量表和24 h動態(tài)血壓檢測,發(fā)現(xiàn)伴有白大衣效應(yīng)及焦慮抑郁高血壓患者非勺型血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率超過50%。對原發(fā)性高血壓伴白大衣效應(yīng)及焦慮抑郁患者在常規(guī)降壓治療的基礎(chǔ)上加用帕羅西汀治療后,與對照組相比降壓有效率顯著提高,SAS及SDS評分均顯著降低。治療后24 h平均血壓、白晝平均血壓均有降低,尤以觀察組夜間平均血壓降低更為明顯,非勺型血壓晝夜節(jié)律發(fā)生率降低,血壓晝夜節(jié)律得到改善。治療后WCE值亦明顯降低,WCE得到改善。帕羅西汀為一種高選擇性5-羥色胺再攝取的抑制劑(SSRIs),對抑郁癥、焦慮癥狀均有效,對腎上腺素、多巴胺、組胺及膽堿能神經(jīng)影響很少,因而耐受性好,安全度高,口服吸收良好,生物利用度高,避免了心臟毒性和體位低血壓,依從性佳。使用帕羅西汀治療伴有白大衣效應(yīng)及焦慮抑郁高血壓患者,在無明顯不良反應(yīng)情況下,改善了焦慮抑郁癥狀,血壓下降明顯,血壓晝夜節(jié)律得到回復(fù),WCE亦有所減輕?？赡芡ㄟ^帕羅西汀抗抑郁焦慮治療,心理障礙的消除使交感神經(jīng)活動增強的情況得以改善,從而起到輔助降壓的作用,用藥后無論是降壓有效率還是血壓下降的幅度均顯著改善,并可有效控制血壓晝夜節(jié)律。WCE可能亦與焦慮抑郁相關(guān),通過治療焦慮抑郁改善,WCE亦得到改善。本研究結(jié)果提示,對于原發(fā)性高血壓伴有WCE及焦慮抑郁患者,對該類患者除應(yīng)用常規(guī)降壓藥物治療外,還應(yīng)給予抗焦慮、抑郁藥物治療,通過減輕焦慮抑郁等心理障礙改善WCE和血壓晝夜節(jié)律,進而使血壓降壓和穩(wěn)定,達到靶器官保護目的。

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R544.1R255.3

:Bdoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.040

:1672-1349(2015)02-0238-04

2014-08-21)

(本文編輯郭懷印)

上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院(上海201318),E-mail:shwang1313@163.com